常見(jiàn)病之中醫(yī)辨證分析、治療、查房
（魏東華編）
一、感冒（上呼吸道感染疾病參照）
感冒是感受觸冒風(fēng)邪或時(shí)行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞，流涕，噴嚏，頭痛，惡寒，發(fā)熱，全身不適等主要臨床表現(xiàn)的一種外感疾病。
證型1：風(fēng)寒感冒
辨證依據(jù)：惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脈浮緊。
辨證分析：四診合參本病屬“感冒”范疇，屬風(fēng)寒感冒證；病位在肺衛(wèi)，病性屬實(shí)；是因風(fēng)、寒之邪，從口鼻而人，或從皮毛而人，侵襲人體，致肺衛(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而發(fā)病。因風(fēng)性輕揚(yáng)向上，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“傷于風(fēng)者上先受之”，肺為臟腑之華蓋，其位最高，其性嬌氣，不耐邪侵，故風(fēng)寒之邪入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，衛(wèi)表不和，故見(jiàn)惡寒重、發(fā)熱輕、頭痛、身痛、全身不適等癥；肺失宣肅，故見(jiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、喉癢、咽痛等癥。舌苔薄白，脈浮緊為外感風(fēng)寒之邪、侵犯肌表之象，故診斷。
【中醫(yī)鑒別診斷】
本病需與“外感咳嗽”鑒別；當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽時(shí)，易與外感咳嗽相混，其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；咳嗽吐痰，甚則喘息癥狀突出者，辨為外感咳嗽病證。
治法：辛溫解表，宣肺散寒。
方藥：荊防敗毒散。
荊芥12g、防風(fēng)10g 柴胡6g 、薄荷6g 羌活10g 、獨(dú)活15g川芎8g枳殼12g、前胡10g、桔梗15g茯苓12g、甘草6g
本方以荊芥、防風(fēng)解表散寒；柴胡、薄荷解表疏風(fēng)；羌活、獨(dú)活散寒除濕，為治肢體疼痛之要藥；川芎活血散風(fēng)止頭痛；枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣；茯苓、甘草化痰和中?！?/p>
證型2：風(fēng)熱感冒
辨證依據(jù)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，有汗，鼻塞噴嚏，流稠涕，頭痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“感冒”范疇，屬風(fēng)熱感冒證；病位在肺衛(wèi)，病性屬實(shí)；是因風(fēng)、熱之邪，從口鼻而人，或從皮毛而人，侵襲人體，致肺衛(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而發(fā)病。因風(fēng)性輕揚(yáng)向上，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“傷于風(fēng)者上先受之”，肺為臟腑之華蓋，其位最高，其性嬌氣，不耐邪侵，故風(fēng)熱之邪入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，衛(wèi)表不和，故見(jiàn)惡寒輕、發(fā)熱重、有汗，頭痛、身痛、全身不適等癥；風(fēng)熱之邪為病，肺失宣肅，故見(jiàn)鼻塞、流黃涕，咽痛，咳嗽痰稠。舌苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱之邪為病之候。故診斷。
【鑒別診斷】
外感咳嗽當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽時(shí)，易與外感咳嗽相混，其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；咳嗽吐痰，甚則喘息癥狀突出者，辨為外感咳嗽病證。
方藥：銀翹散。
金銀花12g、連翹10g薄荷6g、荊芥10g、淡豆豉10g桔梗10g、牛蒡子12g、甘草6g竹葉12g、蘆根10g
本方以金銀花、連翹辛涼透表，兼以清熱解毒；薄荷、荊芥、淡豆豉疏風(fēng)解表，透熱外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散結(jié)；竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津止渴。
查房?jī)?nèi)容：
六淫病邪或時(shí)行病毒能夠侵襲人體引起感冒，除因邪氣特別盛外，總是與人體的正氣失調(diào)有關(guān)。或是由于正氣素虛，或是素有肺系疾病，不能調(diào)節(jié)肺衛(wèi)而感受外邪。即使體質(zhì)素健，若因生活起居不慎，如疲勞、饑餓而機(jī)體功能狀態(tài)下降，或因汗出衣裹冷濕，或餐涼露宿，冒風(fēng)沐雨，或氣候變化時(shí)未及時(shí)加減衣服等，正氣失調(diào)，腠理不密，邪氣得以乘虛而入。
因此，感冒是否發(fā)生決定于正氣與邪氣兩方面的因素，一是正氣能否御邪，有人常年不易感冒，即是正氣較強(qiáng)常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正氣較虛不能御邪之故，“邪之所湊，其氣必虛”，提示了正氣不足或衛(wèi)氣功能狀態(tài)暫時(shí)低下是感冒的決定因素；二是邪氣能否戰(zhàn)勝正氣，即感邪的輕重，邪氣輕微不足以勝正則不病感冒，邪氣盛如嚴(yán)寒、時(shí)行病毒，邪能勝正則亦病感冒，所以邪氣是感冒的重要因素。
【文獻(xiàn)摘要】
·《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》：“是故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也?！?/p>
二、 痢疾（細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎等疾病參照）
痢疾是因外感時(shí)行疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。
證型：濕熱痢
辨證依據(jù)：腹痛陣陣，痛而拒按，便后腹痛暫緩，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭，肛門(mén)
灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“痢疾”范疇，屬濕熱痢；病位在腸，病性屬實(shí)；腸司傳導(dǎo)之職，傳送糟粕，又主津液的進(jìn)一步吸收；暑、濕、熱三氣交蒸，互結(jié)而侵襲人體，加之飲食不節(jié)和不潔，邪從口人，滯于脾胃，積于腸腑，壅滯氣血，妨礙傳導(dǎo)，腸道脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而成痢。濕、熱、疫毒等病邪積滯于大腸，以致腸腑氣機(jī)阻滯，津液再吸收障礙，腸道不能正常傳導(dǎo)糟粕，因而產(chǎn)生腹痛、大便次數(shù)增加失常之癥，肛門(mén)灼熱，小便短赤為濕熱之邪為病之象，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱之舌脈。故診斷。
鑒別診斷：本病應(yīng)與“泄瀉”鑒別，兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位在胃腸，皆由外感時(shí)邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病，癥狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機(jī)和臨床表現(xiàn)等方面都有區(qū)別。病位病機(jī)方面，痢疾病位在腸，病機(jī)重點(diǎn)是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導(dǎo)，凝滯氣血，脂膜血絡(luò)受損；泄瀉病位在脾，病機(jī)重點(diǎn)是脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，清濁不分，混雜而下。臨床表現(xiàn)方面，痢疾大便次數(shù)多而糞便少，痢下赤自膿血，泄瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無(wú)赤白膿血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，便后痛減而不停止，而泄瀉之腹痛或有或無(wú)，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發(fā)性，瀉后痛減。
治法：清腸化濕，解毒，調(diào)氣行血。
方藥：芍藥湯。
芍藥15g 、當(dāng)歸9g、黃連8g、檳榔5g、木香5g、甘草5g、大黃6g、黃芩9g、官桂5g
方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止痢；大黃、檳榔蕩熱去滯，通因通用；木香、檳榔調(diào)氣行滯；當(dāng)歸、芍藥、甘草行血和營(yíng)，緩急止痛；肉桂辛溫，反佐芩、連。大黃之苦寒，共成辛開(kāi)苦降之勢(shì)，以散邪氣之結(jié)滯。
查房?jī)?nèi)容：
痢疾，古代亦稱(chēng)“腸游”、“滯下”等，含有腸腑“閉滯不利”的意思。本病為最常見(jiàn)的腸道傳染病之一，一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)為最多，可散在發(fā)生，也可形成流行，無(wú)論男女老幼，對(duì)本病“多相染易”；
《景岳全書(shū)·痢疾》說(shuō)：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相傳，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢?！?/p>
《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)本病為“腸游”，對(duì)本病的病因、癥狀、預(yù)后等方面都有所論述，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之，……陰受之則入五臟，……臟則膜滿(mǎn)閉塞，下為飧泄，久為腸辯?！敝赋霰静〔∫蚺c飲食不節(jié)有關(guān)。
辨實(shí)痢、虛痢“痢疾最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱”（《景岳全書(shū)·痢疾》）。一般說(shuō)來(lái)，起病急驟，病程短者屬實(shí)；起病緩慢，病程長(zhǎng)者多虛。形體強(qiáng)壯，脈滑實(shí)有力者屬實(shí)；形體薄弱，脈虛弱無(wú)力者屬虛。腹痛脹滿(mǎn)，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí)；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛。
三、咳嗽（上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等咳嗽疾病參照）
咳嗽是指外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。
證型1：·風(fēng)寒襲肺
辨證依據(jù)：咳聲重濁，氣急，喉癢，咯痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮緊。
辨證分析：四診合參本病屬“咳嗽”范疇，屬風(fēng)寒襲肺證；病位在肺，病性屬實(shí)；肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感；肺又為嬌臟，不耐邪侵，外感風(fēng)寒之邪侵犯肺，則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而作咳。故見(jiàn)咳聲重濁，氣急；咯痰稀薄色白，頭痛，肢體酸楚，惡寒重，發(fā)熱，為風(fēng)寒為病之象；舌苔薄白，脈浮緊為外感風(fēng)寒之舌脈。
鑒別診斷：本病需與“哮病、喘病”鑒別；哮病和喘病雖然也會(huì)兼見(jiàn)咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘病主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。
治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。．
方藥：三拗湯合止嗽散。
炙麻黃6g 苦杏仁10g（碎） 甘草6g 桔梗10g 紫苑10g 百部10g 白前10g 前胡10g
款冬花10g 枇杷葉10g 陳皮6g 荊芥6g 蘇子10g
方中用麻黃、荊芥疏風(fēng)散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。
證型2：·風(fēng)熱犯肺
辨證依據(jù)：咳嗽咳痰不爽，痰黃或稠粘，喉燥咽痛，常伴惡風(fēng)身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“咳嗽”范疇，屬風(fēng)熱犯肺證；病位在肺，病性屬實(shí)；咳嗽的病位，主臟在肺，是因肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感；肺又為嬌臟，不耐邪侵，外感風(fēng)邪夾熱侵犯肺，則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而作咳。故見(jiàn)咳嗽咳痰不爽，痰黃或稠粘，喉燥咽痛，惡風(fēng)身熱，為風(fēng)邪為病夾熱之侯，鼻流黃涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱之邪為病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“哮病、喘病”鑒別；哮病和喘病雖然也會(huì)兼見(jiàn)咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘病主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。
治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。
方藥：桑菊飲。
杏仁6克 連翹6克 薄荷6克 桑葉10克 菊花6克 苦梗6克 甘草6克 葦根8克
方中桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)清熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，止咳化痰；連翹、蘆根清熱生津。
查房?jī)?nèi)容：
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽的成因、癥狀及證候分類(lèi)、證候轉(zhuǎn)歸及治療等問(wèn)題已作了較系統(tǒng)的論述，闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽，如《素問(wèn)·宣明五氣》說(shuō)：“五氣所病……肺為咳。”
咳嗽的病位，主臟在肺，無(wú)論外感六淫或內(nèi)傷所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全書(shū)·咳嗽》說(shuō)：“咳證雖多，無(wú)非肺病。；這是因?yàn)榉沃鳉?，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內(nèi)傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而作咳。正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》所說(shuō)：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿(mǎn)，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”
【文獻(xiàn)摘要】
《活法機(jī)要，咳嗽》：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也。咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動(dòng)于脾濕因咳而為嗽也?！?/p>
《醫(yī)學(xué)三字繹·咳嗽》：“《內(nèi)經(jīng)》云：‘五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。，然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！?/p>
四、哮?。ㄖ夤苎装l(fā)病、支氣管哮喘等疾參照）
哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)。
證型1：寒哮
辨證依據(jù)：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿(mǎn)悶如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，形寒怕冷，惡寒，噴嚏，流涕，舌苔白滑，脈弦緊。
辨證分析：四診合參本病屬“哮病”范疇，屬寒哮；病位在肺，病性為虛實(shí)夾雜；是因“伏痰”或寒邪侵犯，邪氣觸動(dòng)停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞于氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲。故見(jiàn)呼吸急促，喉中哮鳴有聲；痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，形寒怕冷，為寒邪為病之侯；惡寒，噴嚏，流涕等為風(fēng)寒之邪為病之候；舌苔白滑，脈弦緊主表、寒。故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“喘病”鑒別；哮病與喘病都有呼吸急促的表現(xiàn)，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以氣息言，以呼吸急促困難為主要特征；哮以聲響言，以發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲為主要臨床特征。哮為一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病，喘證并發(fā)于急慢性疾病過(guò)程中。
治法：溫肺散寒，化痰平喘?！?/p>
方藥：射干麻黃湯。
射干12克 麻黃12克 生姜12克 細(xì)辛紫菀 款冬花各9克 五味子6克 大棗9克 半夏9克
本方用射干、麻黃宜肺平喘，豁痰利咽；細(xì)辛、半夏、生姜溫肺蠲飲降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗和中。
證型2：·熱哮
