李家生，男，醫(yī)圣故里鄧州人，原張仲景國醫(yī)大學(xué)，傷寒教研室主任，一方面任教，并在南陽醫(yī)專附屬中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，副主任醫(yī)師 教授，擅長感冒、無名發(fā)熱、哮喘、肺結(jié)核、慢性鼻炎、小兒疳積、月經(jīng)病、產(chǎn)后病、中風(fēng)后遺癥。疑難雜癥治療
原文發(fā)表于《國醫(yī)論壇》期刊
李家生、馬潔
四逆散見《傷寒論》318條文，由柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草四味藥物組成。該方原治少陰病，陽氣初復(fù)之際，以氣滯陽郁而致四逆的病證。筆者臨床以其方證病機(jī)。常加減用于多種疑難雜病獲益匪淺，茲介紹數(shù)案，僅供同道參考。
一臂痛
張某，女，48歲，南陽市人，1994年5月中旬就診。
患者主訴：雙臂困脹疼痛半年有余。初到某醫(yī)院作血沉，抗O等檢查均正常。按肩周炎試用消炎痛及風(fēng)濕膏外貼。20余天不見好轉(zhuǎn)，也曾服用活血祛風(fēng)，除濕通絡(luò)止痛等中藥，仍未見好轉(zhuǎn)。診見脈弦而長，舌質(zhì)淡尖紅，苔微黃。飲食二便均正常，月經(jīng)期正常，色暗紅，有血塊，月經(jīng)前乳房脹痛較前為重，常常氣短不舒。患病前曾為家務(wù)事務(wù)生暗氣半年余。辯證：脈證合參，診斷為氣滯臂痛。
方用：醋柴胡12酒白芍30枳實(shí)15川芎10桂枝15炙甘草10
兩劑輕，6劑愈而停藥。
4個(gè)月后又生氣而臂痛作。再診仍遵上方6劑而臂痛止，患者欣喜并要求自留底方保存以備后用。
二陽痿
劉某，男，39歲，武漢市人，1993年8月10日就診。
患者自訴近三年來，性功能低下，陽事不舉，有時(shí)舉而不堅(jiān)，無遺精。曾多次就診中西醫(yī)，經(jīng)查身體尚健，臟腑及生殖器等無器質(zhì)性病變。遍服補(bǔ)腎壯陽、滋陰清熱等中藥均初服有效，繼服無效?；颊呒彝ズ湍琅c愛人感情甚好。細(xì)詢其因，惟以兄弟三人，只因自己一女兒之重男輕女思想，而苦其心志，別無他因。
診見：脈弦細(xì)而長，舌淡紅，苔薄白，飲食，二便，睡眠均正常。
辯證：診為肝郁氣滯，腎不作強(qiáng)之陽痿。
方用：醋柴胡10白芍20枳實(shí)15山茱萸30杞果30炙甘草10
并囑其節(jié)制房事，以利療效。后書信告知，服6劑后已感效果。服至12劑，房事基本正常，并囑繼服10劑，追訪二年效果鞏固。
三發(fā)熱
某女，12歲，南陽市人。1989年10月20日診?；颊咚哪陙黹L期低熱，每天上午8時(shí)開始發(fā)熱，每一小時(shí)體溫上升一度，至中午12時(shí)發(fā)熱停止。后體溫開始下降，至夜24時(shí)，體溫降至正常。如此反復(fù)有規(guī)律發(fā)熱四年。經(jīng)多家醫(yī)院，各系統(tǒng)檢查均正常。遍服辛溫，辛涼退熱。益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)氣養(yǎng)血，清退虛熱，甘溫除熱，調(diào)和營衛(wèi)等中藥，均無效。
診見發(fā)育良好，飲食二便正常，能堅(jiān)持上學(xué)，細(xì)詢患兒自小出生新疆，4年前隨父遷居南陽，手足常有涼感，無其它不適癥狀，脈弦細(xì)長，舌紅苔薄黃。
辯證：異地遷居，陰陽失調(diào)，陽氣郁遏，治以通達(dá)氣血，疏通郁陽。
方用：柴胡15白芍12枳實(shí)12薄荷6蟬衣6炙甘草6
服藥2付，已不再定時(shí)發(fā)熱，后易薄荷、蟬衣繼服4付，療效鞏固，隨訪2年未再復(fù)發(fā)。
體會：
