甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡組織的良性腫瘤，好發(fā)于20~40歲的中青年女性。其特征為頸前腫物，多為孤立性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形表面光滑，質(zhì)地較周圍正常組織略為堅(jiān)韌，無壓痛邊界清楚，與皮膚無粘連，可隨吞咽上下移動(dòng)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“肉癭”范疇。

艾儒棣教授，從事中醫(yī)外科、皮膚科醫(yī)療教學(xué)、科研等工作30余年，并曾長期跟隨著名已故四川外科名醫(yī)文琢之，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療甲狀腺腺瘤臨床經(jīng)驗(yàn)作一簡要總結(jié)。

1、病因病機(jī)

肉癭之名，首見于宋代·陳無擇《三因極一病證方論》五癭分類“皮色不變者，即名肉癭?！?/p>

《丹溪心法》曰：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉澆薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭……”

陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！?/p>

艾儒棣教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病情志內(nèi)傷是首因，氣不順則痰不行；氣行則血行，氣滯則血瘀；思慮過度則傷脾，水濕內(nèi)停則積為痰飲；故氣機(jī)不利是導(dǎo)致瘀血、痰濁的基礎(chǔ)。

成如李梃說：“痰乃滯液而成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷則壅逆為患。”又《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！?/p>

因情志抑郁，肝失條達(dá)，以致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，而痰濁內(nèi)生，留注于結(jié)喉部位，久之積聚成形而成。

本病總的病機(jī)是氣郁痰瘀合而為病。

2、辯證分型論治

艾教授認(rèn)為本病由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，加之脾運(yùn)不及，津液凝聚成痰，痰氣互結(jié)，交阻于頸，遂成癭瘤，日久累及于血，血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，積久則成痰瘀交凝，癭腫更趨堅(jiān)硬。

根據(jù)主要病機(jī)在臨床上將本病分為以下四型，并根據(jù)各型的不同，采用不同的理法方藥。

2.1氣滯痰凝型

臨床癥見頸部腫塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，局部脹悶不適，情志偶有不舒，兼之平素多痰，腫塊能隨吞咽而動(dòng)，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。

治法：疏肝行氣，化痰散結(jié)。

方用四逆散合二陳湯加減

藥用柴胡、白芍、枳實(shí)（枳殼）、陳皮、香附、郁金、法半夏、茯苓、夏枯草、白芥子、淡昆布、淡海藻、山慈姑、合歡皮、甘草。

實(shí)者用枳實(shí)，虛者用枳殼，且用量宜輕不超過6g。月經(jīng)不調(diào)需補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。

2.2肝陽上亢型

臨床癥見頸部腫塊，伴有心煩易怒、口干口苦、失眠多夢、食欲亢進(jìn)等癥狀，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。

治法：疏肝瀉火，化痰散結(jié)。

方用丹梔逍遙散合二陳湯加減

藥用柴胡、白芍、丹皮、山梔子、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、合歡皮杭菊花、黃芩、淡海藻、淡昆布、甘草。

2.3氣滯夾瘀型

發(fā)病日久，腫塊中等硬度，情志不暢，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

治則：疏肝行氣，活血散結(jié)。

方用逍遙蔞貝散加減

藥用柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、玄參、白術(shù)、瓜蔞、浙貝、法半夏、膽南星（先熬15分鐘）、生牡蠣、山慈姑、淡海藻、淡昆布、白芥子、生黃芪。

2.4血瘀毒聚型

腫塊日久，中等硬度，活動(dòng)，表面欠光滑或觸之有結(jié)節(jié)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦澀。