辨證依據(jù)：氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，張口抬肩，咳嗆陣作，咯痰色黃，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“哮病”范疇，屬熱哮；病位在肺，病性為虛實(shí)夾雜；是因“伏痰”或熱邪侵犯，邪氣觸動(dòng)停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞于氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲。故見(jiàn)呼吸急促，喉中哮鳴有聲；咯痰色黃，粘濁稠厚，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，為熱邪為病之侯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為風(fēng)熱之邪為病之象。故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“喘病”鑒別；哮病與喘病都有呼吸急促的表現(xiàn)，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以氣息言，以呼吸急促困難為主要特征；哮以聲響言，以發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲為主要臨床特征。哮為一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病，喘證并發(fā)于急慢性疾病過(guò)程中。
治法：清熱宣肺，化痰定喘。
方藥：定喘湯。
白果10克、麻黃6克、蘇子12克、甘草3克、款冬花10克、杏仁6克、桑白皮10克、黃芩6克、半夏10克。
方用麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘；黃芩、桑白皮清肺熱而止咳平喘；半夏、款冬花、蘇子化痰止咳，降逆平喘；白果斂肺氣以定喘，且可防麻黃過(guò)于耗散之弊；甘草和中，調(diào)和諸藥。全方合用，宣、清、降俱備，共奏清熱化痰，宣降肺氣，平喘定哮之功。
查房?jī)?nèi)容：
元代朱丹溪才首創(chuàng)“哮喘”病名，闡明病機(jī)專(zhuān)主于痰，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則，不僅把本病從籠統(tǒng)的“喘鳴”、“上氣”中分離出來(lái)，成為一個(gè)獨(dú)立的病名，而且確定了本病的施治要領(lǐng)。
哮病發(fā)作的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，邪氣觸動(dòng)停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞于氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》說(shuō)：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！薄夺t(yī)學(xué)實(shí)在易·哮證》也認(rèn)為哮病為邪氣與伏痰“狼狽相因，窒塞關(guān)隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾駒有聲?！庇纱丝芍“l(fā)作時(shí)的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主。由于病因不同，體質(zhì)差異，又有寒哮、熱哮之分。哮因寒誘發(fā)，素體陽(yáng)虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發(fā)為冷哮；若因熱邪誘發(fā)，素體陽(yáng)盛，痰從熱化，屬痰熱為患則發(fā)為熱哮?；蛴商禑醿?nèi)郁，風(fēng)寒外束，則為寒包火證。寒痰內(nèi)郁化熱，寒哮亦可轉(zhuǎn)化為熱哮。
【文獻(xiàn)摘要】
《諸病源候論·氣病諸候。上氣喉中如水雞鳴候》：“肺病令人上氣，兼胸膈喘滿(mǎn)，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也?！?/p>
《醫(yī)宗必讀·喘》：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急，而不能接續(xù)，似喘而無(wú)痰聲，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者與喘相類(lèi)，但不似喘開(kāi)口出氣之多，而有呀呷之音，……三證極當(dāng)詳辨?！?/p>
《證治匯補(bǔ)·哮病》說(shuō)：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”
五、 肺脹（慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，老年性肺氣腫等疾病參照）
肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿(mǎn)為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿(mǎn)，胸悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚至出現(xiàn)昏迷，喘脫為臨床特征的病證。
證型1：風(fēng)寒內(nèi)飲
辨證依據(jù)：咳逆喘滿(mǎn)不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿(mǎn)，惡寒，周身酸楚，口干不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。
辨證分析：四診合參本病屬“肺脹”范疇，屬風(fēng)寒內(nèi)飲證；病位在肺，病性為本虛標(biāo)實(shí)；因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，風(fēng)寒之邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，故見(jiàn)咳逆喘滿(mǎn)不得臥，氣短氣急。咯痰白稀，呈泡沫狀，惡寒，面色青黯，為風(fēng)寒之邪為病 ，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊為風(fēng)寒之為病之舌脈，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“哮病、喘病”鑒別；肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿(mǎn)為主癥，有其類(lèi)似之處，其區(qū)別如下。哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)；肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時(shí)痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著的不同。喘病喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。
治法：溫肺散寒，降逆滌痰。
方藥：小青龍湯。
炙麻黃15g、桂枝9g、五味子9g、干姜9-15g、制半夏30g、白芍30g，細(xì)辛6-9g、甘草9g
方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收斂肺氣，使散中有收。
證型2：肺腎氣虛
辨證依據(jù)：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿(mǎn)短氣，張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。
辨證分析：四診合參本病屬“肺脹”范疇，屬肺腎氣虛證；病位在肺，病性為虛；年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛(wèi)外，感邪后正不勝邪而病益重，反復(fù)罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則益甚。且腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，水凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈。心陽(yáng)根于命門(mén)真火，腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰。故見(jiàn)呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿(mǎn)短氣，張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗；舌淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力為肺腎氣虛之侯，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“哮病、喘病”鑒別；肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿(mǎn)為主癥，有其類(lèi)似之處，其區(qū)別如下。哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)；肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時(shí)痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著的不同。喘病喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。
治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。
方藥：補(bǔ)虛湯合參蛤散加減。
人參30g、黃芪30g、茯苓18g、甘草10g蛤蚧18g、五味子12g干姜12g、半夏12g厚樸12g、陳皮12g
方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。
證型3：·陽(yáng)虛水泛
辨證依據(jù)：面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹?jié)M有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈結(jié)代。
辨證分析：四診合參本病屬“肺脹”范疇，屬陽(yáng)虛水泛證；病位在肺，病性為虛；年老肺腎陽(yáng)虛，虛不能衛(wèi)外，感邪后正不勝邪而病益重，反復(fù)罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則益甚。且腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，故見(jiàn)面浮，下肢腫，脘痞腹脹，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清??；怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈結(jié)代為陽(yáng)虛為病之象，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“哮病、喘病”鑒別；肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿(mǎn)為主癥，有其類(lèi)似之處，其區(qū)別如下。哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)；肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時(shí)痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著的不同。喘病喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。
治法：溫陽(yáng)化飲利水。
方藥：真武湯合五苓散加減。
制附片35g、桂枝15g茯苓25g、白術(shù)25g、豬苓18g、澤瀉18g、生姜12g白芍12g
方中用附子、桂枝溫陽(yáng)化氣以行水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水；白芍?jǐn)筷幒完?yáng)。
查房?jī)?nèi)容：
肺脹的病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》說(shuō)：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“肺手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而喘咳。”指出了本病虛滿(mǎn)的基本性質(zhì)和典型癥狀。
基本病機(jī)是肺之體用俱損，呼吸機(jī)能錯(cuò)亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結(jié)肺管氣道，導(dǎo)致肺體脹滿(mǎn)，張縮無(wú)力，而成肺脹。如內(nèi)有停飲，又復(fù)感風(fēng)寒，則可成為外寒內(nèi)飲證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識(shí)朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內(nèi)閉，熱邪耗灼營(yíng)陰，肝腎失養(yǎng)，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則發(fā)生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動(dòng)血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進(jìn)一步發(fā)展可陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能化氣行水，成為陽(yáng)虛水泛證；陽(yáng)虛至極，出現(xiàn)肢冷、汗出、脈微弱等元陽(yáng)欲脫現(xiàn)象。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)，大奇論》：“肺之壅，喘而兩膚滿(mǎn)。”
《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“上氣喘而躁者，屬肺脹。”
《諸病源候論·上氣鳴息候》：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通?！?/p>
《圣濟(jì)總錄·肺脹》：“其證氣脹滿(mǎn)，膨膨而咳喘”
六、心悸 （心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、神經(jīng)官能癥等參照）
心悸是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。
證型1、水飲凌心
辨證依據(jù)：心悸，胸悶痞滿(mǎn)，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，眩暈，惡心嘔吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑，脈沉細(xì)。
辨證分析：四診合參本病屬“心悸”范疇，屬水飲凌心證；病位在心，病性屬實(shí)；是因脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)，脾不生血，心血不足，心神失養(yǎng)；脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神，心神不安。腎陰不足，不能上制心火，腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失于溫煦，肺氣虧虛，不能助心以主治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢。肝氣郁滯，氣滯血瘀，氣郁化火，致使心脈不暢，心神受擾，致心神失養(yǎng)，心神動(dòng)搖，悸動(dòng)不安，故見(jiàn)心悸，胸悶痞滿(mǎn)，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷；舌淡苔滑，脈沉細(xì)為水飲內(nèi)停之象。故診斷。
鑒別診斷：本病需與“胸痹心痛”鑒別；胸痹心痛患者也可伴見(jiàn)心悸的癥狀，如表現(xiàn)為心慌不安，脈結(jié)或代，但以胸悶心痛為主癥。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背為主癥，并常伴較突出的心悸癥狀，脈或數(shù)，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動(dòng)等而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，·大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痹心痛中心悸應(yīng)視為胸痹的一系列臨床表現(xiàn)中的一個(gè)次要癥狀，而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。
治法：振奮心陽(yáng)，化氣利水。
方藥：苓桂術(shù)甘湯。
茯苓（12g） 桂枝（9g） 白術(shù)（9g） 甘草（6g）
方中茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽(yáng)化氣；白術(shù)健脾祛濕。兼見(jiàn)惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜皮和胃降逆止嘔；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車(chē)前子利水滲濕；兼見(jiàn)水濕上凌于肺，肺失宣降，出現(xiàn)咳喘，加杏仁、桔梗以開(kāi)宜肺氣，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見(jiàn)瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀。
證型2、·心血瘀阻
辨證依據(jù)：心悸，胸悶不適，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，脈澀。
辨證分析：四診合參本病屬“心悸”范疇，屬心血瘀阻證；病位在心，病性屬實(shí)；是因感受外邪風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心之氣血運(yùn)行受阻，發(fā)為心悸；血瘀之痛，痛有定處，痛如針刺；舌質(zhì)紫暗，脈澀為淤血內(nèi)阻之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“胸痹心痛”鑒別；胸痹心痛患者也可伴見(jiàn)心悸的癥狀，如表現(xiàn)為心慌不安，脈結(jié)或代，但以胸悶心痛為主癥。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背為主癥，并常伴較突出的心悸癥狀，脈或數(shù)，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動(dòng)等而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，·大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痹心痛中心悸應(yīng)視為胸痹的一系列臨床表現(xiàn)中的一個(gè)次要癥狀，而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。