經(jīng)方四逆散實(shí)有舒肝和胃，調(diào)理氣機(jī)升降，調(diào)和氣血陰陽之功。歷代醫(yī)家運(yùn)用本方治療病證范圍非常廣泛。如：慢性肝炎、胰腺炎、膽囊炎、胃炎、腸炎、婦女月經(jīng)不調(diào)等30余種病證，本文三案之診，也足以說明該方的臨床效果和價(jià)值，案一之臂痛，以其脈證分析，為氣滯血行不暢之證，故用四逆散以疏肝解郁，氣行則血行。又加川芎以活血行氣止痛，再加桂枝以通經(jīng)絡(luò)，氣行血活則臂痛止。案二陽痿8年，遍服補(bǔ)腎藥不效。惟輕女陋習(xí)之心意不爽而氣郁，脈弦細(xì)長為氣有余之象可辯，診為肝郁氣滯，腎不作強(qiáng)之證，方用四逆散肝郁疏散，加山萸，杞果以補(bǔ)腎助肝而興陽。案三4年低熱，且有規(guī)律，而各項(xiàng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)檢查均無陽性體征，身體發(fā)育又無其它可辯，又遍服中藥退熱諸方無效。僅以異地遷居，手足涼感，舌脈合參而診為陰陽失調(diào)，陽郁發(fā)熱。方用四逆散調(diào)暢氣血以暢透陽郁，舒肝和胃以調(diào)和五臟，加薄荷、蟬衣以調(diào)肝鎮(zhèn)靜，諸藥合奏以調(diào)和陰陽。藥用簡便而效驗(yàn)功宏。
由此可見仲景之方，真乃千古用方之鼻祖，常用常新，百用不殆。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，經(jīng)方仍顯示著強(qiáng)大的生命力量。這無疑對我們孜孜以求繼承發(fā)揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，上下求索探討仲景學(xué)說瑰寶，仍將是必由之徑。
附作者案例
眩暈
張某，女，四十五歲，南陽市人。2022年6月9日就診，患者間斷性眩暈四年，四年前無誘因出現(xiàn)眩暈，惡心、嘔吐，晨起起床或者躺下時(shí)明顯，伴隨頸強(qiáng)，頸痛，夜間雙上肢麻木，間斷性兩側(cè)頭痛、燒心、反酸、冬季手足冷，夏季手熱，多汗，腰痛，雙下肢無力、右腿無力伴隨下肢放射痛，雙下肢間斷麻木，間斷抽筋，冬季大腿兩側(cè)會出現(xiàn)凍瘡，大小便及睡眠正常，情緒不穩(wěn)容易生氣，月經(jīng)經(jīng)期提前三到五天，行經(jīng)三天，偶爾伴隨腰痛加重，色暗兼有血塊。經(jīng)多家診所及我市多家醫(yī)院，采用活血化瘀，補(bǔ)氣健脾，溫經(jīng)散寒以及溫化痰飲治療效果不佳，做過針刀，針灸，熱敷等治療。最近癥狀加重，經(jīng)患者介紹來我處就診。
經(jīng)過脈癥合參：患者最近頭暈加重，起臥時(shí)明顯，伴隨干嘔，嚴(yán)重時(shí)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不佳，雙上肢間斷麻木，手腳熱，全身容易出汗，下肢無力，右腿腳趾麻木，大小便正常，月經(jīng)同上。由于疾病折磨，不敢睡覺，最近幾年性格不穩(wěn)定，容易生氣，最近幾天特別明顯。脈雙側(cè)關(guān)脈弦細(xì)，寸尺皆沉細(xì)，舌淡苔白舌質(zhì)微胖，無齒痕。
辯證：傷于情志，汗多傷陽，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，肝陽不暢，肝木乘脾，治以疏肝健脾通絡(luò)
方藥：四逆散合苓桂術(shù)甘湯加梔子豉湯加味
柴胡15枳實(shí)15白芍30炙甘草10茯苓20桂枝15炒白術(shù)18梔子9淡豆豉9蜈蚣一條
生姜10大棗7枚撕開為引，水煎服日二次，7劑。
并做中醫(yī)脊柱正位手法調(diào)整腰及頸椎骨骼序列，調(diào)整后患者感覺癥狀馬上減輕。觀服藥后療效。以調(diào)整。第二天來電話癥狀消失。病人深感欣慰。
第318條：少陰病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
