臨床之時，診斷為先。仲景《傷寒論自序》曰：“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其秀也?！北怡o（秦越人）有透視功能，盡見五藏癥結(jié)，以診脈為名，后世稱之為“神醫(yī)”。
為醫(yī)者，需神明。神為主宰，對疾患轉(zhuǎn)歸，要對形、氣、神有整體的判斷與把握。醫(yī)者需靜坐、站莊養(yǎng)氣、練氣，使自身之皮肉筋脈骨融為一體，內(nèi)心虛靈明凈，對氣的感知就會很敏銳。
臨床教學，入手處，我往往將氣之感應(yīng)，寸口脈三部九候及腹部切診結(jié)合，引導后學。
頸椎腰椎病
頸椎、腰椎病是困擾現(xiàn)代人的一大疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學把頸椎病、腰椎病分為各種類型。治療方法有西醫(yī)的理療、外科手術(shù)；中醫(yī)的中藥、針灸推拿等等。
古人怎么論述脊柱的病呢？《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強反折……督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在齊下營?！庇冒自捴v，就是督脈發(fā)生病變，脊柱強硬反折，屈伸不利……督脈生病，應(yīng)從督脈治療。治在骨上，循脊背之穴位治療；病重的，取臍下部的穴針刺或艾灸。臍下，有多種理解，隋代醫(yī)家楊上善認為是督脈的發(fā)源處，少腹（小肚子）以下恥骨聯(lián)合中間；唐代王冰及明代馬蒔、張介賓認為是臍下1寸的陰交穴。
在臨床中，頸椎、腰椎病患者，做腹診，在臍下多有寒結(jié)。用指腹或指背搭在臍下小腹，稍作停留，能感受到陰寒透入指骨。這個敏感度稍作留意即可獲得，不需要特別訓練。人體的物理溫度和人體的自我感受及醫(yī)者的觸診感覺是不同的。
頸椎、腰椎病，治骨先治筋。就是說頸椎、腰椎的病變，先要理筋，腰椎間盤、頸椎間盤的變性、位移等各種病變，都要先理順這個筋。如果把頸椎、胸椎、腰椎組成的脊柱比喻為拉索橋，瘧疾往往是拉索的問題。一根拉索出問題，就影響整個橋的功能。橋面、主梁、拉索、索塔整體的力學協(xié)同，使橋梁能正常使用。人體及脊柱的整體協(xié)同，是形、氣、神的協(xié)同，更是一個超巨協(xié)同的系統(tǒng)。
頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，血管、神經(jīng)、肌腱、韌帶密布，支撐頭顱，連通頭腦和周身。腰椎是也是一樣，是身體的一個中心。我們怎么理解這個筋？
在這里我闡述“筋”的理論，是根據(jù)師承的自我發(fā)揮。在前面治療“眩暈”用吳茱萸湯中講解過。中醫(yī)的“筋”如果對應(yīng)現(xiàn)代西醫(yī)解剖學的機體結(jié)構(gòu)，有很多爭議。我的理解，主要是指人體的肌腱、韌帶。有學者提出胚胎學中，中胚層的間充質(zhì)細胞中未分化部分發(fā)育為筋膜，它的組織學結(jié)構(gòu)為結(jié)締組織，聚集成薄膜狀。而肌肉、骨骼、內(nèi)臟、神經(jīng)、血管，都有筋膜（也就是結(jié)締組織）的包繞。這些筋膜，也屬于筋的范疇。
