關(guān)鍵詞：水火素問三焦
劉潛，陳勝輝（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，江西 南昌 33000）
按五行學(xué)說，心屬火，腎屬水，火曰炎上和水曰潤下本來是正常生理現(xiàn)象，但人是一個整體，心腎要實(shí)現(xiàn)其生理功能必須相互溝通。 心腎關(guān)系多體現(xiàn)在陰陽互根互用上，人體的經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)無時不刻在運(yùn)動，假如火為火，水為水，水火樞機(jī)不利則導(dǎo)致上熱下寒。 解刨位置上心腎相隔距離是臟與臟中最遠(yuǎn)的，避免了“水火不相容”的問題。實(shí)際上心腎氣化是相互促進(jìn)的，火能溫暖溫煦水，水能防火過于亢盛。
1 心腎交通的基礎(chǔ)
1.1 心腎陰陽水火
心屬陽屬火，腎屬陰屬水，各為人體陰陽的象征。故柯韻伯《傷寒來蘇集》：“寒熱者，水火之本體。水火者，陰陽之征兆?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”說明陰陽之間雖然互根互用，但也有層次關(guān)系，這種關(guān)系體現(xiàn)在心腎氣機(jī)運(yùn)行上，“肝生于左……心部于表，腎治于里。 ”心部于表主要指汗為心之液，在表之邪氣可由汗法而解，如仲景桂枝諸法；腎治于里指的是腎臟藏精為用，潛蟄元陽，司臟腑氣化，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)部津氣血精液相互轉(zhuǎn)化。此外，亦有“腎為之主外”之說，但其：一是津液代謝后，輸布于外需要經(jīng)過前后二陰，依賴腎主水、司二便的功能；二是腎為衛(wèi)氣之根，補(bǔ)腎陽能開腠理，助邪外出，如麻黃細(xì)辛附子湯。
心腎各自內(nèi)部陰陽也是相對平衡而統(tǒng)一的，心腎陰陽即心腎水火。
張宇鵬［1］認(rèn)為真陰真陽正是人體氣機(jī)升降的原動力。
《坎》卦為水，喻腎藏，象征二水夾一火，亦即兩腎之水夾命門相火之象，代表腎水藏真陽。《離》卦卦象指心火中藏有真陰，《周慎齋遺書·二十六字元機(jī)》：“且真陰藏于離宮，故曰神陰?！?/p>
鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛撌鼍喽饡r說：“按君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽……二火雖分，其實(shí)一氣，誠陰陽之主宰也?！?b>心火即君火即凡火，心火內(nèi)藏真陰；腎陽即相火即真火，腎水內(nèi)藏真陽。 真陽、真陰都來自先天之精，分別賦予心火腎水之中，使心腎有交感合和之趨勢；心腎交媾化生生命基本物質(zhì)精氣血津液，從而推動人之一身生命活動，成為陰陽的主宰。 《素問·天元紀(jì)大論》：“君火以明，相火以位?！闭f明心腎關(guān)系中，相火宜保持原有位置而不妄動。 君火宜如日當(dāng)空，照亮大地，使腎水溫暖，故《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“主明則下安。”君火相火各司其職，使君火不亢，生理之火降即“火降血下”，心血與腎精融合；相火內(nèi)藏，氣升水布，水火互藏，心腎相交。
1.2 心腎寒熱表里
陰陽是屬性，表里是層次，兩者密切聯(lián)系、相互滲透。 《素問·至真要大論》：“少陰太陽從本從標(biāo)?！薄端貑枴ち⒅即笳摗罚骸疤栔希畾庵沃?，中見少陰……少陰之上，熱氣治之，中見太陽?！鄙訇幈緹針?biāo)陰，標(biāo)本異氣，從本從標(biāo)易寒化熱化。心、腎都對寒熱變化敏感，同屬少陰經(jīng)，少陰兼具水火兩性，故易寒化熱化；三焦是全身津液輸布運(yùn)行的通道，同時也為交通心腎的要道，故少陰寒化熱化易夾飲。熱化夾飲如豬苓湯、葵子茯苓散、蒲灰散、滑石白魚散等；寒化夾飲如茯苓四逆湯、真武湯、栝樓瞿麥丸等。仲景又云：“熱在皮膚，寒在骨髓”，將四肢軀干表里劃分了出來， 骨之外的血脈皮毛肌肉組織屬于“心部于表”，骨屬于“腎治于里”。
