九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

姚增武¹ 王熙勛¹ 張翼飛¹ 胡金晨¹ 鑒謐¹ 劉傳緒¹ 于彬¹ 崔洪銘¹ 趙揚¹ 姜立新^1,2

¹ 煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科，山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，煙臺 264000；² 煙臺毓璜頂醫(yī)院開發(fā)區(qū)分院（煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院）普外科，煙臺 264000；

姚增武與王熙勛對本文有同等貢獻(xiàn)

通信作者：姜立新，Email：jianglixin1969@hotmail.com

右半結(jié)腸癌是大腸癌中發(fā)病率僅次于直腸癌的一類疾病。2009年德國Hohenberger教授首先提出基于膜解剖的全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME），這種理論的實施明顯地改善了患者的五年生存率^[1-2]。而手術(shù)入路是右半結(jié)腸切除的研究熱點。在開腹手術(shù)時代，外側(cè)入路優(yōu)先是主要的方式。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，中間或尾側(cè)入路優(yōu)先逐漸成為主要的手術(shù)入路方式。中間入路優(yōu)先的優(yōu)點是優(yōu)先處理血管，主要在腸系膜上靜脈血管的投影切開系膜組織，這種入路在較瘦的患者較易，但對系膜組織較為肥厚的患者處理較為困難^[3]。尾側(cè)入路優(yōu)先的優(yōu)點是升結(jié)腸后間隙較易暴露，可較早的進(jìn)入Toldts間隙^[4]。但兩種入路在手術(shù)進(jìn)程中在解剖Henle干的主要屬支較為困難，尤其是在有解剖變異的時候^[5]，易造成出血。本中心采用頭側(cè)入路優(yōu)先的方法，優(yōu)先分離胃結(jié)腸融合筋膜，解剖Henle干的主要屬支，降低了分離Henle干引起出血的概率。本研究回顧性分析煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科30例右半結(jié)腸癌采用頭側(cè)優(yōu)先，逆時針順序全結(jié)腸系膜切除的方法施行腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年01月至2020年12月因右半結(jié)腸癌行腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的病例30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下活組織病理學(xué)檢查證實右半結(jié)腸腺癌；術(shù)前腹部增強CT或超聲腸鏡判斷為局部進(jìn)展期（T4a及以內(nèi)）；胸腹部增強CT等檢查無肝、肺、腹膜轉(zhuǎn)移；腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍僅限于第三站內(nèi)，腹主動脈周圍淋巴結(jié)無明顯腫大，無腫瘤直接侵犯腎臟、肝臟、輸尿管、十二指腸等；行全結(jié)腸系膜切除術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)現(xiàn)腹腔鏡其他臟器及肺、骨轉(zhuǎn)移等或術(shù)中見腫瘤腹腔播散。統(tǒng)計所有患者的一般臨床病理學(xué)資料。

1.2 手術(shù)方法（視頻1）

患者氣管插管全身麻醉，氣腹壓12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，仰臥“大”字體位。采用五孔法，腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)人腹腔后，探查腹壁、腹腔及盆腔各器官，有無腹膜及其他器官種植轉(zhuǎn)移。

1.2.1 手術(shù)的總體設(shè)計路線（圖1）  頭側(cè)優(yōu)先，進(jìn)而尾側(cè)，最后中間入路。采用逆時針順序依次切除右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜，在頭側(cè)和尾側(cè)完全游離后各放置導(dǎo)航紗布一個，以兩個導(dǎo)航紗布為指引，達(dá)到三個入路（尾側(cè)與頭側(cè)、中間與尾側(cè)、中間與頭側(cè)）的會師。

1.2.2 手術(shù)清掃步驟如下（圖2）  首先采用頭側(cè)入路，打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊間隙，向結(jié)腸肝區(qū)的方向分離胃結(jié)腸融合筋膜，直至完全分離胃系膜和橫結(jié)腸系膜，外側(cè)達(dá)到結(jié)腸肝區(qū)，同時顯露Henle干的各個屬支，頭側(cè)入路完全游離結(jié)束后在胃結(jié)腸系膜的背側(cè)最深處附近墊導(dǎo)航紗布1。

