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專題筆談|腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中腸系膜下動脈及其主要屬支處理(本文配發(fā)視頻)






劉  騫 教授

【引用本文】劉    騫. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中腸系膜下動脈及其主要屬支處理[J]. 中國實用外科雜志,2023,43(10):1112-1115.

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中腸系膜下動脈
及其主要屬支處理

劉    騫

中國實用外科雜志,2023,43(10):1112-1115

 摘要 

發(fā)生于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸等部位的腫瘤切除手術(shù)均涉及腸系膜下動脈及其主要屬支的處理,為清掃腸系膜根部淋巴結(jié)而一律切除腸系膜下動脈的做法常帶來吻合口灌注不足等一系列問題,影響遠(yuǎn)近期預(yù)后;通過精細(xì)解剖、精準(zhǔn)切除,保留腸系膜下動脈及其主要屬支,切除系膜根部淋巴結(jié),保證手術(shù)根治性的同時避免了切除腸系膜下動脈帶來的種種弊端,可望改善部分結(jié)直腸癌病人預(yù)后。

基金項目:國家重點研發(fā)計劃“常見多發(fā)病防治研究”重點專項(No.2022YFC2505003);中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程項目(No.2022-I2M-C&T-B-057)

作者單位:國家癌癥中心  國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心  北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科,北京 100021

E-mail:fcwpumch@163.com

《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2022年版)》明確提出,對進(jìn)展期結(jié)直腸癌首選相應(yīng)腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)[1]。對于位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸的腫瘤,需清掃腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)根部周圍淋巴結(jié)(No.253)。

        在開放手術(shù)時代,淋巴結(jié)清掃范圍由血管離斷位置決定,為了切除IMA周圍淋巴結(jié),常規(guī)于血管根部結(jié)扎、離斷IMA。然而,此方法同時阻斷其所有分支如左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)、乙狀結(jié)腸動脈(sigmoid artery,SA)、直腸上動脈(superior rectal artery,SRA)的灌注。離斷IMA后吻合口及相鄰腸管僅依靠邊緣弓供血,灌注明顯減少,進(jìn)而影響吻合口愈合,甚至導(dǎo)致發(fā)生吻合口漏;對于Riolan弓缺如的病人,可能導(dǎo)致腸管壞死等嚴(yán)重后果;灌注不足和回流不暢導(dǎo)致腸道處在攣縮或淤血狀態(tài),難以恢復(fù)節(jié)律性蠕動,可能引起腹瀉和頑固性便秘甚至動力性腸梗阻[2]。首次手術(shù)切除IMA,如再發(fā)結(jié)直腸腫瘤需再次手術(shù)時,手術(shù)難度和風(fēng)險顯著增加;切除IMA后,因為血供問題而經(jīng)常被迫切除更多的腸管。
        高清腹腔鏡手術(shù)平臺的應(yīng)用有利于對血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)解剖,使保留IMA主干甚至分支,同時清除血管根部淋巴結(jié)成為可能。這既不影響手術(shù)根治性,同時避免了切除IMA所帶來的各種問題,增加吻合口和鄰近腸管灌注,提升吻合口安全,改善腸道功能。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗闡述IMA其主要屬支的精細(xì)化、個體化處理方式。
1    IMA的解剖及分型
IMA起源于十二指腸下緣后方的主動脈前表面,位于主動脈分叉L2~L3水平上方3~4 cm,發(fā)出的分支包括LCA、SA、SRA(圖1)。LCA是IMA的最上第一分支,起自IMA根部2~3 cm,向左行至腹膜壁深面。分為升支和降支,升支與結(jié)腸中動脈左支在脾區(qū)匯合,形成Riolan動脈弓。降支向下與乙狀結(jié)腸動脈相匯合,形成邊緣動脈弓,供應(yīng)腸壁血液,供給降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸。SA通常為2~3支,沿腹后壁進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜,分布至乙狀結(jié)腸。SRA是IMA主干的直接延續(xù),供給直腸上部。