此條首先已經(jīng)匣定了癥候表現(xiàn)，少陰病，出現(xiàn)脈微細(xì)，但欲寐是提綱。四逆就是四肢冷。四逆證有寒熱之分，古代認(rèn)為胃陽不敷于四肢為寒厥，現(xiàn)代認(rèn)為是脾主四肢，脾陽不暢導(dǎo)致四肢冷這就是太陰和少陰厥冷的根本原因，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰陽氣血不想順接出現(xiàn)厥。陽邪內(nèi)擾于陰分為熱厥，臨床見于熱厥，“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！焙?，大汗出，四肢冷，下利，或嘔的，用四逆湯治療，屬少陰?？马嵅J(rèn)為：“四肢為諸陽之本，陽氣不達(dá)于四肢因而厥逆，故四逆多屬于陰。此則瀉利下重，是陽邪下陷入陰中，陽內(nèi)而陰反外，以致陰陽脈氣不相順接也?？芍允肿阖世錇闊嶝剩闹誓鏋楹收?，亦鑿矣?！毕吕骞仁抢锖谋憩F(xiàn)，用姜、附壯元陽之本，瀉利下重是熱，因此用白芍、枳實(shí)之酸苦涌泄以清之，再加柴胡之苦平以升散之，令陰火得以四達(dá)，佐以甘草之甘涼，緩其下重。合而為散，取其形，散者散也，散其實(shí)熱也。用白飲和服，中氣和而四肢之陰陽自然順接。病在肝之所以不用芩、連，因?yàn)槠錈嵩谙陆共辉谥薪?、上焦。所以臨證見乏力、四肢冷，脈弦的用此方治療?，F(xiàn)代定義是氣厥，根本病機(jī)是肝陽郁結(jié)。《傷寒論》里面絕癥也可以六經(jīng)都見，太陽篇之厥逆多見甘草干姜湯證，第29條“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。”雖然見于太陽篇是誤治傷陽導(dǎo)致脾陽虛出現(xiàn)的厥證。麻黃升麻湯證雖然見于厥陰病篇，第357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！辈C(jī)屬于太陽誤治造成上熱下寒表證不解，可以劃歸太陽也可歸屬厥陰，陽明厥證可見白虎湯證出現(xiàn)在厥陰病篇的熱厥，和大承氣湯證的熱厥證，以及少陰證的寒厥用四逆湯、當(dāng)歸四逆湯或者加生姜吳茱萸湯，太陰厥證也多用四逆湯治療，少陰和厥陰的厥逆都是虛證，少陰厥證偏于陽氣和氣分，厥陰偏于陰分和血分?！秱摗返?27條“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”從現(xiàn)代眼光看本方雖然見于少陰篇但是屬于少陽厥逆，用四逆散治療。本身由于四逆多見少陰，結(jié)合癥狀病因病機(jī)表現(xiàn)古代多見少陰疾病出現(xiàn)這個(gè)情況，所以醫(yī)圣把本方歸屬少陰篇，少陰用藥，也有陰陽之分，如陰寒用四逆者，用姜附治療脾腎同治，此證雖言四逆，但是和四逆的肢冷區(qū)別還是非常明顯，四逆證全身冷，本證只是手腳冷，現(xiàn)代叫冷不過肘、膝。四逆證脈沉微，本證脈多弦或者弦長。本證病機(jī)是陽經(jīng)之邪傳入陰經(jīng)，阻滯了氣血運(yùn)行，和熱厥相同，和虛證的病機(jī)根本不同，虛證是氣血運(yùn)行軌跡異常導(dǎo)致氣血不想順接，而本證是邪氣阻滯導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙，這是本質(zhì)區(qū)別，就如同趙紹琴大師說的話：把導(dǎo)致影響氣血陰陽運(yùn)動的那個(gè)東西給祛除，疾病就好了?！八詡€(gè)人認(rèn)為是在”郁“字上做文章，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》火郁者，發(fā)之的道理，醫(yī)圣制作此方疏通氣血，而里熱自除，這就是仲景用四逆散的道理。條文中的或然證體現(xiàn)了氣機(jī)阻滯的特點(diǎn)，所以根據(jù)具體情況治療，我們可以理解為兼證來處理。這就是后世擴(kuò)大四逆散應(yīng)用的依據(jù)。就是這樣四逆散成為了疏肝解郁的祖方。這些只是本人個(gè)人臨床感悟，難免有理解偏差。
聯(lián)系客服
