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桂枝茯苓丸

（一）原文及應(yīng)用

1、原文

《金匱要略●婦人妊娠病脈證并治》：

婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。

桂枝茯苓丸方

桂枝  茯苓  牡丹（去心）  桃仁（去皮尖，熬）  芍藥各等分

上五味末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

2、應(yīng)用

【主癥】痛經(jīng)，子宮肌瘤。

【證候】血瘀寒凝。

【臨床運(yùn)用】痛經(jīng)、子宮肌瘤、附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等婦科疾??；慢性前列腺炎、精液不化癥等男科疾病；生殖系統(tǒng)腫瘤等腫瘤疾病。

（二）經(jīng)方新用，病案賞析

痛經(jīng)

王某，女，36歲，2010年1月25日初診。

主訴：痛經(jīng)5年。

2005年無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期劇烈腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2cm×2cm大小，且逐漸長大，至2009年查已長至5cm×4cm，于2009年12月行子宮肌瘤切除術(shù)。

刻下癥見：經(jīng)期及行經(jīng)后小腹疼痛，經(jīng)后痛甚致夜不能寐，需服用止痛藥。月經(jīng)量較前減少，色暗紅，有血塊。平素腳涼，行經(jīng)時(shí)覺少腹涼，喜熱捂。小便頻，大便時(shí)有墜脹感，經(jīng)期后多腹瀉。末次月經(jīng)：2010年1月11日，已婚，未孕。舌淡苔白，底暗紅瘀，脈偏弱略弦。

【西醫(yī)診斷】子宮肌瘤術(shù)后。

【中醫(yī)診斷】痛經(jīng)。

【中醫(yī)辨證】寒凝瘀血內(nèi)阻胞宮。

【治法】化瘀生新，調(diào)和氣血。

【處方】桂枝30g，豬苓30g，桃仁12g，莪術(shù)30g，三七15g，炮姜30g，當(dāng)歸15g。

水煎服，每日1劑，分早晚2次服。

二診：患著服上方21劑后，覺此次來月經(jīng)疼痛減輕，月經(jīng)量增多，排出較多血塊，腰酸痛，腳涼明顯好轉(zhuǎn)，已無經(jīng)后腹瀉癥狀。舌稍紅苔白，底滯，脈偏沉稍澀弱。治療在原方基礎(chǔ)上，莪術(shù)增加至45g，加王不留行30g，橘絡(luò)9g，香附9g。28劑，煎服法同前。后仍在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上稍作加減，調(diào)治3月而愈，后經(jīng)隨訪，1年后順產(chǎn)一男嬰，此期間未再出現(xiàn)痛經(jīng)。

【按】(1)子宮肌瘤屬中醫(yī)“癥瘕積聚”范疇，乃氣滯血瘀痰阻交織逐漸形成，經(jīng)期時(shí)壓迫胞宮，使經(jīng)行不暢表現(xiàn)為劇烈疼痛。子宮肌瘤術(shù)后，胞宮壓迫得到暫時(shí)緩解，但由月經(jīng)量減少、色暗紅、有血塊，可知胞宮血瘀。再由于行經(jīng)時(shí)覺少腹涼且喜熱捂、平素腳涼，可知胞宮兼有寒凝。血瘀可影響氣機(jī)的通暢，致腑氣不暢可表現(xiàn)為大便墜脹，“血不利則為水”可致小便頻、經(jīng)后腹瀉。舌底瘀可知機(jī)體有血瘀。縱觀諸癥，患者的病機(jī)可概括為寒凝瘀血內(nèi)阻胞宮。

(2)桂枝茯苓丸出自《金匱要略●婦人妊娠病脈證并治》，強(qiáng)調(diào)癥瘕應(yīng)先以桂枝茯苓丸除其癥而后血方止。故以病而言，桂枝茯苓丸可針對性地治療子宮肌瘤，此種辨治方法乃辨病論治，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅僅是靠傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治，亦需要辨病論治，在此基礎(chǔ)上，做到“癥---證---病”結(jié)合辨治模式，即是綜合各種辨治方法的優(yōu)勢，才更符合現(xiàn)代臨床的實(shí)際需求。且以證而言，桂枝茯苓丸證活血化瘀消癥的功用正與此患者的病機(jī)相符合。

(3)桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥5味藥組成，以豬苓易茯苓以增強(qiáng)利水滲濕的作用，桂枝溫陽通脈，《本經(jīng)疏證》謂：“凡藥須究其體用，桂枝能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也?！薄侗静菰傩隆酚盅裕骸爸问肿惆l(fā)冷作麻、筋抽疼痛?！币嗫蓪ΠY治療腳涼，豬苓配桂枝二者合用又具有溫陽利水的作用。桃仁、丹皮二藥皆可活血化瘀，但患者本身兼有寒凝，故去苦寒之丹皮，桃仁辛潤之性，既可潤腸通便緩解患者大便墜脹感，又有助于通絡(luò)。芍藥養(yǎng)血柔肝，但患者血瘀之象明顯，故以當(dāng)歸易芍藥養(yǎng)血活血，還能潤腸通便。再配以大劑量莪術(shù)與三七，此二藥乃活血祛瘀、散結(jié)消癥的對藥，莪術(shù)破血行氣，《本草正》言其：“性剛氣峻，非有堅(jiān)頑之積，不宜用?！薄端幮酝肌费裕骸澳斯?jiān)之藥，可為佐使，而不可久用?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)莪術(shù)具有抗腫瘤的作用。三七活血補(bǔ)血，《玉楸藥解》言：“三七能和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。凡產(chǎn)后、經(jīng)期、跌打、癰腫，一切瘀血皆破；凡吐衄、崩漏、刀傷、箭傷，一切新血皆止?！薄侗静菥V目拾遺》言：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者?！爆F(xiàn)代藥理研究三七具有鎮(zhèn)痛、抗腫瘤的作用。考慮到患者有寒凝之象，故配以大劑量炮姜溫經(jīng)活血，以對癥治療小腹涼等癥狀。

二診時(shí)，既已收效，進(jìn)一步增加莪術(shù)的劑量以加強(qiáng)消癥的力量，此乃患者病程長、病勢重所決定的。再加用王不留行活血通經(jīng)，橘絡(luò)、香附理氣導(dǎo)滯，辛香通絡(luò)。此處亦體現(xiàn)了筆者通絡(luò)之法，筆者認(rèn)為通絡(luò)可有多種方法，如：辛潤通絡(luò)、辛香疏絡(luò)、補(bǔ)虛通絡(luò)、止血寧絡(luò)等。

（三）小結(jié)

桂枝茯苓丸臨床常用于治療婦科疾病，如痛經(jīng)、子宮肌瘤等。見血瘀者，加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、王不留行子之類活血化瘀消癥；見寒凝者加重桂枝用量，再加細(xì)辛、附子、吳茱萸、炮姜等溫陽散寒；見氣血虧虛者．加當(dāng)歸、黃芪、三七、雞血藤、川芎等益氣養(yǎng)血活血。