對乙酰氨基酚（N-acetyl-para-aminophenol）是當今最常見的藥物之一，也是世界衛(wèi)生組織推薦的兒童首選退熱藥，在藥店和醫(yī)院處方里都經常出現它的身影。對乙酰氨基酚實在是太容易獲得了，很多醫(yī)生和家長在孩子感冒發(fā)燒的時候都喜歡給孩子服用對乙酰氨基酚。
但是兒童用藥向來是門大學問，便宜又好用的對乙酰氨基酚使用不當時也會引起危及生命的中毒反應。家長給孩子自行“開藥”是乙酰氨基酚中毒最常見的原因。鎮(zhèn)痛劑（包括對乙酰氨基酚）是最容易發(fā)生使用過量的一類藥物，美國每年有45000例因兒童過量使用含有對乙酰氨基酚的藥物造成的中毒事件。
▼對乙酰氨基酚的毒性是怎么產生的呢？
對乙酰氨基酚的毒性主要由它的代謝產物N-acetyl-p-benzoquinone imine （NAPQI）產生，主要引起中毒性肝損傷。治療劑量的對乙酰氨基酚在肝臟經UDP葡萄糖醛酸轉移酶（UGT）和磺基轉移酶（SULT）途徑代謝，只會產生少量的NAPQI，主要產物通過尿液排泄。NAPQI在肝臟與谷胱甘肽結合形成無毒化合物。然而，藥物過量時UGT和SULT途徑飽和，谷胱甘肽耗竭，出現游離NAPQI損傷肝臟。
對乙酰氨基酚中毒可能是單次大劑量服用，或者反復超說明書用藥導致的。兒童單次劑量>150mg/kg，反復用藥每日累計>200mg/kg或者連續(xù)兩天每天累計>150mg/kg，就可能出現中毒。檢測血藥濃度可以確診藥物中毒。血藥濃度最好在用藥后4小時檢測，此時的結果最能反映藥物中毒風險。服藥后8~10小時檢測肝腎功能。
由于對乙酰氨基酚是典型的劑量依賴型肝毒性藥物，沒有確切的導致肝損害的閾劑量。該藥對肝臟可以造成損害的單一劑量個體差異很大。兒童肝臟代謝能力儲備有限，特別是患有肝臟疾病或者正在合用影響肝藥酶活性的藥物的孩子需要格外謹慎使用。正在服用苯妥英、卡馬西平、異煙肼、利福平的癲癇患兒，以及抗結核治療中結核患兒，使用對乙酰氨基酚時應該減少劑量?；加胁《拘愿窝椎暮⒆?，應禁用對乙酰氨基酚。
▼及時識別！別錯過黃金治療期
對乙酰氨基酚中毒可以分為4期，最初24小時內為I期，24~72小時為II期，72~96小時為III期，96小時到2周為IV期。
I期中毒可能沒有癥狀，或僅出現胃腸道癥狀，例如惡心、嘔吐、腹痛，以及一些非特異性的全身癥狀，例如皮膚蒼白、大汗、精神不振。實驗室檢查一般均正常，肝酶最快可能會在12小時內出現升高。如果過量藥物僅包含對乙酰氨基酚，那么前期一般沒有神志改變。極端情況下大量攝入對乙酰氨基酚可能會出現神志不清或昏迷。
中毒進展到II期時前期癥狀消失，開始出現肝損傷的表現，例如進展性右上腹痛、肌緊張。肝酶在一般在24~36小時內出現升高，其他與肝功能相關的指標，例如膽紅素、INR也可出現異常。
如果患兒進入中毒III期，則會出現肝毒性和肝衰的表現：轉氨酶顯著升高，膽紅素水平升高，并出現陰離子間隙升高的代謝性酸中毒，PT /INR延長。出現黃疸、肝性腦病、急性腎損傷（一般為肝腎綜合征或急性腎衰），甚至出現多器官功能衰竭。大多數對乙酰氨基酚中毒患者死于III期。
中毒IV期為恢復期，臨床癥狀緩解，實驗室指標逐漸恢復。
▼對乙酰氨基酚中毒的處理
誤服藥2個小時內使用活性炭可能有效，但是對于神志改變、氣道不穩(wěn)定、同時誤食了腐蝕性物質的患者應該避免使用活性炭。
對乙酰氨基酚中毒的主要解救藥物為N-乙酰半胱氨酸，它可以提供半胱氨酸作為底物合成谷胱甘肽，促進未被代謝的對乙酰氨基酚進入SULT通路，阻斷NAPQI的產生。N-乙酰半胱氨酸還可以直接把NAPQI還原為對乙酰氨基酚，阻斷其肝毒性。
單次過量用藥的患者，已知服藥時間且24小時內就診時，可以使用Rumack-Matthew圖根據對乙酰氨基酚血藥濃度確定是否使用N-乙酰半胱氨酸。如果血藥濃度在實線以上，則應該開始N-乙酰半胱氨酸治療。最佳開始時間為服藥后6~8小時，此時對肝臟的保護效果最好。
Rumack-Matthew圖
服藥時間不明、服藥24小時之后就診，或者長期過量服用者，如果血藥濃度高于10μg/mL，或者轉氨酶水平升高，則需要N-乙酰半胱氨酸治療。
N-乙酰半胱氨酸可以口服或者靜脈輸液給藥，二者均可有效預防和治療對乙酰氨基酚的毒性，爆發(fā)性肝衰、反復嘔吐的患者建議選擇靜脈通路。靜脈N-乙酰半胱氨酸有過敏樣反應的風險，特別是用藥初期以及哮喘患者中。口服N-乙酰半胱氨酸72小時內給藥18次。
用藥期間轉氨酶、INR、血藥濃度需要持續(xù)監(jiān)測。一般需要持續(xù)用藥直到轉氨酶水平下降、INR恢復正常、血藥濃度不可檢測。進展為爆發(fā)性肝衰的重癥患者，治療無效時，需要進行肝移植。
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