        1997 年,Yada等[3]根據(jù) LCA、SA 和 SRA 發(fā)出起始點之間的關(guān)系將IMA 分為以下4種類型(圖2)。I型(直乙共干):LCA獨立源于IMA;Ⅱ型(左乙共干):LCA與SA共干;Ⅲ型(全共干):LCA、SA和SRA從同一點發(fā)出;Ⅳ型(無左):LCA缺如。Zeng等[4]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),I型發(fā)生率為32.1%~59.4%,Ⅱ型為10.3%~53.6%,Ⅲ型為8.5%~44.7%,Ⅳ型為0~2.8%。

2    IMA及其分支的處理
IMA分支負(fù)責(zé)供給結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸,故這些部位的腫瘤切除均涉及IMA及其分支的處理,均應(yīng)清掃系膜根部淋巴結(jié)(No.253),但切除不同部位的腫瘤涉及不同術(shù)式,血管處理方式有所區(qū)別。

2.1    直腸前切除術(shù)

2.1.1    高位結(jié)扎離斷IMA    從根部離斷IMA,可以通過相對簡單快速的操作,獲得完整清掃No.253淋巴結(jié)的效果,缺點是同時阻斷SA、SRA、LCA的灌注。綜合現(xiàn)有文獻(xiàn),從根部離斷IMA的主要指征如下[5-6]:(1)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜內(nèi)、IMA根部附近有融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié),術(shù)中探查時,淋巴結(jié)質(zhì)地堅韌無法行保留IMA的淋巴結(jié)清掃,此時應(yīng)高位結(jié)扎IMA以保證徹底清掃根部淋巴結(jié)。(2)部分病人腸系膜發(fā)育不良或乙狀結(jié)腸較短,若術(shù)中判定行保留LCA的低位結(jié)扎IMA手術(shù)可能導(dǎo)致吻合口張力大幅增加甚至難以吻合,則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇行高位結(jié)扎IMA,減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.2    低位結(jié)扎IMA    低位結(jié)扎IMA具體操作見手術(shù)視頻。保留LCA的主要意義在于:改善吻合口血運,降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。通過多普勒儀或靜脈注射吲哚菁綠檢測均已證實,保留LCA能明顯改善吻合口血供[7-8]?!侗A糇蠼Y(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)中國專家共識》推薦,對于高齡或合并代謝性疾病的病人、新輔助治療后的直腸癌病人、存在多原發(fā)結(jié)直腸癌風(fēng)險的病人以及降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良的病人,在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)首選保留LCA。

        能否徹底清掃腸系膜根部淋巴結(jié)是低位結(jié)扎IMA手術(shù)的關(guān)鍵,也是爭議點之一。眾多研究表明,在腹腔鏡輔助下,高位結(jié)扎與低位結(jié)扎IMA比較,IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[9-12]。同時,回顧性研究結(jié)果顯示,兩種血管處理方式對總生存期及無復(fù)發(fā)生存期影響相近[13];而且,部分研究中,即使在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,兩種處理方式在生存指標(biāo)上差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。因此,對于IMA根部無融合成團(tuán)腫大淋巴結(jié)的病例,保留LCA,低位結(jié)扎IMA,切除系膜根部淋巴結(jié),已被越來越多的外科醫(yī)師所采用。

2.2    左半結(jié)腸切除術(shù)    左半結(jié)腸的血供來源于腸系膜上動脈(SMA)系統(tǒng)和IMA系統(tǒng)的交匯處。因此,D3淋巴結(jié)清掃的范圍則根據(jù)腫瘤位置不同而有所改變[15]。腫瘤位于結(jié)腸脾曲時,供血的動脈多為結(jié)腸中動脈左支,此時有必要清掃No.223淋巴結(jié),同時結(jié)扎結(jié)腸中動脈左支及LCA。當(dāng)腫瘤位于降結(jié)腸時,其血供主要來自于IMA系統(tǒng)的LCA,應(yīng)嚴(yán)格清掃No.253淋巴結(jié),此時血管離斷位置值得探討,如在根部離斷IMA,全部直腸僅依靠直腸中動脈、痔中動脈等血管提供灌注,存在缺血和灌注不足的風(fēng)險。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜內(nèi)、IMA根部附近有融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié),術(shù)中探查時,淋巴結(jié)質(zhì)地堅韌無法行保留IMA的清掃,應(yīng)行根部離斷IMA并結(jié)扎以保證徹底清掃根部淋巴結(jié);如無上述情況,可考慮保留SRA,完成包括No.253淋巴結(jié)在內(nèi)的D3淋巴結(jié)清掃。具體操作見手術(shù)視頻。

