毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱Graves病）是以甲狀腺毒血癥和突眼、甲狀腺腫大為臨床表現(xiàn)的一種疾病，是內(nèi)分泌疾病中常見(jiàn)的一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病是由于人體血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多造成的一種綜合征，典型的病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫大、突眼、及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)病變。該病屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，亦稱“癭瘤中消癥”。西醫(yī)主要以抗甲狀腺藥物、放射性碘或外科手術(shù)等療法，其不足是復(fù)發(fā)率較高或致甲狀腺機(jī)能減退的副作用。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的研究不斷深入，并取得了較好療效，令患者對(duì)中醫(yī)藥的標(biāo)本同治顯得更有信心。甲亢的病機(jī)復(fù)雜，治法繁多，但辨證施治大體上以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛、瘀血痰濕互結(jié)為基本點(diǎn)進(jìn)行分型論治。胡思榮主任醫(yī)師，是湖北省知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)學(xué)院教授，從事中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病30余載，尤其在純中藥化痰行氣法治療Graves病方面經(jīng)驗(yàn)頗豐，其方法獨(dú)到，經(jīng)歷年使用，療效卓著。筆者有幸跟師三年有余，每仿效之，屢獲奇效，現(xiàn)略談體會(huì)如下。 襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科胡思榮
1、病因病機(jī)
1.1、甲亢屬“癭病”范疇，其病因病機(jī)極其復(fù)雜
本病早被秦漢醫(yī)家隸入“癭病”范疇，也有人根據(jù)癥狀、病因等的不同，將其納入“心悸”、“中消”、“痿證”等病的范疇。關(guān)于甲亢的病因病機(jī)，雖然各地的醫(yī)家有不同的偏重，有從虛實(shí)而論、情志而論、熱毒而論等不同的學(xué)術(shù)觀念，但基本認(rèn)可其病因主要與情志不遂、飲食水土、正氣虧虛和肝火亢盛有關(guān)；病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等；辨證分型各不相同，但多以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛為基本點(diǎn)進(jìn)行分型論治[1]；病機(jī)則是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為正氣虧虛，標(biāo)實(shí)包括無(wú)形之火邪和有形之痰瘀；病位在頸(甲狀腺)。
如朱良春[2]把正氣虧虛作為甲亢的主要病因，其發(fā)病是由正氣不足，中氣下陷，腎水不足，虛火上乘導(dǎo)致。水不足則火旺，火旺則傷氣，即“壯火食氣”；火旺亦傷陰，陰虧之人遇氣郁痰滯，則更易化火，火盛又極易傷陰耗液。甲亢患者的火旺多損及心、肝、胃三臟：心火旺則心悸；肝火旺則急躁、手顫；胃火旺則消谷易饑。
1.2、辨證求因，另辟蹊徑
胡老師一直認(rèn)為，情志內(nèi)傷，可謂是本病的主要病因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲亢患者普遍存在著情緒障礙、應(yīng)對(duì)方式不良和社會(huì)支持少等特點(diǎn)，這些不僅降低了病人的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，嚴(yán)重影響治療的效果和預(yù)后[3]。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》言：“癭者由憂患、氣結(jié)所生”，并歸結(jié)其乃“由憂恚氣結(jié)所生”，命之為“氣癭”；由北宋政府編纂的《圣濟(jì)總錄·癭瘤》又謂其為“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，在《三國(guó)志.魏略》中記載：“爭(zhēng)公事，不得理，乃發(fā)憤生癭”，至此，已說(shuō)明甲亢多因情志不遂，氣結(jié)痰瘀所致。朱重光[4]在其所觀察的甲亢患者中，因情志不遂而引起者占58．33％；因起居不當(dāng)、工作勞累及不明原因而引起者占41．67％。由此分析，七情內(nèi)傷、焦慮思憂等，可使肝失疏泄，肝屬木，木郁不達(dá)，肝氣久郁化火，而肝火旺盛，火盛傷陰津，津液運(yùn)行則受阻，滯留于體內(nèi)，易凝聚成痰；且氣機(jī)升降失常，繼而氣滯、痰郁，結(jié)于頸前，形成癭腫；另外，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，人們的工作生活壓力過(guò)大，常常由于思慮過(guò)度，操勞太過(guò)，情志抑郁太久，思則氣結(jié)，思憂傷脾，以致氣郁脾陷，加之動(dòng)少靜多，中焦陽(yáng)氣虛衰，所謂“脾為生痰之源”，若脾失健運(yùn)，精微沒(méi)有化為機(jī)體正常需要的氣血津液，反聚為痰，且脾主運(yùn)化，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，也會(huì)聚而成痰，進(jìn)一步促使痰濕交阻，久蘊(yùn)則更容易化火，痰火上蒙清竅，擾動(dòng)心神，則易怒，內(nèi)熱煩悶，則見(jiàn)胸悶，驚悸等。