治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。
方藥：桃仁紅花煎。
桃仁9克，紅花9克，當(dāng)歸9克，生地9克，赤芍9克，川芎6克，制香附9克，丹參9克，青皮6克，穿山甲9克，延胡9克。
方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚，加乳香、沒(méi)藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡(luò)定痛。
查房?jī)?nèi)容：
《素問(wèn)·三部九候論》說(shuō)：“參伍不調(diào)者病?！弊钤缬涊d脈律不齊是疾病的表現(xiàn)?！端貑?wèn)，平人氣象論》說(shuō)：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)日死?！弊钤缯J(rèn)識(shí)到心悸時(shí)嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動(dòng)悸、心下悸等為病證名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。
心悸的病性主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)而致。實(shí)者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈而引起。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。如實(shí)證日久，耗傷正氣，可分別兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，而兼有實(shí)證表現(xiàn)，如臨床上陰虛生內(nèi)熱者常兼火亢或夾痰熱，陽(yáng)虛不能蒸騰水濕而易夾水飲、痰濕，氣血不足、氣血運(yùn)行滯澀而易出現(xiàn)氣血瘀滯，瘀血與痰濁又常?；ソY(jié)為患?？傊?，本病為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為氣血不足，陰陽(yáng)虧損，其標(biāo)是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜之證。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·平人氣象論》：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)日死?！?/p>
《素部·三部九候論》：“參伍不調(diào)者病?！?/p>
《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治》：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸?！?/p>
七、 胸痹心痛（缺血性心臟病、心絞痛、缺血性心臟病心肌梗死參照）
胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。
證型1、寒疑心脈
辨證依據(jù)：卒然心痛如絞，心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊。
辨證分析：四診合參本病屬“胸痹心痛”范疇，屬寒疑心脈證；病位在心，病性屬實(shí)；是因寒邪內(nèi)侵或素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本病，故癥見(jiàn)卒然心痛如絞，心痛徹背，背痛徹心，心悸氣短；形寒肢冷、冷汗自出、苔薄白、脈沉緊為寒凝心脈之象。《飛素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！?/p>
鑒別診斷：本病應(yīng)與“胃痛”鑒別；胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。
治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。
方藥：當(dāng)歸四逆湯。
當(dāng)歸9克 桂枝9克（去皮）芍藥9克細(xì)辛3克 甘草6克（炙）通草6克 大棗5枚；
方以桂枝、細(xì)辛溫散寒邪，通陽(yáng)止痛；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒，活血通痹之效?？杉庸鲜V、薤白，通陽(yáng)開(kāi)痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。
證型2、·瘀血痹阻
辨證依據(jù)：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈澀。
辨證分析：四診合參本病屬“胸痹心痛”范疇，屬瘀血痹阻證；本病病位在心，病性屬虛實(shí)夾雜；是因年老體弱，心氣不足或心陽(yáng)不振，血脈失于陽(yáng)之溫煦、氣之鼓動(dòng)，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，或長(zhǎng)期肝郁，氣滯血瘀，瘀滯心脈，而發(fā)本病，故癥見(jiàn)心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，心痛徹背，背痛徹心，；舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈澀為淤血阻滯之象，故診斷。
鑒別診斷：本病應(yīng)與“胃痛”鑒別；胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯。
當(dāng)歸 生地各9克 桃仁12克 紅花9克 枳殼 赤芍各6克 柴胡3克 甘草3克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝10克
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝；當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。
·證型3、心陽(yáng)不振
辨證依據(jù)：胸悶、心痛重，氣短，心悸怔仲，自汗，動(dòng)則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫、腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。
辨證分析：四診合參本病屬“胸痹心痛”范疇，屬心陽(yáng)不振證；本病病位在心，病性屬虛；是因年老體虛，心腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽(yáng)，引起心氣不足、心陽(yáng)不振，血脈失于陽(yáng)之溫煦、氣之鼓動(dòng)，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，發(fā)為心痛；故見(jiàn)胸悶、心痛，氣短，心悸怔仲，自汗，動(dòng)則更甚；神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫、腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲為心腎陽(yáng)虛之象，故診斷。
鑒別診斷：本病應(yīng)與“胃痛”鑒別；胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。
治法：補(bǔ)益陽(yáng)氣，溫振心陽(yáng)。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯。
人參15g、 附子15g 桂枝10g 、炙甘草8g 干姜 10g
方中個(gè)參、附子大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)真陽(yáng)；桂枝、甘草溫陽(yáng)化氣，振奮心陽(yáng)，兩方共奏補(bǔ)益陽(yáng)氣；個(gè)溫振心陽(yáng)之功。
查房?jī)?nèi)容：
“心痛，病名最早見(jiàn)于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載。
胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵在于外感或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。因心主血脈的正常功能，有賴(lài)于肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實(shí)兩方面，常常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者多見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽(yáng)虛多見(jiàn)；實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見(jiàn)。但虛實(shí)兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽(yáng)之虧虛，其中又以心氣虛、心陽(yáng)虛最為常見(jiàn)。以上病因病機(jī)可同時(shí)并存，交互為患，病情進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，而表現(xiàn)為心動(dòng)悸，脈結(jié)代，甚至脈微欲絕；心腎陽(yáng)衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現(xiàn)，要注意結(jié)合有關(guān)病種相互參照，辨證論治。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?/p>
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通。”
《難經(jīng)·六十難》：“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?/p>
八、 眩暈 （高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合征、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、神經(jīng)衰弱等病，以眩暈為主可參照）。
眩暈是由于情志、飲食內(nèi)傷、體虛久病、失血?jiǎng)诰爰巴鈧?、手術(shù)等病因，引起風(fēng)、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養(yǎng)為基本病機(jī)，以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。
證型1、肝陽(yáng)上亢
辨證依據(jù)：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢(mèng)，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。
辨證分析：四診合參本病屬“眩暈”范疇，屬肝陽(yáng)上亢證；本病病位在肝，病性屬實(shí)；是因情志內(nèi)傷或素體陽(yáng)盛，加之惱怒過(guò)度，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，或因長(zhǎng)期憂(yōu)郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈，故見(jiàn)眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢(mèng)，急躁易怒；舌紅苔黃，脈弦為肝郁之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“中風(fēng)病”鑒別。中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)謇等表現(xiàn)。
治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。
方藥；天麻鉤藤飲。
天麻9克 鉤藤（后下）12克 生石決明（先煎）18克 山梔9克 黃芩9克 川牛膝12克 杜仲9克 益母草9克 桑寄生9克 夜交藤9克 朱茯神9克
方中天麻、鉤藤、石決明乎肝熄風(fēng)；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神定志。全方共奏平肝潛陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎之功。
證型2、痰濁上蒙
辨證依據(jù)：眩暈，頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。
辨證分析：四診合參本病屬“眩暈”范疇，屬肝陽(yáng)上亢證；本病病位在清竅，病性屬實(shí)；是因飲食不節(jié)或過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，清竅失養(yǎng)而作眩暈；或嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，上蒙清竅，引起眩暈。故見(jiàn)眩暈，頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐；苔白膩，脈弦滑為痰飲之象。故診斷。
鑒別診斷：本病需與“中風(fēng)病”鑒別。中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)謇等表現(xiàn)。
治法：燥濕祛痰，健脾和胃。
方藥：半夏白術(shù)天麻湯。
半夏10g 白術(shù)6g 天麻6g 陳皮6g 茯苓各6g 甘草（炙）3g 生姜2片 大棗3個(gè)
方中二陳湯理氣調(diào)中，燥濕祛痰；配白術(shù)補(bǔ)脾除濕，天麻養(yǎng)肝熄風(fēng)；甘草、生姜、大棗健脾和胃，調(diào)和諸藥。
證型3、瘀血阻竅（腦震蕩、腦外傷、出血，腦梗塞后頭昏可參照）
辨證依據(jù)：眩暈頭痛，兼見(jiàn)健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗紫，脈弦澀。
辨證分析：四診合參本病屬“眩暈”范疇，屬瘀血阻竅證；本病病位在清竅，病性為實(shí)；是因（或頭部外傷、或手術(shù)后）氣血不足，推動(dòng)乏力，氣滯血瘀，痹阻清竅，或不能上榮清竅，故發(fā)為眩暈，癥見(jiàn)頭痛，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗；舌暗紫，脈弦澀為氣滯血瘀之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“中風(fēng)病”鑒別。中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)謇等表現(xiàn)。
治法：活血化瘀，通竅活絡(luò)。
方藥：通竅活血湯
赤芍12g 川芎10g 桃仁12g 紅花12g鮮姜9克 麝香0.15克（絹包）。
方中用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)；麝香芳香走竄，開(kāi)竅散結(jié)止痛，老蔥散結(jié)通陽(yáng)，二者共呈開(kāi)竅通陽(yáng)之功；黃酒辛竄，以助血行；大棗甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀、通陽(yáng)散結(jié)開(kāi)竅之品，以防耗傷氣血。全方共呈活血化瘀、通竅活絡(luò)之功。
·證型4、氣血虧虛
辨證依據(jù)：頭暈?zāi)垦?，?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色觥白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。
辨證分析：四診合參本病屬“眩暈”范疇，屬氣血虧虛證；本病病位在清竅，病性屬虛；是因脾胃功能不強(qiáng)，氣血生化不足，氣血虧虛，不能上榮，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發(fā)生眩暈?；驓庋ド?，氣血兩虛，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)，故發(fā)生眩暈。癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色觥白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏；舌淡苔薄白，脈細(xì)弱為氣血虛弱之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“中風(fēng)病”鑒別。中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)謇等表現(xiàn)。
治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃。
方藥：歸脾湯。
白術(shù)30g 茯神30g（去木）黃芪30g龍眼肉30g 酸棗仁30g 人參15g 木香15g 甘草（炙）8g
方中黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾，使其補(bǔ)而不滯；甘草調(diào)和諸藥。全方有補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃，養(yǎng)心安神之功效。
查房?jī)?nèi)容：
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)其涉及臟腑、病性歸屬方面均有記述，如《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切?！鹅`樞，衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則眩”，《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保鹅`樞·海論》認(rèn)為“腦為髓?！?，而“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈一病以虛為主。
本病病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或肝陽(yáng)上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動(dòng)清竅發(fā)生眩暈，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血虧虛、清竅失養(yǎng)，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實(shí)證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發(fā)病過(guò)程中，各種病因病機(jī)，可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化，形成虛實(shí)夾雜；或陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。肝風(fēng)、痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)；或突發(fā)氣機(jī)逆亂，清竅暫閉或失養(yǎng)，而引起暈厥。
