上篇說到張仲景在其所著《傷寒雜病論》中匯總的八大類二十一首活血化瘀方劑，今天再來談?wù)劵钛龅牧硪贿_人王清任，以及他的八大活血逐瘀湯。
治瘀達人王清任！
談“瘀血”就繞不開清代名醫(yī)王清任，雖說王清任的著作《醫(yī)林改錯》備受爭議，甚至有“醫(yī)林改錯，越改越錯”之說，但是《醫(yī)林改錯》中提出的“瘀血論”，還是為大多數(shù)人所認可的，甚至包括了對中醫(yī)屢有詬病的西醫(yī)同行們，“瘀血”恐怕是中西醫(yī)同行們能夠接受的少數(shù)幾種共同語言了。
中醫(yī)自古就有“百病多因痰作祟”之說，但從王清任起，“萬病之源皆因瘀”一說，便逐漸為廣大中醫(yī)同行們所接受，“瘀血”與“痰飲”逐漸成為中醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)兩大重要致病因素。
王清任在《醫(yī)林改錯》一書中，除了通過解剖尸體，對他認為的前世醫(yī)書中不正確的臟腑認識，做以糾正外，另一重大貢獻就是對氣血有了一個嶄新的認識。他認為，不論外感內(nèi)傷，對于人體的損傷，皆首先傷于氣血而非臟腑，和暢的氣血為人體生命之源泉，氣血不和則就會成為致病因素，“首重氣血，貴在暢行”，因此調(diào)氣和血就成了王清任的主要治療手段，并取得的了不俗的臨床療效。
《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中言：“治病之要訣，在明白氣血”，“無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！?/span>王清任對“氣血”的認識，不是憑空而來，也是有淵源的，《內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”， “氣主煦之，血主濡之”。人體五臟六腑及四肢百骸的正常運轉(zhuǎn)，除了依賴氣的溫煦和血的濡養(yǎng)，還要有賴于“氣血暢行， 氣血相隨，各守其位”。氣血任何一方出現(xiàn)病變，或者氣血的協(xié)調(diào)異常，均會導(dǎo)致臟腑及四肢百骸功能失常，從而導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。
《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》亦言：“氣有虛實，實者邪氣實，虛者正氣虛……血有虧瘀,血虧必有虧血之因……若血瘀,有血瘀之癥可查,后有五十種血瘀癥相互參考?！?/span>簡言之，就是說：氣有虛實，實為邪實，虛為正虛；血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯。王氏主張“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”， 由此而倡導(dǎo)“補氣活血”和“逐瘀活血”兩大法則，就是著名的“瘀血論”。
在王清任的眼中，“瘀血”無處不在，又十分復(fù)雜難辨。除了“痛、腫、積塊、出血、皮膚唇舌瘀斑紫暗及脈澀或結(jié)代”等典型癥狀外，王氏認為，凡“痛不移處”或“諸痹證疼痛'者；“吞咽困難，有礙飲食者”；“飲水即嗆者”；“呃逆無論輕重者”；“肚腹積塊”者；“臥則腹墜”者；乃至“交節(jié)病作”、 “身外涼，心里熱”之“燈籠病'、“青筋暴露、肚大堅硬” 伴有“午后潮熱至晚尤甚” 之“小兒疳證”、 “經(jīng)血三四月不見”的“婦女干勞”、“痘瘡作癢'等，甚至認為“凡病夜間發(fā)作者”多為瘀血之候。
“使氣血通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！?/span>王清任對“瘀血”是執(zhí)拗的，當(dāng)然，王氏辨瘀并非獨執(zhí)于瘀，其具體辨證方法都是有一定規(guī)律可循的，王氏逐瘀，不同于張仲景《傷寒雜病論》中按病性及六經(jīng)辯證而施方，更多的是結(jié)合具體病位，據(jù)其病位以相應(yīng)的逐瘀湯治之。
萬病之源皆因瘀！
王清任創(chuàng)立的逐瘀湯中，除了我們最為熟悉的五大逐瘀湯（通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯）之外，會厭逐瘀湯、通經(jīng)逐瘀湯在臨床運用中，也是具有比較好的療效。
同時，王清任認為，瘀血的產(chǎn)生，很多是由于正氣虛，無力推動血液運行造成的，也就血瘀證中的虛中夾實證。由此，王氏單設(shè)一方------補陽還五湯，加上上述的七大逐瘀湯，共是八大逐瘀湯，筆者按照人體解剖位置，從上至下，從內(nèi)到外，按頭、咽、胸、腹、少腹、四肢、皮膚的順序逐一分解。