治則：活血化瘀，解毒散結(jié)。

方用海藻玉壺湯加減。

藥用淡海藻、淡昆布、陳皮、浙貝、玄參、生牡蠣、法半夏、炒青皮、川芎、當(dāng)歸、連翹、桃仁、紅花、生黃芪。

3、從痰論治、不忘疏肝

根據(jù)“無痰不成塊”、“百病皆由痰作祟”理論，從痰入手治療本病，但艾教授認(rèn)為痰之生，由于液不化；而液之結(jié)，由于氣不化，故必查其所因之氣，而后可治其所因之痰。因于火則當(dāng)治火，因于氣則當(dāng)調(diào)理氣機(jī)，是為治痰之本。

肝主疏泄條達(dá)，一是指調(diào)節(jié)人的情志，二是助脾胃生化精微，三是使人體氣機(jī)條達(dá)。肉癭病位在頸前結(jié)喉處，為肝經(jīng)之脈所循之地。情志不暢，肝失條達(dá)肝旺侮土，脾不健運(yùn)，滋生痰濁，氣機(jī)不利挾痰濁循經(jīng)上行，氣、痰、瘀血凝結(jié)于頸部，遂發(fā)為肉癭由此可見，本病的發(fā)生、發(fā)展與肝的疏泄功能正常與否有著密切的關(guān)系。

故治療以疏肝理氣為先，兼以化痰散結(jié)、活血化瘀。

誠如葉桂所說：“見痰休治痰，當(dāng)以順氣為先。”又如龐安常所云：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身體液亦隨氣而順矣…”。

4、海藻甘草同用

自《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》記載“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”以來，一直認(rèn)為海藻反甘草，兩者同用可產(chǎn)生毒性作用。

艾教授認(rèn)為海藻伍甘草用之恰當(dāng)不但不為害，反而可以加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)散結(jié)之功，是取其“相反相激，激之以潰其堅(jiān)”之理。

誠如李時(shí)珍所說《本草綱目·12卷》言甘草配海藻“乃不為害，非妙達(dá)精微者，不知此理。”《本草綱目·19卷》又言東垣治瘰疬用甘草反海藻，以散腫潰堅(jiān)，“蓋以堅(jiān)積之病，非平和之藥所能取捷，必命反奪以成其功也?！?/p>

（編者按：明·陳實(shí)功《外科正宗》之海藻玉壺湯，清·顧世澄《瘍醫(yī)大全》消痰湯等諸多古代經(jīng)典名方均以海藻、甘草同用。近代不少醫(yī)家在治療肉癭時(shí)也常以海藻、甘草相伍為用，如蒲輔周曾將海藻與甘草同服,經(jīng)多次試服得出“海藻與甘草同用,只是服后心中稍感難受而已冶,用于臨床,發(fā)現(xiàn)其軟堅(jiān)消結(jié)之力更強(qiáng)”，而且海藻、甘草同用比例有學(xué)者統(tǒng)計(jì)國家級(jí)名老中醫(yī)海藻甘草同用成功醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)最常用比例是海藻：甘草=5:3，海藻常用量15g，甘草常用量6-9g。賈先紅以海藻20g，甘草10g取軟堅(jiān)散結(jié)之效用于治療65例患者，5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，總體較為輕微，以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道表現(xiàn)為主要癥狀，且有可適應(yīng)性，即隨著應(yīng)用繼續(xù)，不良反應(yīng)漸減輕或消失，不良反應(yīng)患者均為老人且為晚期腫瘤患者體質(zhì)較差。其余未見明確報(bào)道，故海藻與甘草合用于體質(zhì)尚可之患者，無需擔(dān)心。）

5、堅(jiān)持為貴，防患未然

肉癭之成，多則數(shù)年，少則數(shù)月，治療時(shí)須假以時(shí)日，以緩圖之，一般1月為1療程，并認(rèn)為痰瘀為患，痼疾膠著，其治有如抽絲剝繭，往往須堅(jiān)持較長時(shí)間的治療，故治療常須守法守方，不宜操之過急，朝令夕改。

誠如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·癭瘤》曰：“癭瘤諸證，用藥緩緩消磨，自然縮小?！庇忠虿〕梯^長，久用攻伐之品，恐傷其正，故久治必用扶正之品。