然后采用尾側(cè)入路，于回盲部結(jié)腸背側(cè)系膜與原始后腹膜融合的黃白交界線切開，進(jìn)入Toldts間隙，在Gerota筋膜前方緊貼右半結(jié)腸背側(cè)系膜打開升結(jié)腸后間隙，向內(nèi)側(cè)達(dá)十二指腸降部及胰頭前方，向外側(cè)達(dá)右側(cè)結(jié)腸旁溝，向頭側(cè)游離至結(jié)腸肝區(qū)，直至與頭側(cè)入路放置的導(dǎo)航紗布1會師，從而完成尾側(cè)與頭側(cè)入路的會師。尾側(cè)入路結(jié)束后在內(nèi)側(cè)緣，即十二指腸降部、胰頭和SMV的背側(cè)之間放置導(dǎo)航紗布2。

最后采用中間入路，在腸系膜上靜脈的投影處切開結(jié)腸系膜，沿腸系膜上靜脈的左側(cè)緣進(jìn)行游離，分離并離斷回結(jié)腸動靜脈，此時可看到導(dǎo)航紗布2，達(dá)到中間入路與尾側(cè)入路的會師。繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)游離，解剖右結(jié)腸靜脈，顯露胰十二指腸上前靜脈；在胰頸上緣打開橫結(jié)腸系膜，沿SMV向頭側(cè)游離，顯露中結(jié)腸動靜脈血管；此時看到導(dǎo)航紗布1，從而完成中間入路與頭側(cè)入路的會師。進(jìn)而離斷右結(jié)腸動靜脈及中結(jié)腸動靜脈的右支，完成右半結(jié)腸系膜的完整切除。取上腹部小切口，行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合。

1.3 手術(shù)近期及遠(yuǎn)期效果評價

記錄患者圍手術(shù)期資料如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后病理學(xué)資料（TNM分期，總清掃淋巴結(jié)數(shù)目及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目）、術(shù)后恢復(fù)（術(shù)后排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)、拔除引流管及住院時間）及并發(fā)癥（如術(shù)后出血、吻合口瘺、二次手術(shù)、淋巴漏、肺部感染、腹腔感染、切口感染）等。術(shù)后1年采用電話或門診隨訪等方法進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于符合正態(tài)分布的計量資料采用

2 結(jié)果

2.1 一般臨床病理學(xué)資料

30例中男性18例，女性12例；年齡（61.67±9.84）歲，范圍41～76歲；體重指數(shù)BMI（26.51±4.41）kg/m²，范圍20.10～36.60 kg/m²；ASA分級 I級6例（20%），Ⅱ級22例（71.33%），Ⅲ級2例（6.67%）；術(shù)前合并癥：糖尿病3例，冠心病3例，高血壓病7例。cTNM分期：I期11例（36.67%），Ⅱ期5例（16.67%），Ⅲ 期14例（46.67%）。腫瘤位置：回盲部5例（16.67%），升結(jié)腸17例（56.67%），橫結(jié)腸近肝曲8例（26.67%）。腫瘤分化程度：高分化5例（16.67%），中分化20例（66.67%），低分化5例（16.67%）。

2.2 術(shù)中情況

所有患者均成功實施腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。總手術(shù)時間（197.80±31.20）min，范圍150～275min；術(shù)中出血量(58.33±30.30) ml，范圍10～100 ml。無術(shù)中Henle干屬支損傷出血及中轉(zhuǎn)開腹病例。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況、病理學(xué)分期及并發(fā)癥

術(shù)后排氣時間(2.97±0.67) d，范圍2～4 d；術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間（3.67±0.76) d，范圍3～5 d；術(shù)后拔除引流管時間（6.60±4.00）d，范圍4～25 d；術(shù)后住院時間為(7.87±3.94) d，范圍5～26 d。pTNM分期：Ⅰ期9例（30%）、ⅡA期5例（16.67%）、ⅡB期1例（3.33%）、ⅢA期6例（20%）、ⅢB期4例（13.33%）、ⅢC期5例（16.67%）；清掃總淋巴結(jié)數(shù)目(29.50±8.18)枚，范圍19～51枚；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目(1.40±1.77)枚，范圍0～6枚。