【文獻(xiàn)摘要】
《靈樞，海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！韬Ｓ杏?，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！?/p>
《素問(wèn)玄機(jī)原病式·諸風(fēng)掉眩皆屬肝木》：“風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！?/p>
《丹溪心法·頭?！罚骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)。
九、中風(fēng)病（出血性、缺血性腦血管疾病參照）
中風(fēng)病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。
分證論治
『中經(jīng)絡(luò)』（意識(shí)障礙輕，神經(jīng)損害性疾病參照）
·證型1、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)（腦出血、腦梗塞性疾病、意識(shí)障礙不重參照）
辨證依據(jù)：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈弦滑。
辨證分析：四診合參本病屬“中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)”，屬風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證；病位在“頭部-清竅”，病性屬實(shí)；是因脾失健運(yùn)或過(guò)食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅，發(fā)為本病。癥見(jiàn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?；舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈弦滑為風(fēng)痰致病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與 “口僻俗稱(chēng)吊線(xiàn)風(fēng)”鑒別；后者主要癥狀是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有時(shí)伴流涎、言語(yǔ)不清。多由正氣不足，風(fēng)邪人中脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。中風(fēng)病口舌歪斜者多伴有肢體癱瘓或偏身麻木，病由氣血逆亂，血隨氣逆，上擾腦竅而致腦髓神機(jī)受損，且以中老年人為多。
治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。
方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。
桃仁15g 紅花12g 熟地15g 當(dāng)歸15g 川芎12g 白芍10g 南星 12g
半夏8g 枳實(shí)10g 茯苓12g 陳皮12g 石菖蒲8g 人參12g 竹茹 8g甘草8g
方中桃紅四物湯活血化瘀通絡(luò)；滌痰湯滌痰開(kāi)竅。瘀血癥狀突出，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、紅花等藥物劑量，以增強(qiáng)活血化瘀之力。
·證型2、氣虛血瘀（老年性缺血性腦疾病、腦梗塞等疾病參照）
辨證依據(jù)：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色觥白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)。
辨證分析：四診合參本病屬“中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)”，屬氣虛血瘀證；病位在“頭部-清竅”，病性屬虛；是因年老體弱，或久病氣血虧損，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通，腦脈失養(yǎng)，故發(fā)本病。正如《景岳全書(shū)·非風(fēng)》說(shuō)：“卒倒多由昏憒，本皆?xún)?nèi)傷積損頹敗而然。”舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)為氣血虛、瘀滯之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“痿病”鑒別；痿病以手足軟弱無(wú)力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主癥，起病緩慢，起病時(shí)無(wú)突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語(yǔ)不利。以雙下肢或四肢為多見(jiàn)，或見(jiàn)有患肢肌肉萎縮，或見(jiàn)筋惕肉憫。中風(fēng)病亦有見(jiàn)肢體肌肉萎縮者，多見(jiàn)于后遺癥期由半身不遂而廢用所致。
治法：益氣活血，扶正祛邪。
方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯。
黃芪120克 歸尾12g 赤芍10g 地龍6g川芎6g 桃仁10g 紅花10g
本方重用黃芪補(bǔ)氣，配當(dāng)歸養(yǎng)血，合赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍以活血化瘀通絡(luò)。
·證型3、肝陽(yáng)上亢（高血壓腦出血、急性顱內(nèi)損傷偏癱參照）
辨證依據(jù)：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足
心熱，舌質(zhì)紅絳，少苔，脈細(xì)弦數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)”，屬肝陽(yáng)上亢證；病位在“頭部-清竅”，病性屬實(shí)；是因急性顱腦外傷或情志過(guò)極、七情所傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀結(jié)腦脈；暴怒傷肝，則肝陽(yáng)暴張，或心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦，故癥見(jiàn)半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴；舌質(zhì)紅絳，少苔，脈細(xì)弦數(shù)為肝陽(yáng)亢盛之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“痿病”鑒別；痿病以手足軟弱無(wú)力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主癥，起病緩慢，起病時(shí)無(wú)突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語(yǔ)不利。以雙下肢或四肢為多見(jiàn)，或見(jiàn)有患肢肌肉萎縮，或見(jiàn)筋惕肉憫。中風(fēng)病亦有見(jiàn)肢體肌肉萎縮者，多見(jiàn)于后遺癥期由半身不遂而廢用所致。
治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。
懷牛膝30克 生赭石30克 生龍骨15克生牡蠣15克生龜版15克 生杭芍15克 玄參1.5克 天冬15克 川楝子6克生麥芽6克 茵陳6克 甘草4.5克
方中懷牛膝補(bǔ)肝腎，并引血下行；龍骨、牡蠣、代赭石鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)；龜板、白芍、玄參、天冬滋養(yǎng)陰液，以制亢陽(yáng)；茵陳、麥芽、川棟子清泄肝陽(yáng)，條達(dá)肝氣；甘草、麥芽和胃調(diào)中。
『中腑臟』（意識(shí)障礙重、神經(jīng)損害重，病情重參照）
·證型1、痰熱內(nèi)閉清竅（陽(yáng)閉）（急性顱腦損傷、高血壓腦出血重癥參照）
辨證依據(jù)：起病驟急，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見(jiàn)嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“中風(fēng)之中臟腑”，屬痰熱內(nèi)閉清竅證；病位在“頭部-清竅”，病性屬實(shí)；是因急性顱腦外傷，筋脈損傷出血，淤血瘀滯發(fā)熱，損傷腦脈，髓海蒙蔽失清而神昏；或脾失健運(yùn)或過(guò)食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅，發(fā)為本病。此即《丹溪心法·中風(fēng)》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。故癥見(jiàn)：起病驟急，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴；舌質(zhì)暗淡，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“厥證”鑒別；后者神昏常伴有四肢逆冷，一般移時(shí)蘇醒，醒后無(wú)半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等癥。
治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。
方藥：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。
羚角片9g（先煎） 霜桑葉12g 京川貝24g 鮮生地30g 雙鉤藤18g(后入）滁菊花12g 茯神木12g 生白芍12g 生甘草6g
羚羊角為清肝熄風(fēng)主藥；桑葉疏風(fēng)清熱；鉤藤、菊花平肝熄風(fēng)；生地清熱涼血；白芍柔肝養(yǎng)血；川貝母、竹茹清熱化痰；茯神養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。安宮牛黃丸可辛涼透竅。
·證型2、痰濕蒙塞心神（陰閉）（大面積腦梗塞、意識(shí)障礙重參照）
辨證依據(jù)：素體陽(yáng)虛，突發(fā)神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉緩。
辨證分析：四診合參本病屬“中風(fēng)之中臟腑”，屬痰濕蒙塞心神證；病位在“頭部-清竅”，病性屬實(shí)；是因脾失健運(yùn)或過(guò)食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，水濕內(nèi)停，壅滯經(jīng)脈，痰濕上擾，上蒙清竅，發(fā)為本病。故癥見(jiàn)：素體陽(yáng)虛，突發(fā)神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫；舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉緩為痰濕致病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“痙病”鑒別；后者以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，·甚至角弓反張為主癥。病發(fā)亦可伴神昏，但無(wú)半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等癥狀。
治法：溫陽(yáng)化痰，醒神開(kāi)竅。
方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。
南星 12g 半夏8g 枳實(shí)10g 茯苓12g 陳皮12g 石菖蒲8g 人參12g 竹茹 8g甘草8g
方中半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰；膽南星、竹茹清化痰熱；石菖蒲化痰開(kāi)竅；人參扶助正氣。蘇合香丸芳香化濁，開(kāi)竅醒神。
·證型3、元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）（重癥顱腦損傷、腦梗塞、出血疾病參照）
辨證依據(jù)：突然神昏或昏憒，肢體癱軟，手撤肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩。
辨證分析：四診合參本病屬“中風(fēng)之中臟腑”，屬元?dú)鈹∶?，神明散亂證；病位在“頭部-清竅”，病性屬虛；是因急性顱腦外傷，筋脈損傷出血，淤血瘀滯發(fā)熱，損傷腦脈，髓海蒙蔽失清而神昏；或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，氣血精微衰少，腦脈失養(yǎng)，或有情志過(guò)極、勞倦過(guò)度等誘因，使氣血逆亂，腦之神明不用，而發(fā)本病，故見(jiàn)突然神昏或昏憒，肢體癱軟，手撤肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿。苔白膩，脈沉微為陽(yáng)氣暴脫，元?dú)馑≈?，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“癇病”鑒別；后者與中風(fēng)中臟腑之脫證均有卒然昏仆的見(jiàn)癥。而癇病為發(fā)作性疾病，昏迷時(shí)四肢抽搐，口吐涎沫，雙目上視，或作異常叫聲，醒后一如常人，且肢體活動(dòng)多正常，發(fā)病以青少年居多。
治法：益氣回陽(yáng)固脫。
方藥：參附湯。人參120g 制附片 120g
方中人參大補(bǔ)元?dú)?，附子溫腎壯陽(yáng)，二藥合用以奏益氣回陽(yáng)固脫之功。
查房?jī)?nèi)容：
《素問(wèn)，通評(píng)虛實(shí)論》明確指出：“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！?/p>
還明確指出中風(fēng)的病變部位在頭部，是由氣血逆而不降所致。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死?！?/p>
由于患者臟腑功能失調(diào)，氣血素虛或痰濁、瘀血內(nèi)生，加之勞倦內(nèi)傷、憂(yōu)思惱怒、飲酒飽食、用力過(guò)度、氣候驟變等誘因，而致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)、血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，發(fā)為中風(fēng)。其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。其病機(jī)有虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定條件下相互影響，相互作用。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。而其基本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦，腦之神明失用。
中風(fēng)病屬內(nèi)科急癥，其發(fā)病急，變化快，急性發(fā)作期尤其是中臟腑的閉證與脫證要以開(kāi)閉、固脫為要，可配合以下治法，病情嚴(yán)重者應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。后遺癥期可配合下列外治法，以促進(jìn)康復(fù)。
十、胃痛 （急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥等疾病參照）
胃痛是由于胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛導(dǎo)致的以上腹胃脘部發(fā)生疼痛為主癥的一種脾胃腸病證。胃痛，又稱(chēng)胃脘痛。
證型1、·飲食停滯
辨證依據(jù)：暴飲暴食后，胃脘疼痛，脹滿(mǎn)不消，疼痛拒按，得食更甚，噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑有力。
辨證分析：四診合參本病屬“胃痛”范疇，屬飲食停滯證；病位在“胃脘部”，病性屬實(shí)；是因飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機(jī)阻滯，不通則痛；或五味過(guò)極，辛辣無(wú)度，或恣食肥甘厚味，或飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊(yùn)濕生熱，阻滯氣機(jī)，以致胃氣阻滯，不通則痛，癥見(jiàn)：暴飲暴食后，胃脘疼痛，脹滿(mǎn)不消，疼痛拒按，得食更甚，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒；舌苔厚膩，脈滑有力為飲食內(nèi)阻濕熱內(nèi)生之象。故《素問(wèn)，痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《醫(yī)學(xué)正傳，胃脘痛》曰：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛?！?/p>
鑒別診斷：本病需與“心痛”鑒別；胃處腹中之上部，心居胸中之下部，正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》謂：“胃之上口，名曰賁門(mén)，賁門(mén)與心相連?！?；胃痛多發(fā)生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對(duì)較低，疼痛性質(zhì)多為脹痛、隱痛，痛勢(shì)一般不劇，其痛與飲食關(guān)系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀；心痛多發(fā)生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對(duì)較高，疼痛性質(zhì)多為刺痛、絞痛，有時(shí)劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢(shì)較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關(guān)系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結(jié)代等心臟病癥狀。
治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。
方藥：保和丸。
焦山楂60g、六神曲（炒）20g、半夏（制）20g、茯苓20g、陳皮10g、連翹10g、炒萊菔子10g、炒麥芽10g
本方用山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，健胃下氣；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化濕理氣；連翹散結(jié)清熱，共奏消食導(dǎo)滯和胃之功。本方為治療飲食停滯的通用方，均可加入谷芽、麥芽、隔山消、雞內(nèi)金等味。
證型2、·肝胃郁熱．