據(jù)“諸痛瘡瘍，皆屬于心”和“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，心主血屬營，在體合脈，體表瘡瘍多由火熱毒邪生，是脈道營氣不利所致。心為五臟六腑之大主，所以心主宰“肺、脾、肝”在體所合“皮、肉、筋”。 心腎溝通，骨強(qiáng)則皮肉筋脈壯實(shí)，腠理密閉；心腎不交，“骨弱肌膚盛”則在體表釀生痰濕，腠理疏松。
1.3 心腎營衛(wèi) 袁立人［2］認(rèn)為衛(wèi)氣始于腎，養(yǎng)于脾，散于肺，三焦協(xié)同，衛(wèi)氣出焉。 腎的衛(wèi)氣的敷布離不開心主營血的功能，也離不開三焦這個通道。先天胎兒時期，衛(wèi)氣源于腎的先天之精即“衛(wèi)出于下焦”；營氣由母體中焦脾胃化生，即“營出于中焦”，但需要憑借心臟血脈鼓動而行其用。 血脈是胎兒時期輸送營養(yǎng)的器官，心陽不間斷地鼓動血脈，故胎兒心火易亢。而胎動不安不宜大清心火，故常用補(bǔ)腎法使腎水上平心火，如壽胎丸既用菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎助衛(wèi)氣，又用阿膠養(yǎng)營血，使心腎調(diào)和，營衛(wèi)相抱，不致胎動不安。心主宰著胎兒時期人的發(fā)育，使?fàn)I血生化器官并濡養(yǎng)全身，衛(wèi)氣溫養(yǎng)全身。
張棟［3］認(rèn)為心是各臟器中最早形成并發(fā)揮功能的器官，人胚的第一次心搏大概在發(fā)育的第3～4 周發(fā)生，在顫動4 或5 天之后推動血流。 《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“真氣者，所受于天，與谷氣并行而充身?！痹诤筇欤瑺I氣和衛(wèi)氣都由水谷之氣所化生，先天之精和后天水谷之精相互資助，通過三焦、血脈等通道并行而充身。
《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹻滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也。 ”衛(wèi)氣白天從六條陽經(jīng)經(jīng)過足來交換陰陽，從而溝通陰蹺脈；夜晚注于腎，循環(huán)二十五周；陰蹺脈滿則目閉，是睡眠的前提。
王峰等［4］認(rèn)為若陽氣阻滯，陰陽交匯環(huán)節(jié)（陰蹺脈）不利，首先影響腎臟，陽不入陰，心腎不交而致五心煩熱；還認(rèn)為此五心煩熱非陰虛火旺型，故陽氣郁滯型五心煩熱治療以疏通陽氣為原則，通過調(diào)和營衛(wèi)經(jīng)氣為主來達(dá)到調(diào)和水火、 調(diào)和心腎之陰陽使機(jī)體恢復(fù)“心腎相交”的狀態(tài)。
區(qū)永欣［5］認(rèn)為衛(wèi)氣行于脈外，與營氣相隨；衛(wèi)氣循行依附于營氣，伴隨經(jīng)脈、絡(luò)脈、浮絡(luò)、孫絡(luò)的分布而敷布全身。 所以實(shí)際上營衛(wèi)在溝通心腎中是一體的，互相協(xié)調(diào)。
劉文昭等［6］認(rèn)為衛(wèi)氣在機(jī)體的運(yùn)行事實(shí)上只有一種形式，那就是一個立體的縱橫交錯的首尾相貫循環(huán)形式?！鹅`樞·營氣》：“營氣……上行注腎，從腎注心外，散于胸中。 ”《靈樞·衛(wèi)氣行》又言：“衛(wèi)氣……其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為周。 ”可以看出營氣和衛(wèi)氣分別聯(lián)系心腎，使心腎氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 總之，起源于腎的衛(wèi)氣與營氣相隨，心主行營血，心腎相互配合，以營衛(wèi)為載體，臟腑經(jīng)絡(luò)為通道，周游全身，影響一身之形氣神。