術(shù)后并發(fā)癥5例（16.7%）：切口感染1例（6.67%），吻合口瘺1例（3.33%），淋巴漏2例（6.67%），肺部感染1例（3.33%）。切口感染患者經(jīng)過換藥等治療后恢復(fù)良好；肺部感染在應(yīng)用抗生素治療后治愈。2例淋巴漏患者，一例每日最高流量量達(dá)1000 ml，經(jīng)過腸外營養(yǎng)支持、生長抑素等治療后，術(shù)后14天恢復(fù)良好出院；1例最高流量約500 ml，術(shù)后10天恢復(fù)良好后出院。一例吻合口瘺患者，經(jīng)抗感染、腸外營養(yǎng)支持、腹腔持續(xù)沖洗等，術(shù)后26 d，恢復(fù)良好出院。所有患者無圍手術(shù)期死亡情況。

2.4 隨訪情況

30例患者均獲得隨訪。中位隨訪時間為16個月，范圍12～20個月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無一例患者死亡。

3 討論

根治性右半結(jié)腸切除術(shù)是常見的大腸癌手術(shù)，其清掃范圍一直是國內(nèi)外學(xué)者研究熱點。日本主要沿用D3淋巴結(jié)清掃術(shù)，以腸系膜上靜脈根部左側(cè)緣作為清掃的界限，其理念主要側(cè)重于淋巴結(jié)清掃。2009年德國的?Hohenberger教授提出“全結(jié)腸系膜切除術(shù)”（complete mesocolic excision，CME）的理論^[1]，更多側(cè)重于結(jié)腸全系膜的完整切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，近年的臨床實踐證實，這兩種核心理念其實可融合在一起，即CME+D3手術(shù)，既達(dá)到了淋巴結(jié)清掃的范圍，又同時切除了全結(jié)腸系膜。

手術(shù)入路的選擇是右半結(jié)腸切除術(shù)的熱點之一^[6]。頭側(cè)入路、中間入路、外側(cè)入路和尾側(cè)入路是4個主要手入路方向。哪種入路優(yōu)先及那兩種入路的優(yōu)先結(jié)合一直是有爭議的話題，術(shù)中的決策往往依賴于術(shù)者的習(xí)慣和對解剖學(xué)的理解。在開腹手術(shù)時代，外側(cè)加尾側(cè)入路優(yōu)先是最主要的手術(shù)入路方式，因主刀的視野是垂直于腹壁，這種操作有助于將整個右半結(jié)腸從原始后腹膜游離出來，便于之后的血管解剖和游離。而在腹腔鏡時代^[7]，因主刀的視角是與腹壁成30~40度，故優(yōu)先處理腸系膜血管，即中間入路成為重要的入路方式^[8]，但這種入路對于較為肥胖的病人較困難，因血管表面的淋巴結(jié)脂肪組織往往較厚。有時甚至將一部分末端回腸血管當(dāng)做回結(jié)腸血管而離斷，導(dǎo)致末端回腸缺血，而不得不多切除一部分回腸。

尾側(cè)入路優(yōu)先在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用也非常廣泛^[4]，其優(yōu)點是可較易進(jìn)入Toldts間隙，進(jìn)行結(jié)腸后間隙的擴(kuò)展，不易損傷輸尿管等，一些相對瘦且暴露易的患者，可將十二指腸的降部及水平部完全地顯露出來，甚至結(jié)腸背側(cè)系膜可暴露至腸系膜上靜脈的左側(cè)壁。這種入路一般結(jié)合中間入路來進(jìn)行。在尾側(cè)入路完成游離后，一般墊一張紗布，然后再轉(zhuǎn)到中間入路進(jìn)行處理血管，這時候很輕松的就可將結(jié)腸系膜打穿，而不會損傷到輸尿管和十二指腸。