辨證依據(jù)：胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，喜冷惡熱，得涼則舒，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅少苔，脈弦數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“胃痛”范疇，屬肝胃郁熱證；病位在“胃脘部”，病性屬實(shí)；是因憂(yōu)思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，即發(fā)為胃痛?！峨s病源流犀燭，胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正克也?！备斡羧站茫挚苫鹕鸁?，邪熱犯胃，導(dǎo)致肝胃郁熱而痛。故見(jiàn)胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，喜冷惡熱，得涼則舒，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦；舌紅少苔，脈弦數(shù)為肝郁之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“脅痛”鑒別；胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有惡心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀。
治法：疏肝理氣，泄熱和中。
方藥：丹梔逍遙散合左金丸。
柴胡10g、當(dāng)歸12g、白芍10g、薄荷8g丹皮10g、梔子12g白術(shù)10g、茯苓10g、甘草8g、生姜10g 黃連10g吳茱萸15g
方中柴胡、當(dāng)歸、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、梔子清肝泄熱，白術(shù)、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黃連清泄胃火，吳茱萸辛散肝郁，以補(bǔ)原方之未備。
查房?jī)?nèi)容：
古典醫(yī)籍中對(duì)本病的論述始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)，六元正紀(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)，……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下?！?/p>
本病病因，初則多由外邪、飲食、情志不遂所致，病因多單一，病機(jī)也單純，常見(jiàn)寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等證候，表現(xiàn)為實(shí)證；久則常見(jiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如寒邪日久損傷脾陽(yáng)，熱邪日久耗傷胃陰，多見(jiàn)脾胃虛寒、胃陰不足等證候，則屬虛證。因?qū)嵵绿?，或因虛致?shí)，皆可形成虛實(shí)并見(jiàn)證，如胃熱兼有陰虛，脾胃陽(yáng)虛兼見(jiàn)內(nèi)寒，以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，也與膽腎有關(guān)。基本病機(jī)為胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。
【文獻(xiàn)摘要】
《靈樞，邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。”
《三因極一病證方論·九痛敘論》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實(shí)非心痛也，……若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭(zhēng)，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動(dòng)，汨以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛，屬內(nèi)所因；飲食勞逸，觸忤非類(lèi)，使臟氣不平，痞隔于中，食飲遁疰，變亂腸胃，發(fā)為疼痛，屬不內(nèi)外因。”
十一、 腹痛 （急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等，以腹痛為主要表現(xiàn)參照）
腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種脾胃腸病證。
證型1、·濕熱積滯（急性胰腺炎可參照）
辨證依據(jù)：腹部脹痛，痞滿(mǎn)拒按，胸悶不舒，煩渴喜冷飲，大便秘結(jié)，身熱自汗，小便短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“腹痛”范疇，證型為“濕熱積滯”，病位在脘腹，病性屬實(shí)；是因暴飲暴食、恣食肥甘厚膩辛辣食物，釀生濕熱，或內(nèi)傷暑熱、外感濕熱，郁久化熱，熱結(jié)于腸，腑氣不通，發(fā)為腹痛。故見(jiàn)腹部脹痛，痞滿(mǎn)拒按；苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱之邪為病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“真心痛”鑒別；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀；
方藥：大承氣湯。
大黃12克 厚樸15克 枳實(shí)12克 芒消9克
方中大黃苦寒泄熱，攻下燥屎；芒硝咸寒潤(rùn)燥，軟堅(jiān)散結(jié)；厚樸、枳實(shí)破氣導(dǎo)滯，消痞除滿(mǎn)，四味相合，有峻下熱結(jié)之功。
·證型2、飲食停滯（急性胃腸炎可參照）
辨證依據(jù)：脘腹脹痛，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，舌苔厚膩，脈滑。
辨證分析：四診合參本病屬“腹痛”范疇，證型為“飲食停滯”，病位在胃腸，病性屬實(shí)；是因飲食所傷、飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機(jī)阻滯，而發(fā)生腹痛。如《素問(wèn)·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”故見(jiàn)脘腹脹痛，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)；舌苔厚膩，脈滑為食積、化熱之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“真心痛”鑒別；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀；
治法：消食導(dǎo)滯。
方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸。
大黃12g 枳實(shí)15g 神曲15g 茯苓12g黃芩10g黃連6g白術(shù)6g 澤瀉6g
方中大黃、枳實(shí)、神曲消食導(dǎo)滯，黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕，白術(shù)、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。
·證型3、氣機(jī)郁滯（肝膽疾病腹痛可參照）
辨證依據(jù)：脘腹疼痛，脹滿(mǎn)不舒，痛引兩脅，時(shí)聚時(shí)散，攻竄不定，得噯氣矢氣則舒，遇憂(yōu)思惱怒則劇，苔薄白，脈弦。
辨證分析：四診合參本病屬“腹痛”范疇，證型為“氣機(jī)郁滯證”，病位在脘腹，病性屬實(shí)；是因情志失調(diào)抑郁惱怒，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢；或憂(yōu)思傷脾，或肝郁克脾，肝脾不和，氣機(jī)不利，引起臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，引起腹痛。如《證治匯補(bǔ)·腹痛》謂：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后人腹。”故見(jiàn)脘腹疼痛，脹滿(mǎn)不舒，痛引兩脅，時(shí)聚時(shí)散，攻竄不定，得噯氣矢氣則舒，遇憂(yōu)思惱怒則劇，苔薄白，脈弦為氣機(jī)郁滯之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“真心痛”鑒別；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀；
治法：疏肝解郁，理氣止痛。
方藥：柴胡疏肝散。
陳皮12g柴胡12g 川芎 9g枳殼9g芍藥9g 甘草（炙）3g 香附9g
方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣，芍藥、甘草緩急止痛，川芎行氣活血。
證型4、瘀血阻滯（術(shù)后粘連性腸梗阻可參照）
辨證依據(jù)：腹痛如錐如刺，痛勢(shì)較劇，痛處固定而拒按，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。
辨證分析：四診合參本病屬“腹痛”范疇，證型為“淤血阻滯”，病位在胃腸，病性屬實(shí)；是因跌仆損傷致絡(luò)脈瘀阻，或腹部手術(shù)后，血絡(luò)受損，氣滯日久，血行不暢，瘀血內(nèi)阻、而成腹痛?！堆C論·瘀血》云：“瘀血在中焦，則腹痛脅痛；瘀血在下焦，則季脅、少腹脹滿(mǎn)刺痛，大便色黑?！惫室?jiàn)腹痛如錐如刺，痛勢(shì)較劇，腹內(nèi)或有結(jié)塊，痛處固定而拒按；舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀為淤血阻滯為病之舌脈，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“真心痛”鑒別；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀；
治法：活血化瘀，理氣止痛。
方藥：少腹逐瘀湯?！?/p>
小茴香15g 干姜12g 延胡索6g 沒(méi)藥9g 當(dāng)歸12g 川芎12g 官桂9g 赤芍9g 蒲黃12g 五靈脂12g
方中當(dāng)歸、川芎、赤芍等養(yǎng)血活血，蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜溫經(jīng)止痛。
·證型5、中虛臟寒（老年性腸梗阻可參照）
辨證依據(jù)：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，腹脹，呃逆，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，大便困難，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
辨證分析：四診合參本病屬“腹痛”范疇，證型為“中虛臟寒”，病位在胃腸，病性屬虛；是因老年脾腎陽(yáng)氣衰憊，或久病傷及腎陽(yáng)，而致腎陽(yáng)虛衰，致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，陰寒內(nèi)生，寒阻氣滯而生腹痛。正如《諸病源候論·久腹痛》所說(shuō)：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)。發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中?！惫室?jiàn)腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，痛時(shí)喜按，喜熱惡冷，得溫則舒；神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，為陽(yáng)虛、氣血不足之象；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)為陽(yáng)氣虛弱之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“真心痛”鑒別；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀；
治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。
方藥：小建中湯。．
桂枝12g甘草（炙）9g 大棗18g芍藥18g 生姜12g飴糖30g
方中桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補(bǔ)虛，芍藥、甘草緩急止痛。尚可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之力，加吳茱萸、千姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功；
查房?jī)?nèi)容：
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》對(duì)腹痛的病因病機(jī)和癥狀論述頗詳，并提出了虛證和實(shí)證的辨證要點(diǎn)，如謂：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去?！?/p>
腹痛的病因病機(jī)，不外寒、熱、虛；實(shí)、氣滯、血瘀等六個(gè)方面，但其間常常相互聯(lián)系，相互影響，相因?yàn)椴。蛳嗉鏋椴?，病變?fù)雜。如寒邪客久，郁而化熱，可致熱邪內(nèi)結(jié)腹痛；氣滯日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，臟腑病位或在脾，或在腸，或在氣在血，或在經(jīng)脈，需視具體病情而定，所在不一。形成本病的基本病機(jī)是臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不通則痛。
【文獻(xiàn)摘要】
《靈樞·邪氣臟腑病形》：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯溜，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛，……小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時(shí)窘其后?！?/p>
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”
十二、 脅痛（急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲(chóng)病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經(jīng)痛等可參照）
脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的一種肝膽病證。脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱(chēng)。
分證論治
·證型1、肝氣郁結(jié)（肝、膽、胰腺疾病可參照）
辨證依據(jù)：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿(mǎn)，舌苔薄白，脈弦。
辨證分析：四診合參本病屬“脅痛”，證型為“肝氣郁結(jié)”，病位在肝，病性屬實(shí)；是因情志不舒，或抑郁，或暴怒氣逆，致肝脈不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，不通則痛，發(fā)為脅痛。如《金匱翼，脅痛統(tǒng)論》說(shuō)：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！惫室?jiàn)脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒；舌苔薄白，脈弦為氣郁之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“胸痛”鑒別；胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛；不過(guò)脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀；而胸痛部位則在整個(gè)胸部，常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候。
治法：疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散。
陳皮12g柴胡12g 川芎 9g枳殼9g芍藥9g 甘草（炙）3g 香附9g
方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡(luò)，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。
·證型2、瘀血阻絡(luò)（胸壁挫傷、肋間神經(jīng)痛可參照）
辨證依據(jù)：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。
辨證分析：四診合參本病屬“脅痛”，證型為“瘀血阻絡(luò)證”，病位在上腹，病性屬實(shí)；“氣行則血行，氣滯則血瘀”。因情志不暢、肝氣不舒致肝郁氣滯，可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或跌仆閃挫，傷及筋脈，血溢脈外，阻滯經(jīng)絡(luò)，致瘀血阻滯脅絡(luò)，不通則痛，而成脅痛，癥見(jiàn)脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚，面色晦暗；舌質(zhì)紫暗，脈沉弦為淤血內(nèi)阻之象，故診斷；如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“久病在絡(luò)，氣血皆窒。”《類(lèi)證治裁·脅痛》謂：“血瘀者，跌仆閃挫，惡血停留，按之痛甚。”
鑒別診斷：本病需與“胸痛”鑒別；胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛；不過(guò)脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀；而胸痛部位則在整個(gè)胸部，常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候。
治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。
方藥：血府逐瘀湯。
當(dāng)歸15g 生地12g 桃仁12g 紅花9g 枳殼9g 赤芍9g 柴胡6g 甘草6g 桔梗9g 川芎9g 牛膝12g
方用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養(yǎng)血，柴胡行氣疏肝，桔梗開(kāi)肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴(yán)重，有明顯外傷史者，應(yīng)以逐瘀為主，方選復(fù)元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結(jié)止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。
·證型3、濕熱蘊(yùn)結(jié)（膽囊炎、膽結(jié)石可參照）
辨證依據(jù)：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少，黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。
