中醫(yī)辨證的思維方法與內(nèi)容--國(guó)醫(yī)大師周仲瑛講中醫(yī)臨證技巧（三）

辨證的概念及重要性

辨證就是辨別、識(shí)別證候。中醫(yī)的“證”相當(dāng)于西醫(yī)的診斷，它是中醫(yī)關(guān)于疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中把握疾病某階段本質(zhì)的一種概念。換言之，就是為了達(dá)到明確診斷而進(jìn)行的思維──在全面而有重點(diǎn)地搜集病史、癥狀、體征等四診素材基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)基本理論，進(jìn)行分析、推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷，以得出相對(duì)合理的證候診斷，有關(guān)病因、病位、八綱屬性、病理變化等等綜合概念。其重要性正如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)：“醫(yī)道貴乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵……然三者之中，識(shí)證尤為緊要。”時(shí)至現(xiàn)代，一般而言，要想應(yīng)用中醫(yī)藥手段取得理想的療效，仍必須有科學(xué)的、合乎邏輯的辨證分析，首先確立正確的證候結(jié)論。

辨證的主要思維方法

辨證的思維方法主要是應(yīng)用中醫(yī)基本理論對(duì)四診素材進(jìn)行分析篩選、分類(lèi)排比。從認(rèn)定主癥開(kāi)始，深入剖析其特點(diǎn)，理出證的初步線索，識(shí)別疾病的證候。以疼痛為例，要分析其部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解等因素。如痛在胃脘者，詢(xún)知其既痛且脹、痛勢(shì)隱隱、得食可緩，局部喜暖惡冷等，即可得出“中虛胃寒氣滯”的初步印象。然后全面回顧四診所得，擴(kuò)大思路，尋求對(duì)初步印象的支持。出現(xiàn)不符合初步印象的證候也要認(rèn)真推敲，或擴(kuò)大內(nèi)涵，或相互排除假象。主癥無(wú)典型線索可辨時(shí)，可采用反面論證、逐一排除的方法。必要時(shí)還可通過(guò)試探治療，等稍后再作進(jìn)一步結(jié)論。

病、證、癥之間的關(guān)系

首先要明確疾病、證候與癥狀三者間的關(guān)系。一般說(shuō)，有病始有癥，有癥方可辨證，有證乃知病，一病或有數(shù)證，一證每有多癥。癥是外部表現(xiàn)，證是內(nèi)在本質(zhì)的時(shí)相(階段)概括，病是證的轉(zhuǎn)化沿著一定規(guī)律進(jìn)行的總體軌跡。辨病(包括西醫(yī)的微觀手段)有利于認(rèn)識(shí)疾病的個(gè)性，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的特殊規(guī)律，把握疾病的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，有利于制定總的治療原則，也有利于治療沒(méi)有癥狀的疾病。證比癥深刻，比病具體，證是一種傾向于重點(diǎn)揭示某一階段特定人體病理生理機(jī)能狀態(tài)的綜合性診斷概念。故曰病不變而證常變，病有定而證無(wú)定。不同的病卻可有相同的證?？傊?，病、證、癥三者既有區(qū)別又有聯(lián)系，臨診時(shí)必須處理好它們之間的關(guān)系，一般是在分析癥狀的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病和辨別證候，在識(shí)病的同時(shí)辨證，辨證是中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床治療的核心，是靈魂。

辨證與辨病的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)對(duì)許多疾病的診斷均以證為名，反映了辨證論治的診療體系和同病異治、異病同治的基本精神。證在橫的方面涉及到許多中醫(yī)或西醫(yī)的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺癆、肺脹等多種肺系疾病常見(jiàn)的主癥；胃脘痛，是潰瘍病、胃炎、胃痙攣、胃下垂等病的主癥。通過(guò)辨證就能突出疾病的主要矛盾，給予相應(yīng)施治。尤其在辨病較困難的情況下，有時(shí)可通過(guò)辨證取得療效，解決問(wèn)題。因此，不可簡(jiǎn)單認(rèn)為以證名病無(wú)明確概念和范圍，難以表明病的特異性，而轉(zhuǎn)向單一的辨病診斷。

此外，必須明確中醫(yī)學(xué)自身的病名診斷。根據(jù)四診認(rèn)癥、辨病，分析內(nèi)在病變機(jī)理，反映病的特異性及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸，為施治提供依據(jù)。但是，這些又不完全與西醫(yī)學(xué)之辨病治療相同，因?yàn)樗纫槍?duì)某個(gè)病的共性及基本規(guī)律進(jìn)行治療，又要結(jié)合個(gè)體及不同證候分別處理。由此可知，中醫(yī)學(xué)的“辨病施治”與“同病異治”，兩者還有相互補(bǔ)充的關(guān)系。如肺癆的治療主法為補(bǔ)虛殺蟲(chóng)，但還需辨證予以滋陰潤(rùn)肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰等法，這就體現(xiàn)了辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合。反之，不同疾病在同證同治時(shí)，也應(yīng)針對(duì)各個(gè)病的特殊性而區(qū)別對(duì)待。

再者，在辨病的要求上，還有一個(gè)西醫(yī)學(xué)的病名診斷問(wèn)題，它與中醫(yī)的以證名病可相互補(bǔ)充。辨證治療可補(bǔ)充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，并結(jié)合病的特異性進(jìn)行處理。但這種雙重診斷只可并存，而不宜對(duì)號(hào)入座、生搬硬套。如胃脘痛不單純是潰瘍病，而潰瘍病也不僅以胃脘痛為主癥，還可見(jiàn)吐血、嘔吐。當(dāng)然，在大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，也可通過(guò)適當(dāng)對(duì)照聯(lián)系，使中西醫(yī)之部分病名相互溝通，以趨于一致。同時(shí)，還應(yīng)汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的部分病名，補(bǔ)其不足，為我所用。如腫瘤、流行性出血熱、白血病等，在掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本概念的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床實(shí)踐，將其上升到中醫(yī)理性認(rèn)識(shí)的高度，總結(jié)出辨治規(guī)律，使之適應(yīng)醫(yī)療實(shí)踐的需要。

總之，中醫(yī)的辨證和以證名病，與其自身理論體系和臨床實(shí)際密切聯(lián)系，但同時(shí)也有辨病要求。那種認(rèn)為中醫(yī)只有辨證，而辨病僅是指西醫(yī)病名診斷，是不夠全面的。應(yīng)防止以西套中、以西代中的傾向干擾中醫(yī)的臨證思維。