這兩種入路對于尋找Henle干及屬支的一般方法是沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)進(jìn)行游離。這種入路解剖Henle干的各個屬支時，因靜脈壁薄，術(shù)中不易解剖，且如果存在解剖變異時，極易出血導(dǎo)致視野的模糊，嚴(yán)重時因出血量大，須中轉(zhuǎn)開腹。同時這兩種入路對于尋找中結(jié)腸血管也需一定的解剖技巧，稍有不慎易進(jìn)入胰腺后方導(dǎo)致解剖層面的錯誤。

鑒于此，我們提倡頭側(cè)入路優(yōu)先，再處理尾側(cè)入路和中間入路。頭側(cè)入路優(yōu)先的主要優(yōu)點是首先在頭側(cè)分離胃結(jié)腸融合筋膜，進(jìn)而顯露Henle干的屬支，降低了Henle干各屬支出血的概率。此步驟對于熟悉腹腔鏡胃癌手術(shù)的胃腸外科醫(yī)生較易。具體的手術(shù)步驟是病人先頭高腳低位，分離胃結(jié)腸融合筋膜，將Henle干的屬支解剖清楚，游離出胃網(wǎng)膜右靜脈和上右結(jié)腸靜脈及胰十二指腸上前靜脈。進(jìn)一步操作也可將腸系膜上靜脈及中結(jié)腸靜脈一并顯露，更有利于后續(xù)步驟的中結(jié)腸血管根部的離斷。

此時在頭側(cè)胃結(jié)腸融合筋膜的最深處墊一導(dǎo)航紗布，這樣從中間入路向頭側(cè)游離時，較易達(dá)到中間和頭側(cè)入路的會師。然后變換患者體位，采用頭低腳高的方法，從尾側(cè)入路的方法進(jìn)入Toldts間隙，向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展至十二指腸的降部及部分胰頭區(qū)域，一些相對較瘦的患者甚至可將十二指腸水平部完全顯露出來。外側(cè)向頭側(cè)游離可與第一步頭側(cè)入路進(jìn)行會師，以完成結(jié)腸肝區(qū)系膜的切除。尾側(cè)入路結(jié)束后同樣在十二指腸降部再墊一導(dǎo)航紗布。第三步在中間入路進(jìn)行腸系膜上靜脈表面系膜切除的時候，很易切穿結(jié)腸系膜，且不易進(jìn)入更深的層次。

之后我們再沿著腸系膜上靜脈向頭側(cè)進(jìn)行游離解剖Henle干時，因副右結(jié)腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈已完全游離，很易實現(xiàn)中間入路和頭側(cè)入路的會師。這是頭側(cè)入路預(yù)解剖Henle干各屬支的最大優(yōu)勢。如果做擴(kuò)大右半結(jié)腸切除，需從根部離斷中結(jié)腸血管時，頭側(cè)的胃網(wǎng)膜間隙已打開，術(shù)者可在橫結(jié)腸系膜近胰腺上緣處打開橫結(jié)腸系膜，從而相對輕松地而進(jìn)入胃網(wǎng)膜間隙，達(dá)到胰腺頸部附近的中間入路和頭側(cè)入路的會師。這樣可避免為了尋找結(jié)腸中血管而進(jìn)入胰腺下緣。

本研究初步結(jié)果顯示，頭側(cè)優(yōu)先，尾側(cè)-中間入路，逆時針順序切除全結(jié)腸系膜，利用兩導(dǎo)航紗布和三入路會師的方法降低了右半結(jié)腸的手術(shù)難度，尤其是Henle干各屬支無術(shù)中損傷導(dǎo)致出血的患者，手術(shù)時間短，出血量少，也無中轉(zhuǎn)開腹的病例。但本研究是單中心的小樣本研究，未來的研究結(jié)果需多中心、不同入路的RCT來進(jìn)一步驗證我們的手術(shù)入路的優(yōu)勢。

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明  姚增武、王熙勛：研究設(shè)計、操作，論文撰寫；張翼飛、胡金晨、鑒謐：研究操作；數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析：劉傳緒、于彬、崔洪銘、趙揚；姜立新：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費支持