．辨證分析：四診合參本病屬“脅痛”，證型為“濕熱蘊(yùn)結(jié)”；病位在上腹，病性屬實(shí)；是因外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，生濕蘊(yùn)熱，內(nèi)外之濕熱，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，氣機(jī)阻滯，不通則痛，而成脅痛?！端貑?wèn)·刺熱論篇》說(shuō)：‘‘肝熱病者，……脅滿(mǎn)痛?！惫室?jiàn)脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少；舌苔黃膩，脈弦滑為濕熱之邪為病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“胸痛”鑒別；胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛；不過(guò)脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀；而胸痛部位則在整個(gè)胸部，常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候。
治法：清熱利濕，理氣通絡(luò)。
方藥：龍膽瀉肝湯。
黃芩12g 柴胡8g 甘草6g人參 12g天門(mén)冬12g 黃連9g 知母9g，龍膽草15g 山梔子15g 麥門(mén)冬15g 五味子12g
方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車(chē)前子清熱利濕，生地、當(dāng)歸養(yǎng)血清熱益肝?？勺眉佑艚稹胂?、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿(mǎn)者為熱重于濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發(fā)黃，尿黃，發(fā)熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢(qián)草以清熱除濕，利膽退黃。久延不愈者，可加三棱、莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸尾等活血化瘀。對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)的脅痛，祛邪務(wù)必要早，除邪務(wù)盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導(dǎo)致治療的困難。
查房?jī)?nèi)容：
早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載，并明確指出脅痛的發(fā)生主要是肝膽的病變。如《素問(wèn)·熱論篇》曰：“三日少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾?！薄端貑?wèn)·刺熱論篇》謂：“肝熱病者，小便先黃，……脅滿(mǎn)痛?！?/p>
脅痛主要責(zé)之于肝膽，且與脾、胃、腎相關(guān)。病機(jī)轉(zhuǎn)化較為復(fù)雜，既可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，而成虛實(shí)并見(jiàn)之證；既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·臟氣法時(shí)淪篇》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”
《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽(yáng)之脈，……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！?/p>
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“水在肝，脅下支滿(mǎn)，嚏而痛?！?/p>
《丹溪心法·脅痛》：“脅痛，肝火盛，木氣實(shí)，有死血，有痰流注。”
十三、 膽脹（慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似，臨床上見(jiàn)有以右脅脹痛、反復(fù)發(fā)作為主癥的疾病，均可參考）
膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。
證型1、肝郁氣滯
辨證依據(jù)：右上腹絞痛陣作，疼痛向肩背放射，每因情志之變動(dòng)加劇，飲食減少，口苦、噯氣、惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱惡寒。舌稍紅苔膩，脈弦緊。
辨證分析：四診合參本病屬“膽脹”范疇，屬肝郁氣滯證；病位在肝，病性屬實(shí)；是因情志不舒，肝氣失于條達(dá)，膽汁排泄不暢，故有右上腹絞痛陣作、疼痛向肩背放射、每因情志之變動(dòng)加??；肝氣犯胃，胃失和降，可有飲食減少、口苦、噯氣、惡心、嘔吐；肝膽郁滯化熱，則伴輕度發(fā)熱惡寒；舌苔薄膩、脈弦緊為肝膽氣滯之象。
鑒別診斷：本部需與“真心痛”鑒別；二者皆可突然發(fā)生，疼痛劇烈，而真心痛則預(yù)后兇險(xiǎn)，故需仔細(xì)鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢(shì)多較輕，可由過(guò)食肥膩誘發(fā)，常伴惡心口苦，噯氣等膽胃氣逆之癥，B超等膽系檢查可見(jiàn)異常。
治則：疏肝利膽，行氣止痛。
方藥：大柴胡湯合金鈴子散加味。
柴胡6克 白芍9克 枳殼15克 大黃9克 黃芩9克 半夏9克
郁金9克 金錢(qián)草30克 香附9克 川楝子9克 延胡索9克 甘草6克
證型2.“濕熱熏蒸”
辨證依據(jù)：持續(xù)性右上腹脹痛或絞痛，痛引肩背，發(fā)熱畏寒發(fā)作，胸悶納呆，泛惡嘔逆，口苦咽于。舌苔黃膩，脈弦緊。
辨證分析：四診合參本病屬“膽脹”范疇，屬濕熱熏蒸證；病位在肝，病性屬實(shí)；是因濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，膽不疏泄，故有持續(xù)性右上腹脹痛或絞痛；膽經(jīng)行于身體之側(cè)，故痛引肩背；濕熱內(nèi)結(jié)，邪熱熾盛，故有發(fā)熱畏寒；濕熱中阻，脾胃受困，故見(jiàn)胸悶納呆、泛惡嘔逆、口苦咽干；舌苔黃膩、脈弦緊是為肝膽濕熱之象。
鑒別診斷：本部需與“真心痛”鑒別；二者皆可突然發(fā)生，疼痛劇烈，而真心痛則預(yù)后兇險(xiǎn)，故需仔細(xì)鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢(shì)多較輕，可由過(guò)食肥膩誘發(fā)，常伴惡心口苦，噯氣等膽胃氣逆之癥，B超等膽系檢查可見(jiàn)異常。
治則：清利肝膽，化濕排石。
方藥：三金湯合茵陳蒿湯加減。
金錢(qián)草30克海金砂12克郁金9克雞內(nèi)金6克茵陳15克黃芩9克梔子9克虎杖根9克枳殼9克木香9克延胡索9克甘草6克隨癥加減：高熱畏寒者，加柴胡9克、蒲公英30克，以清熱；惡心嘔吐、口音咽干者，加左金丸9克，以降逆止嘔；大便不爽或便秘者，加生大黃9克、芒硝15克，以瀉火通便。
上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容：
文獻(xiàn)論述：膽脹病始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！辈粌H提出了病名，而且對(duì)癥狀描述也很準(zhǔn)確?！秱摗分须m無(wú)膽脹之名，但其所論述的一些癥狀，如《辨太陽(yáng)病脈證并治》中的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者” 疏肝解郁,利膽排石是辨治之大法 針對(duì)該病肝郁氣滯,膽失通降的基本病機(jī)特點(diǎn),本病當(dāng)以“疏肝解郁,利膽排石”為治療原則。辨證時(shí)必須抓住“肝氣郁滯,膽失通降”這一病機(jī)本質(zhì)特征,重視肝膽的關(guān)系,順應(yīng)肝之性喜條達(dá)而惡抑郁,以升發(fā)為順治,膽之“以通降下行為順,滯塞上逆為病”生理特征,恢復(fù)肝氣疏泄有度,膽腑通降正常,膽汁涓涓入腸,以助脾胃消化之功能。肝郁解,膽道利,熱清濕化,痰消瘀散,脾胃調(diào)和,升降復(fù)常,諸證立除。疏肝是針對(duì)肝疏泄功能失常、肝氣郁滯而設(shè);利膽是針對(duì)膽之排泄不暢、濕熱內(nèi)蘊(yùn)而立。疏肝與利膽,相輔相成。肝氣升發(fā)、疏泄有助于膽腑疏利、通降;膽氣通降,有助于肝氣得升發(fā)條達(dá),不致郁遏。疏肝本身可以利膽,疏肝可以條達(dá)肝氣,肝膽表里相和,升降正常,則能運(yùn)脾和胃,暢達(dá)氣血,疏利三焦。
十三鼓脹 （肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸蟲(chóng)性、膽汁性、營(yíng)養(yǎng)性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等疾病，若出現(xiàn)鼓脹證候，亦可參考）
鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。
證型1、氣滯濕阻(膽道、腹部梗阻性疾病之腹脹疾病參照）
辨證依據(jù)：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿(mǎn)或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細(xì)。
辨證分析：四診合參，本病屬“鼓脹”范疇，證型屬“氣滯濕阻”，病位在肝脾，病性屬實(shí)；肝主疏泄，性喜條達(dá)。是因情志所傷、情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則血液運(yùn)行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯。同時(shí)，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。故見(jiàn)腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿(mǎn)或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少；舌白膩，脈弦細(xì)為肝郁、濕阻之象，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“水腫”鑒別；水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬等。病機(jī)主要是肺失宜降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無(wú)青筋暴露。鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。
治法：疏肝理氣，健脾利水。
方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。
柴胡10g、枳殼12g、芍藥12g、川芎8g、香附12g 白術(shù)12g、茯苓14g、豬苓8g、澤瀉 8g 桂枝 8g 蒼術(shù)12g、厚樸12g、陳皮8g
方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水；桂枝辛溫通陽(yáng)，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水乏力；蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。
證型2、脾腎陽(yáng)虛（肝硬化、肝癌中后期可參照）
辨證依據(jù)：腹大脹滿(mǎn)，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿(mǎn)悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。
辨證分析：四診合參，本病屬“鼓脹”范疇，證型屬“脾腎陽(yáng)虛”，病位在脾腎，病性屬虛；是因腎主氣化，脾主運(yùn)化，久病或年老體弱，或勞欲過(guò)度，造成脾腎陽(yáng)氣虧虛，脾虛則運(yùn)化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無(wú)權(quán)，水不得泄而內(nèi)停，則即引發(fā)、加重鼓脹。故見(jiàn)腹大脹滿(mǎn)，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿(mǎn)悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫；舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩，脈沉弱為脾腎陽(yáng)虛之象，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“水腫”鑒別；水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬等。病機(jī)主要是肺失宜降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無(wú)青筋暴露。鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。
治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。
方藥：附子理中丸合五苓散、濟(jì)生腎氣丸。
人參30g 、白術(shù)18g、干姜（炮）18g、附子（炮.去皮臍）25g，炙甘草，4g 澤瀉8g 肉桂30g 赤茯苓35g 豬苓35g
附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒；黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿；白術(shù)苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽(yáng)化氣。濟(jì)生腎氣丸中附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水；熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精；茯苓、澤瀉、車(chē)前子利尿消腫；丹皮活血化瘀。
證型3、·鼓脹出血（肝硬化、肝癌晚期出血疾病可參照）
辨證依據(jù)：輕者齒鼻出血，重者病勢(shì)突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿(mǎn)，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“鼓脹”范疇，證型屬“鼓脹出血”，病位在肝脾腎，病性屬虛；是因是因肝主疏泄，腎主氣化，脾主運(yùn)化，久病或年老體弱，或勞欲過(guò)度，造成肝脾腎陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)化失職，膀胱氣化無(wú)權(quán)，水不得泄，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；水濕之邪，郁久化熱，則引引動(dòng)肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢，故見(jiàn)：輕者齒鼻出血，重者病勢(shì)突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿(mǎn)，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑；舌紅苔黃，脈弦數(shù)為郁久化熱之象，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“水腫”鑒別；水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬等。病機(jī)主要是肺失宜降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無(wú)青筋暴露。鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。
治法：清胃瀉火，化瘀止血。
方藥：瀉心湯合十灰散。
大黃10克 黃連6g 黃芩6g 大薊8g 小薊8g 柏葉8g 荷葉8g 茅根8g 茜根8g 山梔 8g牡丹皮8g 棕櫚皮8g
瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火；十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過(guò)多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨(dú)參湯以扶正救脫。還應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。
·證型4、鼓脹神昏(肝硬化、肝癌晚期“肝昏迷”可參照）
辨證依據(jù)：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“鼓脹”范疇，證型屬“鼓脹神昏”，病位在肝脾腎，病性屬虛；是因是因肝主疏泄，腎主氣化，脾主運(yùn)化，久病或年老體弱，或勞欲過(guò)度，造成肝脾腎陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)化失職，膀胱氣化無(wú)權(quán)，水不得泄，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；水濕之邪，郁久化熱，則上擾、蒙閉心神，故見(jiàn)神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，手足抽搐，口臭便秘尿短赤；舌紅苔黃，脈弦數(shù)為郁久化熱之象，故診斷。
【鑒別診斷】本病需與“水腫”鑒別；水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬等。病機(jī)主要是肺失宜降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無(wú)青筋暴露。鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。
治法：清心開(kāi)竅。
方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。
上方皆為清心開(kāi)竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風(fēng)諸癥，然也各有側(cè)重，熱勢(shì)尤盛，內(nèi)陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內(nèi)閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹?？捎眯涯X靜注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續(xù)1-2周。若癥見(jiàn)神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細(xì)者，當(dāng)治以化濁開(kāi)竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進(jìn)一步惡化，癥見(jiàn)昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時(shí)抖動(dòng)，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元?dú)鈱⒔^的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。