由此可見(jiàn)，痰結(jié)氣郁，當(dāng)是該病重要的病機(jī)環(huán)節(jié)。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說(shuō)。而且“痰之為患，隨氣升降，無(wú)處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機(jī)體各個(gè)組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”。中醫(yī)“百病兼痰”之說(shuō)，看來(lái)并不為過(guò)。我們認(rèn)為，癭病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發(fā)，可由內(nèi)火加重，可由氣滯反復(fù)，痰既為病機(jī)產(chǎn)物，又為病理因素。明·陳實(shí)功在《外科正宗》中更明確地指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說(shuō)明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎(chǔ)。故胡老師以痰之生成、致病為線索，治法以行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開(kāi)，痰不化則結(jié)難散”，而且痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié)。因此，情志內(nèi)傷，痰結(jié)氣郁，貫穿整個(gè)病情的演變。
2、臨床治療
筆者曾使用純中藥治療一名賀姓少婦，該患者一年前發(fā)現(xiàn)頸兩側(cè)甲狀腺腫大，平日情緒急躁，時(shí)有心慌氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，被診斷為甲亢，并間斷服用他巴唑治療（具體藥量不詳），后未定期復(fù)查甲狀腺功能，癥狀時(shí)有反復(fù)，未引起重視，但近期由于家事困擾，工作緊張而諸癥加重，故于2009年5月來(lái)我院就診，患者自述近一個(gè)月來(lái)，心悸，乏力，失眠焦慮，怕熱多汗，體重下降，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑、略數(shù)；彩超提示：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑2.1cm，右側(cè)葉前后徑2.0cm，峽部0.6cm，甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，呈“火海征”，提示甲狀腺?gòu)浡栽龃?；甲狀腺功能：FT3：10.5pmol/L，F(xiàn)T4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（陽(yáng)性），TM：7.5（陽(yáng)性）；心率105次/分，血壓120/80mmHg，基礎(chǔ)代謝率：+35%，甲狀腺Ⅱ度腫大，表面光滑，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，可聞及血管雜音；辨證屬痰瘀氣滯，治法以化痰行氣為主，輔以養(yǎng)血安神，方用“溫膽湯”加減，藥用：陳皮15g，半夏12g，茯苓12g，炙甘草6g，枳實(shí)10g，竹茹30g，厚樸15g，浙貝10g，鱉甲15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志12g，生牡蠣30g，合歡皮15g，桃仁15g，紅花15g，焦山楂15g；日一劑，水煎服。服藥半個(gè)月，諸癥消失，精神、體力如常，情緒平復(fù)；服藥兩個(gè)月后，甲狀腺功能：FT3：3.7pmol/L，F(xiàn)T4：11.5pmol/L，TSH：0.05uIU/ml，TG：7.4（陽(yáng)性），TM：5.0（陽(yáng)性）；遂予以出院，并囑其繼續(xù)堅(jiān)持守方治療兩個(gè)月，之后更以每?jī)商旆靡粍?，鞏固治療，患者?010年1月來(lái)院復(fù)診，復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑1.8cm，右側(cè)葉前后徑1.7cm，峽部0.4cm，甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常；心率75次/分，血壓120/80mmHg，未見(jiàn)高甲狀腺激素癥候群，無(wú)消化道及神經(jīng)系統(tǒng)病變；自出院始，隨訪一年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。期間未使用任何西藥抗甲狀腺藥物。
胡老師使用“化痰行氣法”治療毒性彌漫性甲狀腺腫，可謂另辟蹊徑，經(jīng)多年臨床實(shí)踐，屢見(jiàn)奇效；用上述病案為例，方以“溫膽湯”化裁，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消；厚樸辛散，長(zhǎng)于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯(lián)用，善治痰濕內(nèi)阻之癥；茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神；枳實(shí)性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，意在加強(qiáng)陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結(jié)，又降逆行氣止嘔；方中重用生牡蠣，此藥重鎮(zhèn)安神，主水不涵木，陰虛陽(yáng)亢之癥，兼軟堅(jiān)散結(jié)，《本經(jīng)》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕”，輔以浙貝，性味苦寒，清熱化痰，開(kāi)郁散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲，為治陰虛內(nèi)熱陽(yáng)亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)于痰火郁結(jié)、氣結(jié)血瘀之癭瘤，可謂標(biāo)本同治；