1.4 心腎樞機(jī) 《靈樞·大惑論》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。 心腎均屬于少陰，少陰是三陰出入之樞紐，使陰氣生發(fā)和陰氣蟄守相連續(xù)，與人體睡眠質(zhì)量有很大關(guān)系，所以“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！?/p>
魏書航［7］認(rèn)為把一天分為晝夜，太陰是陰之黑夜的開始，故太陰為開；而少陰居中為樞，如鴟龜運(yùn)日（將降落在海平面以下的太陽送往東方，有轉(zhuǎn)樞之意）；陽之晝明到來之前，兩陰交盡，黑暗之門關(guān)閉，黑夜收藏，故厥陰為闔。
少陰樞機(jī)作用于其自身心腎的水火運(yùn)行，體現(xiàn)在陰陽的交感互藏和互根互用。心腎交感的基礎(chǔ)是：“心中有真陰，腎中有真陽?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧讯?，降者謂天；降已而升，升者謂地；天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天；故高下相召，升降相因。 ”心腎猶如人體之天地，生理上一方面【心火】下達(dá)于腎，因其具真陰，陽中有陰，故能使腎水充實(shí)，【相火】強(qiáng)壯而不亢盛，【腎水】不寒；另一方面【腎水】上濟(jì)于心，因其具真陽，陰中有陽，故能使【心陰】充實(shí)，【君火】溫通，又不受心陰與腎水的過度制約。
畢偉博等［8］認(rèn)為《素問·上古天真論》講男子八八、女子七七之變，生命體的由幼至老，陰形的發(fā)展變化，樞轉(zhuǎn)化生之力即在少陰?！瓣柣瘹?，陰成形”，所以少陰為樞，經(jīng)氣輸布順暢，才能水火既濟(jì)，主導(dǎo)生命形質(zhì)的變化。
心腎樞機(jī)作用于三陰，體現(xiàn)在少陰--精血是溝通太陰之生化和厥陰之升發(fā)疏泄的橋梁，轉(zhuǎn)輸人體的開、闔。 《素問·陰陽離合篇》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，搏而勿沉，名曰一陰。 ”心腎猶如門軸，調(diào)控人體的陽氣，間接制約陰液的閉藏；一身陽氣敷布通暢，陰陽調(diào)和則為“搏”，陽氣不運(yùn)則生水飲，鼓動血脈無力兼因“諸脈得沉，責(zé)之有水”，故沉。 心既“奉心化赤”成血，血藏神，又主脈行血；腎既生精，又藏精，又主生殖以排精；精血同源。 再者根據(jù)陰陽魚太極圖，孫一奎提出：“命門乃兩腎中間之動氣……乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先之太極?！彼陨訇幮臑闃幸匝}為表現(xiàn)，兩腎為樞以命門和精為體現(xiàn)，溝通并參與太陰厥陰氣化?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》曰：“九月十月陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心。十一月十二月冰復(fù)，地氣合，人氣在腎?！笨梢姷貧獾暮祥]，體現(xiàn)在人則是心腎樞機(jī)變化，使人氣由心到腎，以適自然界變化。
三陽以太陽為開，以太陽為表；三陰以太陰為開，太陰為表。心火內(nèi)含真陰，其為火臟，生理上以陽為用，病理上表現(xiàn)為寒化證（傷陽氣）。 心居上焦，炎散升騰向上，“心部于表”其氣布于表，在表的樞機(jī)以心為主，比如太陽、太陰陽氣不足，不能固攝和溫暖，體現(xiàn)為“汗如漏”、“心悸”、“自利”等證候；陽虛水泛則易夾飲，如真武湯。