查房?jī)?nèi)容：
本病最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認(rèn)識(shí)。如《靈樞·水脹》記載其癥狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”，
在鼓脹的病變過(guò)程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時(shí)氣、血、水也常相因?yàn)椴?，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實(shí)者愈實(shí)；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見(jiàn)為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神，引動(dòng)肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢之變?？傊?，鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·腹中論篇》：“黃帝問(wèn)曰：有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對(duì)曰：名為鼓脹?！沃噪u矢醴，一劑知，二劑已。帝曰：其時(shí)有復(fù)發(fā)者，何也?岐伯曰：此飲食不節(jié)，故時(shí)有病也。雖然其病且已，時(shí)故當(dāng)病，氣聚于腹也?！?/p>
《靈樞·水脹》：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?/p>
十四、水腫（急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，充血性心力衰竭，內(nèi)分泌失調(diào)，以及營(yíng)養(yǎng)障礙等疾病出現(xiàn)的水腫，可參考）
水腫是指因感受外邪，飲食失調(diào)，或勞倦過(guò)度等，使肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特征的一類(lèi)病證。
證型1、水濕浸漬
辨證依據(jù)：全身水腫，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。
辨證分析：四診合參本病屬“水腫”范疇，證型屬“水濕浸潰”，病位在肺脾腎，病性屬實(shí)；因脾喜燥而惡濕，是因久居濕地，或冒雨涉水，水濕之氣內(nèi)侵，脾氣受困；或平素飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，使脾為濕困，而失其運(yùn)化之職，致水濕停聚不行，潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫。故見(jiàn)全身水腫，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡；苔白膩，脈沉緩為水濕為病之象，故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“鼓脹”鑒別。水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證，嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水；鼓脹以腹水為主，但也可出現(xiàn)四肢，甚則全身浮腫，因此本病需與鼓脹病鑒別。鼓脹的病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疽、積證等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬等。病機(jī)主要是肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，而腹壁無(wú)青筋暴露。
治法：健脾化濕，通陽(yáng)利水。
方藥：胃苓湯合五皮飲。
白術(shù)15g、茯苓12g 蒼術(shù)12g、厚樸12g、陳皮10g 豬苓8g、澤瀉12g 肉桂12g桑白皮10、大腹皮10g、 茯苓皮10g、生姜皮8g
前方以白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽(yáng)化氣行水；后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕，行氣利水。
證型2、·腎陽(yáng)衰微
辨證依據(jù)：面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。
辨證分析：四診合參本病屬“水腫”范疇，證型屬“腎陽(yáng)衰微”，病位在腎，病性屬虛；腎者水臟，主津液?！鄙还?jié)，房勞過(guò)度，或久病傷腎，以致腎氣虛衰，氣化失?！安荒芑瘹庑兴焓拱螂讱饣С?，開(kāi)合不利，引起水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，而成水腫。故見(jiàn)面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滯；舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力為腎陽(yáng)衰憊之象，故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“鼓脹”鑒別。水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證，嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水；鼓脹以腹水為主，但也可出現(xiàn)四肢，甚則全身浮腫，因此本病需與鼓脹病鑒別。
鼓脹的病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疽、積證等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬等。病機(jī)主要是肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，而腹壁無(wú)青筋暴露。
治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。
方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。
熟地黃20g 山茱萸（制）15g 牡丹皮12g 山藥12g 茯苓18g 澤瀉12g 肉桂20g 附子（制）25g 牛膝40g 車(chē)前子40g 芍藥12g 白術(shù)12g 生姜10g
腎為水火之臟，根據(jù)陰陽(yáng)互根原理，善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，故用六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰；用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兩藥配合，則補(bǔ)水中之火，溫腎中之陽(yáng)氣；用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍開(kāi)陰結(jié)，利小便，牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝。
查房?jī)?nèi)容：
本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。《靈樞，水脹》篇對(duì)其癥狀作了詳細(xì)的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！?/p>
基本病機(jī)是肺失宣降通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。在發(fā)病機(jī)理上，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響，如肺脾之病水腫，久必及腎，導(dǎo)致腎虛而使水腫加重；腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，則脾陽(yáng)也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水泛，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調(diào)之功能，而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫，病位多在肺脾；因內(nèi)傷所致的水腫，病位多在脾腎。因此，肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病，是以腎為本，以肺為標(biāo)，而以脾為制水之臟，誠(chéng)如《景岳全書(shū)·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，：腎虛則水無(wú)所主而妄行?！?/p>
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》：“平治于權(quán)衡，去苑陳整，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！?/p>
《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“勇而勞甚則腎污出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得人于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！?/p>
十六：淋證（泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等參照）
定義：是指因飲食勞倦、濕熱侵襲而致的以腎虛，膀胱濕熱，氣化失司為主要病機(jī)，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。
證型1、熱淋（泌尿系感染疾病參照）
辨證依據(jù)：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，口苦，嘔惡，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“淋證”范疇，屬“熱淋”，病位在腎與膀胱，病性屬實(shí)；是因素體肥胖或多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過(guò)度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，固見(jiàn)小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤；肝經(jīng)下涉少腹，可見(jiàn)少腹拘急脹痛，寒熱、口苦、嘔惡為肝為濕熱所犯而出現(xiàn)的半表半里之癥，苔黃膩，脈滑數(shù)，主濕熱之證。癥、舌、脈相符，診斷成立。
【鑒別診斷】
癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出；而淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常。
治法：清熱解毒，利濕通淋。
方藥：八正散。
大黃6g 、瞿麥10g 、扁蓄10g、車(chē)前子10g、木通10g、山梔子8g、甘草6g，滑石12g
本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。若大便秘結(jié)，腹脹者，可重用生大黃，并加枳實(shí)以通腑泄熱；若腹?jié)M便溏，則去大黃；若伴見(jiàn)寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽(yáng)；若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養(yǎng)陰清熱；若小腹脹滿(mǎn)，加烏藥、川棟子行氣止痛；若熱毒彌漫三焦，人營(yíng)人血，又當(dāng)急則治標(biāo)，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒；若頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。
證型2、石淋（泌尿系結(jié)石疾病參照）
辨證依據(jù)：尿中時(shí)夾砂石，小便艱澀，排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。
辨證分析：四診合參本病屬“淋證”范疇，屬“石淋”，病位在腎與膀胱，病性屬實(shí)；是因素體肥胖或多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過(guò)度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿液，日積月累，結(jié)成砂石，固見(jiàn)尿中時(shí)夾砂石，小便艱澀，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，肝經(jīng)下涉少腹，可見(jiàn)少腹拘急，連擊外陰；苔黃膩，脈滑數(shù)，主濕熱之證。若久病耗傷氣血，可見(jiàn)面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱為氣血匱乏虛弱之象。癥、舌、脈相符，診斷成立。
【鑒別診斷】
癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出；而淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常。
治法：清熱利尿，通淋排石。
方藥：石韋散。
石韋10g瞿麥8g 滑石20g 車(chē)前子15g 葵子10g
方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車(chē)前子清熱利尿，通淋排石?？杉咏疱X(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金等以加強(qiáng)排石消堅(jiān)的作用。若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛；若見(jiàn)尿中帶血，可加小薊、生地、藕節(jié)以涼血止血；尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有發(fā)熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。石淋日久，虛實(shí)并見(jiàn)，當(dāng)標(biāo)本兼治，氣血虧虛者，宜二神散合八珍湯；陰液耗傷者，宜六味地黃丸合石韋散；腎陽(yáng)不足者，宜金匱腎氣丸合石韋散。
證型3、血淋（泌尿系癌癥、結(jié)石尿血、前列腺增生尿血參照
辨證依據(jù)：實(shí)證表現(xiàn)為小便熱澀刺痛，尿色深紅，有血塊，疼痛滿(mǎn)急加劇，心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“淋證”范疇，屬“血淋”，病位在腎與膀胱，病性屬實(shí)；多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過(guò)度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)下焦，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，則發(fā)為血淋，固見(jiàn)小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿(mǎn)急加劇，舌苔黃，脈滑數(shù)主濕熱。癥、舌、脈相符，診斷成立。
【鑒別診斷】
癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出；而淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常。
治法：清熱通淋，涼血止血；
方藥：小薊飲子
生地黃30克（洗），小薊15克，滑石15克，木通9克，蒲黃9克（炒），藕節(jié)9克，淡竹葉9克，當(dāng)歸6克（酒浸），山梔子9克，炙甘草6克。
小薊飲子方中小薊、生地、蒲黃、藕節(jié)清熱涼血止血，小薊可重用至30g，生地以生者為宜；木通、淡竹葉通淋利小便，降心火；梔子清三焦之濕熱；滑石利尿通淋；當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)；生甘草梢瀉火而能達(dá)莖中以止痛。若熱重出血多者，可加黃芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黃丸滋陰清熱以治血淋虛證，亦可加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等以補(bǔ)虛止血。
查房?jī)?nèi)容：
文獻(xiàn)論述：淋之名稱(chēng)，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》稱(chēng)為“淋悶”，并有“甚則淋”，“其病淋”等的記載。
“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！绷茏C的病位在腎與膀胱，且與肝脾有關(guān)。其病機(jī)主要是腎虛，膀胱濕熱，氣化失司。腎與膀胱相表里，腎氣的盛衰，直接影響膀胱的氣化與開(kāi)合。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽(yáng)，易致腎虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復(fù)發(fā)作。因此，腎虛與膀胱濕熱在淋證的發(fā)生、發(fā)展及病機(jī)轉(zhuǎn)化中具有重要的意義。淋證有虛有實(shí)，初病多實(shí)，久病多虛，初病體弱及久病患者，亦可虛實(shí)并見(jiàn)。實(shí)證多在膀胱和肝，虛證多在腎和脾。
十九、癃閉 （尿潴留和無(wú)尿癥，其神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結(jié)石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿潴留及腎功能不全引起的少尿、無(wú)尿癥，皆可參考）。
癃閉是由于腎和膀胱氣化失司導(dǎo)致的以排尿困難，全日總尿量明顯減少，小便點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者稱(chēng)為“癃”；以小便閉塞，點(diǎn)滴全無(wú)，病熱較急者稱(chēng)為“閉”。癃和閉雖有區(qū)別，但都是指排尿困難，只是輕重程度上的不同，因此多合稱(chēng)為癃閉。
證型1、膀胱濕熱