肝主筋，腎主骨。就是說，人體的筋，由肝來主導；骨骼，由腎來主導。頸椎、腰椎的病變，多是肝腎的寒凝氣滯。諸寒收引，皆屬于腎。肚臍旁開05寸有肓俞穴，腎經(jīng)經(jīng)過這里，臍下到恥骨這里都可以反映腎氣的盛衰。腎氣不足時，不能通過經(jīng)脈溫煦肝；肝寒不能濡養(yǎng)周身筋和筋膜，筋和筋膜會凝滯、攣縮。肝，類比于木，性柔能屈伸，如春天新發(fā)的枝條，柔軟有韌性。肝腎寒凝，柔筋主骨的功能受限，筋脈強直攣縮，骨骼肌肉不能協(xié)同，自然引起頸椎、腰椎病變。
頸椎病，引起一系列癥狀，復雜多樣：
（1）頭、頸、肩、背、手臂的不適；
（2）眩暈、惡心、頭痛、視力模糊、耳鳴、平衡失調(diào)；
（3）心動過速、心慌，胸部緊束感等等；
（4）少數(shù)出現(xiàn)大、小便失控，性功能障礙；
（5）久治不愈，失眠、煩躁、發(fā)怒、焦慮、憂郁也隨之而來。
腰椎病也出現(xiàn)諸多癥狀：
（1）腰痛、腿痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢發(fā)涼、麻木、行走不穩(wěn)、無力、間歇性跛行等；
（2）椎管?。杭o力、肌萎縮、肢體癱瘓等癥狀；
（3）脊神經(jīng)癥狀：小腹有束帶感、排尿困難、大小便功能障礙，咳痛、持物痛、彎腰痛、大小便異常、腹部束帶感等。
古今中外怎么去理解治療呢？先看現(xiàn)代西醫(yī)。國內(nèi)的西醫(yī)，外科手術(shù)的處理，頸椎、腰椎的病變，可以處理得很精細，許多不適的癥狀也能消除。我的一個朋友，地方某醫(yī)院院長，1998年，腰椎間盤突出，做了外科手術(shù)，切除突出髓核。腰痛等癥狀緩解，但體力確明顯下降。
2008年10月份，一個朋友帶她的先生何某來診，何某，1969年生人，曾是省隊的運動員。主要癥狀是胸悶，左心區(qū)明顯塌陷，凹進去了。觀舌象、脈象，是個虛寒癥。詢問病史時，自述在1999年做過腰椎間盤突出外科手術(shù)。怎么理解這個病。因其體格尚好，當時腰椎間盤突出做外科手術(shù)，臨床癥狀緩解。為什么后來出現(xiàn)胸悶、胸部塌陷呢？因為心包經(jīng)和肝經(jīng)同屬厥陰，心經(jīng)和腎經(jīng)同屬少陰。出現(xiàn)這些癥狀，根本還是肝腎虧損的問題。運動性損傷，體力透支，有了壓迫神經(jīng)腰痛等癥狀，直接做了腰椎間盤手術(shù)，反而更加損傷了肝腎的元氣。胸悶、胸部塌陷等癥狀，在近10年后顯現(xiàn)出來。
怎么入手治療？用針刺，取沖任的穴位?！端貑枴す强照摗分v到取臍下的穴位，如陰交、氣海、關(guān)元等。我發(fā)揮，以肚臍為中心，上下、左右延伸，取沖任諸穴，取胃經(jīng)的天樞穴等。沖任的經(jīng)脈開通，再用湯藥溫陽，溫通肝腎。這位患者用針后，留針候氣1小時余，針感平和。腹診，胃脘柔軟，中焦暢通。這樣，可以大劑溫陽，溫通肝腎。當日下午何某返家，酣然大睡兩日兩夜。因這個朋友從事中醫(yī)藥，明醫(yī)理，我果斷大劑用藥，后連續(xù)內(nèi)服湯劑月余，癥狀消除，體質(zhì)亦大為改觀。
友人楊某，女，36歲。2008年10月，腰部疼痛，活動受限，西醫(yī)CT檢查，腰椎間盤四、五椎突出。尺脈沉細，關(guān)有弦意，寸亦細數(shù)；舌暗紅少苔；腹診，肚臍兩側(cè)腎經(jīng)肓俞穴有痞結(jié)，臍下拊之甚寒。這是個上熱下寒癥。我為其針刺水分、陰交、氣海、肓俞（雙）、天樞（雙），背部取膀胱經(jīng)的俞穴及膽經(jīng)的環(huán)跳、昆侖。