肉癭若有合并甲亢，有惡變的可能。

因此，艾教授通過長期臨床實(shí)踐提出應(yīng)注意中醫(yī)藥治療本病的適應(yīng)癥，對于服藥3個(gè)療程，腫塊無明顯縮小，或腫塊堅(jiān)硬如石者，則為滯毒難化，應(yīng)當(dāng)建議再行病理檢查，且宜手術(shù)切除治療，以防惡性變。

另外，本病多發(fā)于女性患者，與女性多憂思郁怒有關(guān)。

《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》云：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所生，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！兜は姆ā氛f：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”因此平素應(yīng)注意保持心情舒暢愉快，以預(yù)防該病的發(fā)生。在治療期間舒暢情志，有助于疾病恢復(fù)。

6、典型病例

案1、艾儒棣教授治療甲狀腺瘤案

患者羅某，女，46歲，初診為2005年10月12日?；颊哂?個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前右側(cè)腫塊，觸摸無疼痛，皮色正常，伴有胸悶不舒，胸脅作脹月事紊亂。因不愿手術(shù)而服藥治療。檢查：右側(cè)甲狀腺內(nèi)觸及圓形腫塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，與皮膚無粘連，腫塊能隨吞咽而動(dòng)，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。B超示：右側(cè)甲狀腺實(shí)性腫塊約為3.0cm*3.0cm，低回聲，邊界清楚。血清學(xué)檢查：T3、T4、TSH、FT3、FT4正常。

診斷：甲狀腺腺瘤（肉癭）。

辨證：氣滯痰凝型。

治則：疏肝行氣，化痰散結(jié)

方用四逆散合二陳湯加減，藥用：柴胡10g，白芍20g，陳皮15g，香附15g，郁金15g，法半夏8g，茯苓15g，夏枯草20g，白芥子15g，淡昆布15g，淡海藻15g，山慈姑g，合歡皮20g，益母草15g，甘草3g。14劑，每日1劑，水煎服早中晚分服。并告誡患者保持心情舒暢，勿動(dòng)怒。

二診：自覺局部變化不明顯，月經(jīng)已正常，苔脈同前，原方去益母草繼服14劑。

三診：頸前腫塊稍有縮小，余無不適，繼服上方14劑。

四診：頸前腫塊已明顯縮小，B超示：右側(cè)甲狀腺腫塊1.5cm×1.5cm，稍感乏力，睡眠可，二便正常，苔薄，脈弦。處方：柴胡10g，白芍20g，陳皮15g，郁金15g，法半夏8g，茯苓15g，夏枯草20g，白芥子15g，玄參15g，牡蠣15g，郁金15g，法半夏g，茯苓15g，夏枯草20g，白芥子15g，玄參15g，牡蠣15g，浙貝20g，泡參30g，麥冬15g，五味子10g，山慈姑6g，甘草3g。

五診：又服14劑后，B超示右側(cè)甲狀腺腫塊約0.5cm×0.5cm大小，守原方服14劑。

六診：頸部外觀正常，腫塊觸及已不明顯，亦無自覺癥狀，前方加減以鞏固療效。處方：泡參30g，茯苓15g，白術(shù)15g，玄參15g，牡蠣g，浙貝20g，郁金15g，夏枯草20g，白芥子15g，法半夏8g，陳皮15g，甘草6g。

七診：再服14劑后腫塊不能觸及，B超査證實(shí)痊愈。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

案2、許芝銀教授治甲狀腺瘤案

患者李某，男，56歲，南京供電局職工。其初診時(shí)B超見左側(cè)甲狀腺有腫塊，約4cm×5cm大小，低回聲，邊界清，診斷為左側(cè)甲狀腺腺瘤。平素性情急躁易怒，舌邊有瘀斑，脈弦。

