本文質(zhì)疑點(diǎn)：《金匱要略》是一本經(jīng)方版本的“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”，按照辨病論治的原則，對(duì)一種特殊性病癥進(jìn)行探討，但又不脫離《傷寒論》的六經(jīng)和方證原則，就比如對(duì)于風(fēng)濕痹痛的治療，《金匱要略》從病因、病機(jī)到治法和方藥一應(yīng)俱全，言語簡練而又實(shí)用。
一、風(fēng)濕痹痛的表現(xiàn)
經(jīng)文言：濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也。
這種病的特征就是發(fā)作時(shí)全身都出現(xiàn)疼痛，并且常伴有發(fā)熱，體溫升高，或者關(guān)節(jié)局部熱感，什么病會(huì)這樣？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕等一些以痛癥為代表的疾病，在急性發(fā)作期，常表現(xiàn)出這種癥狀。
風(fēng)濕痹痛還有個(gè)特點(diǎn)，就是“值天陰雨不止、日哺所劇者”，在陰雨天氣、傍晚日落時(shí)分以及氣候潮濕的時(shí)節(jié)，疼痛便會(huì)加重發(fā)作。
二、風(fēng)濕痹痛的病因
風(fēng)濕痹痛是怎么來的，《金匱要略》講得很簡練：汗出當(dāng)風(fēng)，久傷取冷所致也。夏天的時(shí)候人們出汗最多，喜歡吹電風(fēng)扇，現(xiàn)在科技進(jìn)步了，家家戶戶都有空調(diào)了，尤其是公共場(chǎng)所，冒著一身汗擠入地鐵，就感覺冷氣一陣襲來，很多風(fēng)濕痹痛的病根就是這么來的。
三、風(fēng)濕痹痛的方證
雖然《金匱要略》里邊也講了病因病機(jī)這些理法的概念，但它并不會(huì)過多地提升這些東西在治療學(xué)上的地位，只是當(dāng)個(gè)參考和討論，在實(shí)際情況下，還是按照《傷寒論》講的方證辨證進(jìn)行治療，即有是證，用是方。
1.急性期的證治
風(fēng)濕痹痛可分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。在急性發(fā)作期的時(shí)候關(guān)節(jié)、肌肉疼痛明顯，脈也是浮，此時(shí)常需要采用發(fā)汗法，所以《金匱要略》濕病篇首先列舉了兩個(gè)麻黃類方，分別為麻黃加術(shù)湯和麻杏薏甘湯，二者都可出現(xiàn)發(fā)熱、無汗，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，但前者適于偏寒的證，即有惡寒惡風(fēng)，后者以熱為主，比如關(guān)節(jié)又紅腫，不惡風(fēng)，所以不用辛溫的桂枝，而用了寒性的薏苡仁。薏苡仁和白術(shù)都是祛濕止痛的，但寒熱不同，可見仲景中藥考究。
值得注意的是，仲景在條文里列舉方劑的時(shí)候，都是用“可與”二字，并不像傷寒論那樣用“主之”，這是金匱要略的特點(diǎn)，所謂“要略”就是舉一反三，比如雖然仲景只寫了麻黃加術(shù)湯和麻杏薏甘湯，但如果是自汗的以桂枝湯為基礎(chǔ)的，那自然可以用桂枝加術(shù)湯或者桂枝加薏苡仁湯。
除了麻黃劑和桂枝劑之外，還有一種特殊的方證，其表現(xiàn)和桂枝湯證非常相似，均出現(xiàn)脈浮、汗出、惡風(fēng)、痹痛，但其尚有身體困重之感，也就是局部水濕明顯，也就是防己黃芪湯證，這種人群以老年女性多見，其身材肥胖，肌肉松軟，養(yǎng)尊處優(yōu)，不愛動(dòng)彈，全身水胖，很容易得這種風(fēng)濕關(guān)節(jié)類痹痛證。
在急性發(fā)作時(shí)，如果有脈浮、惡風(fēng)等表證的，仲景提示“慎不可以火攻之”，什么是火攻？現(xiàn)代病房的烤電、神燈照射、艾灸都是火攻，若表證未解，不能用這些方法去治療。但如果沒有惡風(fēng)惡寒等表證，僅伴關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛的，不屬于此范疇。
二、慢性期的證治
隨著病程的遷延，風(fēng)濕痹痛反復(fù)不愈，時(shí)發(fā)時(shí)止，便會(huì)拖入慢性期，在體能、脈象上都會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，這時(shí)候就要考慮用附子了，比如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯和甘草附子湯三首方劑，均針對(duì)這種情況。桂枝和附子此時(shí)主要是用來止痛的，用量頗大，比如附子，用到了3枚，所以患者很容易會(huì)出現(xiàn)一些特殊反應(yīng)，仲景也交代了，在白術(shù)附子湯后注：一服覺身痹，三服其人如冒狀，勿怪，此乃術(shù)、附并走皮中逐水氣，未得除故。
此三方鑒別較困難，胡希恕一般直接使用桂枝湯加術(shù)、附，效亦佳。
雖然分成了急性慢性期，但在實(shí)際治療上，并不以病期為界限，還是以脈證、方證為主導(dǎo)。
三、對(duì)方證的補(bǔ)充
《金匱要略》對(duì)于濕病的方證大都是辛溫的，只有麻杏薏甘湯偏涼，但臨床上亦有以發(fā)熱、口渴、舌紅、關(guān)節(jié)紅腫、小便黃等熱證突出的病癥，故筆者從別處摘幾首方證進(jìn)行補(bǔ)充，大致有桂枝芍藥知母湯、木防己湯、黃芩湯和白虎湯。其中木防己湯治療熱性痹痛來自于吳鞠通的經(jīng)驗(yàn)，他治療濕熱型風(fēng)濕痹痛，用加減木防己湯，方藥為：防己10、桂枝10、石膏30-50、杏仁10、滑石20、通草10、薏苡仁20。
四、臨床注意點(diǎn)
治療風(fēng)濕痹痛時(shí)，胡希恕認(rèn)為最好用蒼術(shù)，而不是白術(shù)，其認(rèn)為蒼術(shù)走表，帶發(fā)散之力量。
用發(fā)汗法治療風(fēng)濕痹痛時(shí)，切記不可大發(fā)汗，經(jīng)文言：汗大出，但風(fēng)氣去，濕氣在。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。
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