逐瘀開竅之法——通竅活血湯！
1. 通竅活血湯------主治頭面部的瘀血性疾病。
方藥組成包括:桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、老蔥、生姜、大棗、麝香、黃酒。
王清任通過直觀觀察到顱腔及腦的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，提出了“靈機記性不在心在腦”，其所立通竅活血湯主治以“頭發(fā)脫落、耳聾、白癜風(fēng)”等頭面部疾病為主。王氏認為，以上諸證“皆血瘀所致”，故統(tǒng)用通竅活血湯治之。
通竅活血湯因有麝香、黃酒的善行通達，善走頭面四肢皮膚，為逐瘀開竅之法；赤芍、川芎行血祛瘀；桃仁、紅花破瘀行血；老蔥、鮮姜通陽宣發(fā)；麝香通竅醒神，散瘀止痛；黃酒溫通脈絡(luò)；大棗養(yǎng)血和營?！巴ǜ[全憑好麝香”，麝香在方中十分重要， 諸藥得此香，始能奏“表里通經(jīng)第一方”之功。在臨床中，眼底小血管堵塞造成的視力障礙，腦出血患者止血后的血塊吸收，以及頭面部的瘀血性疾病，都可以收到較好的治療效果。
逐瘀利咽開音之法——會厭逐瘀湯！
2. 會厭逐瘀湯------主治咽喉部位的瘀血性疾病。
方藥組成：桃仁、紅花、甘草、桔梗、生地、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、 赤芍。
本方由四逆散合桔梗湯、桃紅四物湯加減而成。方中枳殼易枳實，去川芎加玄參而成。四逆散能調(diào)氣血，利升降；桃紅四物湯為養(yǎng)血活血方；桔梗湯乃利咽名方，桔梗亦能升降肺氣，并佐柴胡、枳殼升降氣機，引活血祛瘀藥上達病所。去川芎者，因其辛溫性燥，恐傷陰津；增入玄參，意在助生地以滋養(yǎng)柔潤。該方對于咽喉部的各種疾病，尤其是針對慢喉喑，喉痹等屬氣滯血瘀者，效果尤佳。
逐瘀開胸之法——血府逐瘀湯！
3. 血府逐瘀湯------主治心胸部位的瘀血性疾病。
方藥組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、枳殼、甘草、生地、柴胡、牛膝、桔梗。
血府逐瘀湯可以說是王清任八大逐瘀湯中知名度最高的一張方子，被后世醫(yī)家列入“中醫(yī)十大名方”之一，堪稱古今活血化瘀第一方。王清任以膈膜為界，將人體分為上下兩部分，“膈膜以上滿腔皆血，故名曰血府”，也就是現(xiàn)代解剖學(xué)中的胸腔，血府逐瘀湯就是為血府瘀血阻滯而設(shè)立的。
心肺位于“血府”，因瘀血阻礙，心肺氣機不利，血行不暢，氣血循環(huán)、交換功能障礙，故可見“胸痛、胸悶、夜臥不安、心慌”等癥狀，而這些癥狀與現(xiàn)代冠心病、心律失常、慢阻肺等呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的癥狀很相似。從該方組方看，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈，為治胸中血瘀證之良方。
逐瘀化癥之法——膈下逐瘀湯！
4. 膈下逐瘀湯------主治膈下肝、膽、脾、胃、腸等部位的瘀血性疾病。
方藥組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、枳殼、甘草、五靈脂、延胡索、香附、牡丹皮、烏藥。
王清任立膈下逐瘀湯治上腹血瘀之癥，主要范圍可涵蓋從肋弓到臍的大腹，從現(xiàn)代解剖學(xué)看，這些部位是包括肝膽脾胃等在內(nèi)的腹腔臟器所在。方中桃仁、紅花、五靈脂、赤芍、牡丹皮、延胡索、川芎、當(dāng)歸活血通經(jīng)，行瘀止痛；香附、烏藥、枳殼調(diào)氣疏肝。與血府逐瘀湯相比，本方活血祛瘀之品較多，因而逐瘀之力較強，止痛之功更好。本方中之甘草所以用量較重，一則是取其調(diào)和諸藥，使攻中有制；二則是協(xié)助主藥以緩急止痛，更好發(fā)揮其活血止痛之能。
逐瘀暖下之法——少腹逐瘀湯！
5. 少腹逐瘀湯------主治少腹及下腹部的瘀血性疾病。
方藥組成：當(dāng)歸、川芎、赤芍、五靈脂、延胡索、小茴香、肉桂、干姜、蒲黃、沒藥。
少腹逐瘀湯是王清任為少腹瘀血所立，主治經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生殖系統(tǒng)疾病，無論是女人的痛經(jīng)、腹痛，還是男人的淋證疼痛，它都發(fā)揮著巨大的作用，又號稱“調(diào)經(jīng)種子第一方”。