三陽以陽明為闔，以陽明為里；三陰以厥陰為闔，以厥陰為里。 《傷寒論》云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。 ”里有大熱，氣隨血涌，鼓動于脈則脈滑，屬于“寒在皮膚，熱在骨髓”的真熱假寒證。 病在氣分，熱深厥亦深，故用白虎重鎮(zhèn)之劑清瀉熱邪。腎水內(nèi)含真陽，其為水臟，生理上以陰為用，病理上表現(xiàn)為熱化證（傷陰精）。 腎內(nèi)沉、蟄守、向下，“腎治于里”其氣治于里，在里的樞機(jī)以腎為主，比如厥陰、陽明之熱耗傷陰液，阻滯氣機(jī)，都可以見“口渴”、“厥逆”等證候；入里熱化傷陰則易動血耗血，如黃連阿膠湯。
2 溝通心腎的場所
2.1 三焦 心腎不交在三焦的表現(xiàn)主要為手足心熱和不寐。
張效霞［9］指出三焦是中間有孔穴的具有“溫化腐熟”水液和食物的“不實(shí)之肉”。 清·張璐《張氏醫(yī)通》將火從五臟六腑的角度分類，提出：“思慮火起于心，房勞火起于腎……頭眩體倦，手足心熱，此三焦之火也。 ”說明三焦是心腎氣機(jī)運(yùn)行的通道，其孔穴交通心腎水火；心腎不交可以阻滯三焦氣機(jī)，引動三焦之火，從而導(dǎo)致手足心熱。心包代心臟行使一部分生理功能，手心的心包經(jīng)的勞宮穴和足心的腎經(jīng)的涌泉穴是身體陰陽交接的紐帶［6］，常用于治療失眠。 同理，三焦氣機(jī)不通郁而化火，也會影響心腎水火既濟(jì)，導(dǎo)致手足心熱。
《靈樞·本輸》：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩藏?！比箤倌I，腎上連肺，下絡(luò)膀胱，故一身水道通調(diào)?！鹅`樞·本藏》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！毙l(wèi)氣出于下焦腎臟，通過三焦運(yùn)行全身，司腠理開合，同屬腎臟系統(tǒng)，衛(wèi)氣和三焦膀胱在生理病理上相呼應(yīng)?！秱摗愤€提到“若小便色白，少陰病形悉具”，可見心火不足，不溫腎水，將導(dǎo)致膀胱氣化不利，小便清長；心腎關(guān)系失常則三焦衛(wèi)氣運(yùn)行失司，衛(wèi)陽不入陰則“但欲寐”；膀胱三焦功能異常則腠理毫毛不固，引發(fā)太少兩感。
周春霞等［10］認(rèn)為三焦是氣升降出入的通道，心腎水火相交的道路在三焦，三焦通暢則宣上導(dǎo)下，水火既濟(jì)，治療應(yīng)用調(diào)暢少陽三焦樞機(jī)之劑如柴胡加龍骨牡蠣湯、半夏秫米湯等?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰……留于陽則陽氣滿……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣……陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。 ”睡眠得成必須以衛(wèi)陽入陰為前提，而衛(wèi)陽入陰也必須以三焦通暢為條件，三焦亦為心腎之樞機(jī)。
2.2 膽 《素問·六節(jié)藏象論》：“凡十一臟，取決于膽也。 ”相火為腎陽，少陽膽內(nèi)寄相火，是三陽之樞，也是溝通心腎之樞，從而也是一身之樞?！掇q證錄·陰痿門》提到：“人有年少之時因事體未遂，抑?郁憂悶，遂至陽痿不振……誰知是心火之閉塞乎……宜宣通其心中之抑郁，使志意舒泄，陽氣開而陰痿立起也……用【啟陽娛心丹】甚佳?！鄙訇枤鈾C(jī)失調(diào)，膽樞不利，調(diào)和心腎水火失司。 心火不降，君火閉塞不能明；【腎水】不升，【相火】不能居其位，發(fā)為【陽痿】不振。心火閉于上，腎水伏于下，互不溝通則致膽怯多疑與夜寐多夢、陽痿、心悸驚惕并見，宜調(diào)和膽樞以開心火之閉塞，使心火降，腎水升，方用啟陽娛心丹。