由于甲亢病情多由情志引發(fā)、加重或反復(fù)，所以在祛痰散結(jié)之時(shí)，應(yīng)不忘養(yǎng)心安神；故加用酸棗仁，可入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽(yáng)氣”，而遠(yuǎn)志味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，合歡則為疏肝解郁，悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，配合化痰藥物（尤其如厚樸、竹茹等可兼安心神之品），對(duì)于治療陰虛痰熱之上擾心神，非此三藥莫屬；
此病在中期，陰虛內(nèi)熱日久，氣滯津枯而多見(jiàn)血瘀，故輔以桃仁，其性善破血，散而不收，瀉而無(wú)補(bǔ)，又稱破血藥，可入心肝血分，功效活血祛瘀，用于多種瘀血證；紅花則專(zhuān)入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新；最后加入焦山楂，即助陳皮、茯苓健脾行氣，又助桃仁、紅花通活血祛瘀；炙甘草則可協(xié)調(diào)諸藥，兼顧健脾和中。
《醫(yī)方考》云：“痰之原生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，多由津液布散失職導(dǎo)致，濕停即可生痰，而行氣則痰無(wú)能留滯，濕去則痰無(wú)由生；甲亢初起，多以氣滯、痰凝為主；中期虛實(shí)夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存；后期則因氣郁痰火日久不散，變?yōu)殛庩?yáng)兩虛之侯[5]。通覽全方，祛痰而不傷正，既有祛痰行氣之功，又增補(bǔ)養(yǎng)心神之力，可謂治標(biāo)不忘本。
3、小結(jié)
隨證加減，是中醫(yī)辨證論治的必要手段。若患者以失眠、急躁為主，可加用柏子仁、礞石等安神之品；若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣；總之，甲亢病機(jī)復(fù)雜，癥狀多不典型，近代很多醫(yī)家治療甲亢，均取得了很大的成就與進(jìn)步，但多以中藥和小劑量西藥結(jié)合治療為主，胡老師在化痰行氣治療甲亢的三十余年中，不斷探索，善于辨病和辨證相結(jié)合，很少使用西藥，大多病案都能達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果，可做到標(biāo)本兼治，但也有少數(shù)情緒難以控制，或病情較重，或不能堅(jiān)持口服中藥治療的患者，療效欠佳。在多年臨床治療中證明，化痰行氣法，不但對(duì)治療甲亢有顯著的確切療效，胡老師還用此法治療多種疑難雜病，尤其是治療更年期綜合征、癲癇等，均取得較大突破，能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易復(fù)發(fā)，因而化痰行氣法在治療疑難雜癥方面，具有廣闊的發(fā)展前景。
胡老師同時(shí)提醒處于甲亢早中期的朋友，不要緊張，要注意自我調(diào)節(jié)，盡可能保持良好的精神狀態(tài)，做到樂(lè)觀豁達(dá)、積極向上、精神放松；而且應(yīng)當(dāng)多參加社會(huì)交際活動(dòng)，以開(kāi)拓生活領(lǐng)域，充實(shí)生活內(nèi)容；因?yàn)楦玫鼐S護(hù)心理健康，避免負(fù)面情緒的干擾，對(duì)于治療甲亢、提高藥效以及預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)，尤為重要。
4、參考文獻(xiàn)
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[2]邱志濟(jì)，邱江東,邱江峰.朱良春治療甲亢囊腫結(jié)節(jié)突眼的特色發(fā)揮[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004，31（10）：809-810
[3]景曉琦，王凌偉.中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究概況[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，7（10）：59-60
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[5]安平，梁雪.毒性彌漫性甲狀腺腫研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)藥信息，2004，21（4）：17-19
作者：胡然 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)醫(yī)院
來(lái)源：湖北中醫(yī)雜志 2011/04/P29
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