辨證為氣滯痰瘀。

予以理氣化痰、破瘀散結(jié)法。

香附6g，郁金10g，青陳皮（各）6g，昆布10g，海藻10g，牡蠣（先煎）20g，皂角刺20g，三棱、莪術(shù)（各）20g，牡丹皮10g，赤芍10g，夏枯草10g，山慈菇10g，每日1劑，水煎服。

服用28劑后復(fù)查腺瘤為3cm×3cm大小，縮減約1/3以上。

效不更方，原方繼服2個(gè)月，復(fù)查腺瘤為2cm×2cm大小。

之后3個(gè)月腺瘤未再縮小，遂將山慈菇加量至20g（先煎），連服2個(gè)月，腺瘤縮至約1cm×1cm大小，繼服1個(gè)月，腺瘤消失，并經(jīng)B超復(fù)查證實(shí)。停藥半年后B超復(fù)查仍未見結(jié)節(jié)。

按：許教授臨證中發(fā)現(xiàn)山慈菇為治療甲狀腺腺瘤中不可缺少之良藥，方中加入山慈菇后療效顯著增強(qiáng)。陳藏器在《本草拾遺》中記載：山慈菇能“散堅(jiān)消結(jié)，化痰解毒，其力頗峻"。然大凡峻藥猛藥，皆有毒，古代有“神農(nóng)嘗百草，一日遇七十毒"之記載。故在使用山慈菇時(shí)劑量由每劑中5g開始，先煎15分鐘，待患者適應(yīng)后用量逐漸加大，最大量達(dá)20g，未發(fā)現(xiàn)一例出現(xiàn)中毒反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理研究亦表明山慈菇，具有抗組織增生及抗癌作用，且療效較強(qiáng)，故而是治療甲狀腺瘤之要藥。

案3、許愛民治療甲狀腺瘤案

例1.駱某，男性，36歲，干部，初診為1998年12月23日。

20天前，發(fā)現(xiàn)頸前部一包塊，稍感不適，觸摸無疼痛。曾往武漢市某醫(yī)院，經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺檢査報(bào)告為：結(jié)節(jié)性腺瘤樣膠樣甲狀腺腫。因不愿手術(shù)，故來我科求治。

檢查：頸右側(cè)部捫及4cm×2cm大小結(jié)塊，中部隆起，質(zhì)柔軟，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)。舌淡、苔薄，脈弦滑。

診斷：肉癭

辨證：氣滯痰凝。

治則：疏肝理氣，健脾化痰，消腫散結(jié)。

處方：海藻玉壺湯加減

柴胡9g，浙貝10g，海藻10g，昆布12g，海浮石10g，橘核15g，茯苓12g，枳殼10g，陳皮9g，甘草9g。7劑，每日1劑。

二診：12月30日，自覺局部變化不明顯。苔脈同前守前法再治，處方：原方加夏枯草12g、僵蠶10g、生牡蠣12g，7劑

三診：1999年1月6日，頸前結(jié)節(jié)稍有縮小質(zhì)地較前為硬。因見舌尖紅，故在二方基礎(chǔ)上加黃芩9g，7劑

四診：1月13日，結(jié)塊外觀較前平，質(zhì)地中等偏軟，活動(dòng)，局部壓迫不適癥狀消失。睡眠正常，飲食調(diào)和便正常。苔薄，脈弦，守前法。處方以上方去黃芩7劑

五診：1月27日，頸前外觀基本正常，但仍可捫及結(jié)塊，約為1.5cm×1.0cm，活動(dòng)，不痛。苔薄，脈弦，仍守前法。處方：柴胡6g，夏枯草12g，蚤休12g，僵蠶10g，海藻10g，甘草9g，昆布10g，甲珠6g，山慈菇10g，川貝10g，桔梗6g，生牡蠣12g，

g。14劑。

2月10日（六診），頸部外觀正常，未捫及結(jié)塊亦無自覺癥狀，守前方增損以鞏固療效至3月初。共服藥60余劑，隨訪2年未復(fù)發(fā)。