本方以四物湯去地黃而參溫經(jīng)湯合失笑散而成。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍行血調(diào)血；蒲黃、五靈脂、元胡、沒藥化瘀理氣；肉桂、干姜、小茴香溫經(jīng)散寒。綜觀諸藥有祛瘀溫經(jīng)，理氣止痛之功。,本方調(diào)經(jīng),一般在月經(jīng)當(dāng)天服,連服3到5付,能令少腹子宮內(nèi)瘀血因勢下導(dǎo),便于推陳出新，對于痛經(jīng)和不孕不育患者，療效很好。臨床使用多加少量的附子，細辛，烏藥，再配合片姜黃、鹿角霜，效果更佳。對于子宮肌瘤、卵巢囊腫，各種婦科的慢性炎癥，都可以斟酌使用。
逐瘀開痹之法——身痛逐瘀湯！
6. 身痛逐瘀湯------主治風(fēng)濕痹阻兼有瘀血凝滯經(jīng)絡(luò)的周身疼痛類疾病。
方藥組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、沒藥、甘草、五靈脂、香附、川牛膝、羌活、秦艽、地龍。
王清任在《醫(yī)林改錯》中言：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，總名曰痹癥……古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯”，換言之，身痛逐瘀湯所治之癥，既包括周身性疼痛，又可治療某些特定病位的病痛，從其組方看，除桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，沒藥、靈脂、香附行血氣、止疼痛，牛膝補益肝腎，甘草調(diào)和諸藥外，更兼有秦艽、羌活、地龍祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，因而全方具有通經(jīng)活血、祛風(fēng)除濕功效。
逐瘀散毒之法——通經(jīng)逐瘀湯！
7. 通經(jīng)逐瘀湯------主治毒瘀凝滯于皮膚血管所致的痘瘡。
方藥組成：桃仁、紅花、赤芍、山甲、皂刺、連翹、地龍、柴胡、麝香。
通經(jīng)逐瘀湯是用于治療證見：“痘形攢簇，蒙頭覆釜，周身細碎成片，或夾疹夾斑，浮衣水泡，其色或紫、或暗、或黑，其癥或干嘔、煩躁、晝夜不眠”等諸般“逆形逆癥”。方中桃仁、紅花、赤芍活血逐瘀，連翹、柴胡疏肝，清熱解毒，地龍、山甲、皂刺疏通經(jīng)絡(luò)，麝香理氣活血。在后來的臨床實踐中，這個方子也可以用于各種皮膚瘙癢證，還能治療頭痛和腹痛等疼痛病癥。只要有“瘀毒相搏，結(jié)于皮膚、血管、官竅”的這個特點，都可以在通經(jīng)逐瘀湯的基礎(chǔ)上進行加減變化。
益氣逐瘀之法——補陽還五湯！
8. 補陽還五湯------主治中風(fēng)之氣虛血瘀證。
方藥組成：黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。
王清任認為，瘀血的產(chǎn)生，很多是由于正氣虛，無力推動血液運行造成的，也就血瘀證中的虛中夾實證，中風(fēng)之后，正氣虧虛，不能行血，以致脈絡(luò)瘀阻，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，故見半身不遂、口眼?斜。本方證以氣虛為本，血瘀為標，即王氏所謂“因虛致瘀”。治當(dāng)以補氣為主，活血通絡(luò)為輔。本方重用生黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，為君藥。當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，共為佐藥。
上述八大逐瘀湯，皆以活血逐瘀為要，但各有其特點：
通竅活血湯善走頭面，為逐瘀開竅之法；
會厭逐瘀湯走咽喉，為逐瘀利咽開音之法；
血府逐瘀湯開胸散結(jié)，為逐瘀開胸之法；
膈下逐瘀湯側(cè)重上腹，化瘀理氣，為逐瘀化癥之法；
少腹逐瘀湯側(cè)重下腹，溫經(jīng)化瘀，而為逐瘀暖下之法；
身痛逐瘀湯側(cè)重肌肉關(guān)節(jié)，逐瘀散風(fēng)，為逐瘀開痹之法；
通經(jīng)逐瘀湯側(cè)重血管皮膚，逐瘀解毒，為逐瘀散毒之法；
補陽還五湯專攻中風(fēng)后遺諸癥，益氣通絡(luò)，為益氣逐瘀之法。
八大逐瘀湯，雖本于桃紅四物，但各有法度而不雷同，用于臨床，如方證對應(yīng)，每每效如桴鼓，王氏之功，實不可淹。
活血逐瘀之法，始于仲景，興于清任，除《傷寒雜病論》、《醫(yī)林改錯》收錄之方外，仍不乏良方，筆者不才，試擇錄臨床應(yīng)手之方及臨床偶得，下篇繼述。
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