《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯。 壯火食氣，氣食少火。 壯火散氣，少火生氣。 ”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論火不歸原治法》 又提到：“有因用心過度，心中生熱，牽動少陽相火（即膽肝中所寄之相火），上越且外越者?！薄瓣枤庹?，煩勞則張”，勞累過度用陽，使陽氣成一時壯火；耗傷心力，超過人體承受范圍則氣衰。 丹溪曰：“氣有余便是火”，實(shí)際上元?dú)獠蛔阋矊?dǎo)致相火無以固攝，故曰：“壯火散氣”；相火不固攝而外溢產(chǎn)生的火又稱陰火，所以心中生熱。故李杲曰：“元?dú)馀c陰火不兩立，一正則一負(fù)?！笨梢妱诶墼诤膫纳衲I精的同時，也可以導(dǎo)致少陽相火外越。 《辯證錄·不寐門》又云：“外邪乘膽氣之虛，既入于膽之中……膽欲通于心，而邪不許；膽欲交于腎，而邪又不許……心腎因膽氣之不通，亦各退守本宮，而不敢交接?！蹦憺椤扒鍍糁?，主少陽之氣，為心腎轉(zhuǎn)樞水火的通道，膽為“中正之官”，不偏不倚地權(quán)衡著心火和腎水陰陽關(guān)系的偏勝偏衰，調(diào)控著心腎水火的動態(tài)平衡；故膽樞不利則心腎失于交接。
2.3 肝肺脾胃 迪麗努爾等［11］認(rèn)為手少陰心經(jīng)循行路線雖然與腎無直接關(guān)系，但手少陰之脈從心系上肺，足少陰之脈入肺中，肺氣呼吸升降清濁交換時，心腎之氣得以交流。 臨床上肺脹等肺部疾病常表現(xiàn)為呼吸表淺，喘息氣促難以續(xù)接的腎不納氣證，以及心悸心慌，汗出肢冷，甚則昏迷的心系病變。 病機(jī)在于肺宣降失司，心火腎水在肺中續(xù)接運(yùn)行不暢，肺中水火丕兩立，積氣太過則氣滯生痰生瘀，導(dǎo)致胸部膨滿，胸悶如塞。《素問·六節(jié)臟象論》：“肺者，氣之本?！狈沃粑鼘φ{(diào)節(jié)全身之氣的升降出入有重要作用，肺氣宣發(fā)則腎水得升，肺氣肅降則心火得降，宣發(fā)與肅降運(yùn)動協(xié)調(diào)則心腎水火既濟(jì)。
《素問·剌禁論》：“肝生于左，肺藏于右?！备畏窝h(huán)又稱龍虎回環(huán)，肝升腎水，肺降心火，以達(dá)心腎交泰。高航認(rèn)為［12］肝木乃陰中之陽，是陰轉(zhuǎn)陽的一個生理過程，然肺金乃陽中之陰，是陽轉(zhuǎn)陰的一個生理過程，肝升肺降，肝氣不升，則腎水無以相交于心火，肺氣不降則心火則無以相交于腎水。
《四圣心源》曰：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)。 ”點(diǎn)明了中焦脾胃和心腎水火的聯(lián)系。 李國祥［13］認(rèn)為脾胃同居中焦，又為升降之樞紐，為心腎相交、水火交濟(jì)必經(jīng)之所，有斡旋上下的作用。故《素問·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安。 ”脾胃不和，胃不助心火降，脾不助腎水升，升降失司，心腎不交，故夜寐不安。
3 小結(jié)
心腎水火的生理病理關(guān)系主要體現(xiàn)在陰陽對立統(tǒng)一、互根互用、交感互藏三個方面。 心氣之降與腎氣之升，連續(xù)且重疊地進(jìn)行，互為因果，在人體表里上下循環(huán)不息。平人陰平陽秘，心腎水火調(diào)和則精血充，營衛(wèi)壯。陰陽水火、寒熱表里是心腎的固有屬性；精血、營衛(wèi)、樞機(jī)是其交通的生理基礎(chǔ)；膽、三焦、肝肺、脾胃不僅是心腎相交的場所，而且相互配合并調(diào)控著水升火降的正常運(yùn)行?？傊?，心腎相交是立體的有層次的相交，心腎水火相濟(jì)既依賴其自身臟腑功能，又和全身氣機(jī)升降出入相互影響。
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