2.3    乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)    有研究結(jié)果顯示,發(fā)生于結(jié)腸脾曲以下的結(jié)直腸癌中,乙狀結(jié)腸癌的系膜根部No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高,故對于進(jìn)展期乙狀結(jié)腸癌須徹底清掃No.253淋巴結(jié)[16-18]。如前所述,如果系膜內(nèi)尤其是IMA根部存在融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié),應(yīng)于根部離斷IMA。如果臨床分期偏早,可根據(jù)腫瘤的具體位置和分期決定血管處理方式:切除位于乙狀結(jié)腸中部、臨床分期較早的腫瘤,可同時保留SRA、LCA并完成淋巴結(jié)清掃;腫瘤位于直腸和乙狀結(jié)腸交界時,可在徹底清掃No.253淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上保留LCA;腫瘤位于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界時,可以按照直腸前切除的處理方式保留SRA。具體操作見手術(shù)視頻。

2.4    腹會陰聯(lián)合切除術(shù)    直腸腫瘤侵犯或鄰近齒狀線,需行腹會陰聯(lián)合切除術(shù),切除大部分乙狀結(jié)腸及全部直腸,行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。因不存在吻合口,對血供要求相對不高,可直接選擇行高位結(jié)扎IMA。

        結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)應(yīng)遵守腫瘤學(xué)、外科學(xué)、功能學(xué)原則,完善術(shù)前檢查、術(shù)前精準(zhǔn)分期的基礎(chǔ)上,合理制定手術(shù)方案,術(shù)中應(yīng)全面探查,嚴(yán)格遵循無菌、無瘤原則,整塊切除腫瘤所在腸管和相應(yīng)淋巴引流區(qū)域組織。進(jìn)入21世紀(jì)以來,精準(zhǔn)、微創(chuàng)、功能保護(hù)已經(jīng)成為外科手術(shù)的重要發(fā)展趨勢,在結(jié)直腸腫瘤切除領(lǐng)域尤為如此,保留器官、自主神經(jīng)、外括約肌等新理念和創(chuàng)新術(shù)式層出不窮。對于開放手術(shù)時代,結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸等不同部位腫瘤切除手術(shù),為了清除系膜根部淋巴結(jié),一律在根部離斷IMA的方法受到越來越多的質(zhì)疑。在腹腔鏡手術(shù)時代,讓保留IMA主干及其重要分支同時清掃No.253淋巴結(jié)成為可能和選擇,避免了出現(xiàn)根部離斷IMA后的灌注不足等一系列問題。

        能夠徹底清掃系膜根部No.253淋巴結(jié)并保證手術(shù)的根治性,是保留IMA可行性的重要依據(jù)。隨著臨床研究的開展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲得,已經(jīng)初步證明了保留IMA清掃系膜根部淋巴結(jié)的可行性和合理性[19-20]。當(dāng)然,這種術(shù)式需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對于臨床分期較晚,檢查和探查發(fā)現(xiàn)系膜內(nèi)、血管根部多發(fā)甚至融合成團(tuán)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,仍然建議從根部離斷IMA。

        綜上所述,2021年制定的《保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)中國專家共識》是微創(chuàng)、精準(zhǔn)、保護(hù)功能的理念在結(jié)直腸手術(shù)被廣泛接受的必然結(jié)果,同時高清晰度的顯示設(shè)備和血管顯像系統(tǒng)進(jìn)入臨床,為精細(xì)化處理IMA及其主要分支血管提供了便利,但這種操作仍然面臨一定爭議,有關(guān)其對結(jié)直腸癌病人遠(yuǎn)、近期預(yù)后的改善仍然需要更大樣本的前瞻性、隨機對照研究證實。

參考文獻(xiàn)

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(2023-09-10收稿)

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