我自覺其體內(nèi)寒邪外出逼人，森森陰寒撲面。楊某，其母早些年患癌癥去世。癌，大陰證，其有陰寒體質(zhì)遺傳。湯藥用傷寒論方烏梅丸劑加減，溫通厥陰經(jīng)。此方對厥陰肝、心包，少陰腎、心都有作用。囑其回家可用艾條溫灸針刺諸穴。用藥7副后，身心輕松愉悅。2009年3月，陪家人來診，面色光潔潤澤。針藥作用迅捷，然艾灸之法，是授人以漁，持之以恒，可取久效。
手法治療。中方、西方，都有手法診治。我翻閱西方整脊療法，對脊柱頸椎、腰椎也講究精細的手法。中醫(yī)傳統(tǒng)推拿按摩，講究“機觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”，把診斷、治療融為一體。
1990年，我的堂舅患腰椎間盤突出癥，脊柱有側(cè)彎，棘突錯位。當時家兄為其手法治療，先柔筋、理筋，就是把腰椎的肌腱、韌帶用手法揉順，然后用坐位旋轉(zhuǎn)復位法（要坐一個結(jié)實的椅子）。擰腰時，肌腱、韌帶嘎啦嘎啦響。當時我的堂舅30多歲，正是盛年。手法復位，搞了半個月，也沒吃藥，就好了?？?0年了，沒犯病。想來這個腰椎間盤病例，是出大力不當，傷了筋骨，倒不是以寒邪為主。
單用湯藥。臨床中，也有一些頸椎、腰椎病癥，因受外寒而起，如喝冷飲、吹空調(diào)冷風。皮膚、腸胃都是人體的表，受寒就會引起頸項、腰背的疼痛。這個時候，解了表寒就好了。有的病例，腰疼，拍CT，腰椎間盤膨出，疼得厲害。一看，舌苔薄白，脈浮緊。這是麻黃湯證，一副藥下去，把風寒發(fā)散出去，疼痛就消除了。再拍CT，腰椎間盤也復位正常了。中醫(yī)氣化的理論，醫(yī)者要有形而上的理念，不要拘泥于形象。
在針灸里有個四穴總歌：“肚腹三里求，腰背委中留，頭項尋列缺，口面合谷收。”比如頭項、腰背的病，取委中、列缺的確有效，但是離病根太遠了。“治在骨上，甚者在齊下營”，以肚臍為中心，疏通四周的經(jīng)脈。簡明言之，把小腹丹田弄通，丹田氣充實，病就好了?；蚍侄撝?，頸椎、胸椎以臍上取穴為主，腰椎、骶椎以臍下取穴為主。其實，這個理論就來源于《素問·骨空論》。
上面我們講的頸腰椎的病變，往往和內(nèi)科雜癥同在，治療需要耐心和時間。古人是未雨綢繆，還是在《素問·骨空論》講，因為感受風邪，頸項痛，要針刺風府（后發(fā)際正中直上1寸，在頸椎第一椎上）；如果感受風邪而出汗，就灸噫嘻穴。噫嘻穴在背部第六胸椎棘突下，旁開6寸。噫嘻，這個穴名，是個古語。受了風寒風邪，當按摩、針刺或艾灸這個穴位，不由得發(fā)出“噫……嘻”的呼聲。意思是，對對對，就是這里不舒服，太好了。在河南話里，發(fā)出感慨現(xiàn)在還有“噫嘻”的表達。在失枕（落枕）時，灸背部的肩井或巨骨穴。腰痛，不能轉(zhuǎn)搖，還會有痙攣，睪丸也不舒服，就針刺八髎和疼痛的部位。八髎，《骨空論》中說在“腰尻分間”。腰骶部有八個骶孔，左右各四個，稱之為上髎、次髎、中髎、下髎，共稱為八髎。
看到這里，或許會說自己不懂針刺怎么辦？那就用艾灸。用艾條從上至下溫灸脊柱及兩側(cè)。這樣，督脈和足太陽膀胱經(jīng)的溫通，對脊柱，對臟腑和全身都是有益的調(diào)節(jié)。
具體操作：點燃艾條一顆，沿背部脊柱或兩側(cè)從上至下緩緩移動，距離以舒適為度，或用艾盒在背部脊柱不適處用灸。
當然，對脊柱、頸椎的治療，還是強調(diào)“齊下營”，肚臍下的陰交、氣海、關(guān)元等穴位是更重要的，因小腹丹田是人體物質(zhì)能量的源頭。
2009-06-06
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