辨證依據(jù)：小便點(diǎn)滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿(mǎn)，口苦口粘，口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“癃閉”范疇，屬“膀胱濕熱”證，病位在下焦，病性屬實(shí)；是因過(guò)食辛辣肥膩，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，或下陰不潔，濕熱侵襲，膀胱濕熱阻滯，氣化不利，小便不通，或尿量極少，發(fā)為癃閉。故見(jiàn)小便點(diǎn)滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿(mǎn)，口苦口粘，口渴不欲飲，大便不暢；苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)為濕熱為病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“淋證”鑒別；淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無(wú)為臨床特征。其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出。
治法：清熱利濕，通利小便。
方藥：八正散。
大黃6g 、瞿麥10g 、扁蓄10g、車(chē)前子10g、木通10g、山梔子8g、甘草6g，滑石12g
方中木通、車(chē)前子、篇蓄、瞿麥通閉利小便，山梔清化三焦之濕熱，滑石、甘草清利下焦之濕熱，大黃通便瀉火，清熱解毒。
證型2、·尿道阻塞
辨證依據(jù)：小便點(diǎn)滴而下，或尿細(xì)如線(xiàn)，甚則阻塞不通，小腹脹滿(mǎn)疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。
辨證分析：四診合參本病屬“癃閉”范疇，屬“尿道阻塞”證，病位在下焦，病性屬實(shí)；是因濕熱之邪下注長(zhǎng)期煎熬尿液而成石，或瘀血敗精，阻塞尿道，小便難以排出，因而形成癃閉。即《景岳全書(shū)·癃閉》所說(shuō)：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也?！惫室?jiàn)小便點(diǎn)滴而下，或尿細(xì)如線(xiàn)，甚則阻塞不通，小腹脹滿(mǎn)疼痛；舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀，為淤血痹阻為病之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“淋證”鑒別；淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無(wú)為臨床特征。其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出。
治法：行瘀散結(jié)，通利水道。
方藥：代抵當(dāng)丸。
大黃（酒洗）12g，芒消3g，甲珠粉4g，莪術(shù)6g，肉桂12g，當(dāng)歸尾12g，紅花10g，桃仁10g。
方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結(jié)，生地涼血滋陰，肉桂助膀胱氣化以通尿閉，用量宜小，以免助熱傷陰。
證型3、腎陽(yáng)衰憊·
辨證依據(jù)：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，面色觥白，神氣怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)而弱。
辨證分析：四診合參本病屬“癃閉”范疇，屬“腎陽(yáng)衰憊”證，病位在下焦、腎，病性屬虛；是因年老體弱或久病體虛，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，氣不化水，是以“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”，而致尿不得出；或因下焦熾熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧虛，水府枯竭，而成癃閉。故見(jiàn)小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，面色觥白，神氣怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)而弱為腎陽(yáng)衰憊之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“淋證”鑒別；淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無(wú)為臨床特征。其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出。
治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利尿。
方藥：濟(jì)生腎氣丸。
熟地黃20g 山茱萸（制）15g 牡丹皮12g 山藥12g 茯苓18g 澤瀉12g 肉桂20g 附子（制）25g 牛膝40g
方中肉桂、附子補(bǔ)下焦之陽(yáng)，以鼓動(dòng)腎氣；六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰；牛膝、車(chē)前子補(bǔ)腎利水，故本方可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，使小便得以通利。
查房?jī)?nèi)容：
癃閉之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，該書(shū)對(duì)癃閉的病位、病機(jī)作了概要的論述，如《素問(wèn)·宣明五氣篇》謂：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”；《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》謂：“膀胱病，小便閉”；《靈樞·本輸》云：“三焦者，……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之?！?/p>
水液的吸收、運(yùn)行、排泄，還有賴(lài)于三焦的氣化和肺脾腎的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化，故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關(guān)。上焦之氣不化，當(dāng)責(zé)之于肺，肺失其職，則不能通調(diào)水道，下輸膀胱；中焦之氣不化，當(dāng)責(zé)之于脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當(dāng)責(zé)之于腎，腎陽(yáng)虧虛，氣不化水，腎陰不足，水府枯竭，均可導(dǎo)致癃閉。肝郁氣滯，使三焦氣化不利，也會(huì)發(fā)生癃閉。此外，各種原因引起的尿路阻塞，均可引起癃閉?；静C(jī)可歸納為三焦氣化不利，或尿路阻塞，導(dǎo)致腎和膀胱氣化失司。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·奇病論篇》：“有癃者，一日數(shù)十溲，此不足也。”
《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》：“陽(yáng)明司天之政，……民病……癃閉。”
《備急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，腎膀胱候也，貯津液并尿。若臟中熱病者，胞澀，小便不通，……為胞屆僻，津液不通。以蔥葉除尖頭，內(nèi)陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，即愈?！?/p>
二十、消渴?。ㄌ悄虿⒄眨?/p>
消渴病是由于先天稟賦不足，復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導(dǎo)致的以陰虛燥熱為基本病機(jī)，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。
·證型1、『上消』----肺熱津傷
辨證依據(jù)：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“消渴病之上消”，屬“肺熱津傷”證；病位在肺，病性屬實(shí)；肺主氣為水之上源，敷布津液。是因肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。正如《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門(mén)》說(shuō)：“蓋肺藏氣，肺無(wú)病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下?！惫室?jiàn)煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多；舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)為熱病傷津之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與癭病中氣郁化火、陰虛火旺之型鑒別；后者以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)癭腫則與消渴病有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。
治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。
方藥：消渴方加減。
天花粉18g 黃連12g 生地黃12g 、藕汁12g 葛根8g、麥冬12g
方中重用天花粉以生津清熱，佐黃連清熱降火，生地黃、藕汁等養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根、麥冬以加強(qiáng)生津止渴的作用。 證型2、中消
·證型2、中消----胃熱熾盛
辨證依據(jù)：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。
辨證分析：四診合參本病屬“消渴病之中消”，屬“胃熱熾盛”證；病位在胃，病性屬實(shí)；胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液。是因脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。苔黃，脈滑實(shí)有力為主熱盛之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與癭病中氣郁化火、陰虛火旺之型鑒別；后者以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)癭腫則與消渴病有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。
治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。；
方藥：玉女煎。
生石膏15g 熟地15g 麥冬9g 知母8g 牛膝12g
方中以生石膏、知母清肺胃之熱，生地黃、麥冬滋肺胃之陰，川牛膝活血化瘀，引熱下行。可加黃連、梔子清熱瀉火。大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱，人參益氣扶正，甘草、梗米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃、清熱生津之效。
證型3、『下消』
·腎陰虧虛
辨證依據(jù)：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥、瘙癢，舌紅苔，脈細(xì)數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“消渴病之下消”，屬“腎陰虧虛”證；病位在腎，病性屬虛；腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽(yáng)。是因腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開(kāi)闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。舌紅苔，脈細(xì)數(shù)為陰虧之象，故診斷。
鑒別診斷：本病需與癭病中氣郁化火、陰虛火旺之型鑒別；后者以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)癭腫則與消渴病有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。
治法：滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)燥止渴?！?/p>
方藥：六味地黃丸。
熟地黃20g 山茱萸（制）15g 牡丹皮12g 山藥12g 茯苓10g 澤瀉10g
方中以熟地滋腎填精為主藥；山萸肉固腎益精，山藥滋補(bǔ)脾陰、固攝精微，該二藥在治療時(shí)用量可稍大；茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱，共奏滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)而不膩之效。
查房?jī)?nèi)容：
消渴之名，首見(jiàn)于《素問(wèn)，奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱(chēng)的記載。
消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。
肺主氣為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。正如《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門(mén)》說(shuō)：“蓋肺藏氣，肺無(wú)病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下?！?/p>
胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。
腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽(yáng)。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開(kāi)闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿(mǎn)發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾也?！?/p>
《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”
二十一、癭?。ㄎ麽t(yī)學(xué)中具有甲狀腺腫大表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，如單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤，以及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等疾病，可參考）
癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜等因素引起的，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為基本病機(jī)，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類(lèi)疾病。
證型1、氣郁痰阻（甲狀腺腫大等疾病參照）
辨證依據(jù)：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛；頸部覺(jué)脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動(dòng)常與情志因素有關(guān)，苔薄白，脈弦。
辨證分析：四診合參本病屬”癭病”范疇，屬“氣郁痰阻”證，病位在頸前，病性屬實(shí)；是因由于長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂(yōu)思郁慮，使氣機(jī)郁滯、肝氣失于條達(dá)。津液的正常循行及輸布均有賴(lài)氣的統(tǒng)帥。氣機(jī)郁滯，則津液易于凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，形成癭病。痰氣凝滯日久，使氣血的運(yùn)行也受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，故見(jiàn)癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。苔薄白，脈弦為主氣郁、痰證，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“瘰疬”鑒別；鑒別的要點(diǎn)，一是患病的具體部位，二是腫塊的性質(zhì)。癭病的腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō)：．“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩旁也”；而瘰疬的患病部位是在頸項(xiàng)的兩側(cè)，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《外科正宗·瘰疬論》描述說(shuō)：“瘰疬者，累累如貫珠，連結(jié)三五枚。”
治法：理氣舒郁，化痰消癭。
方藥：四海舒郁丸加減。
方中以青木香、陳皮疏肝理氣，昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。
胸悶、脅痛者，加柴胡、郁金、香附理氣解郁。咽頸不適加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。
證型2、·肝火熾盛（甲狀腺功能亢進(jìn)疾病參照）
辨證依據(jù)：頸前輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)：
辨證分析：四診合參本病屬”癭病”范疇，屬“肝火熾盛”證，病位在頸前，病性屬實(shí)；是因由于長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂(yōu)思郁慮，使氣機(jī)郁滯、肝氣失于條達(dá)。津液的正常循行及輸布均有賴(lài)氣的統(tǒng)帥。氣機(jī)郁滯，則津液易于凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，故見(jiàn)頸前輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。肝郁氣滯，郁久化火，肝火熾盛，上擾故見(jiàn)眼球突出，手指顫抖，面部烘熱；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)符合肝火熾盛之舌脈，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“瘰疬”鑒別；鑒別的要點(diǎn)，一是患病的具體部位，二是腫塊的性質(zhì)。癭病的腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō)：．“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩旁也”；而瘰疬的患病部位是在頸項(xiàng)的兩側(cè)，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《外科正宗·瘰疬論》描述說(shuō)：“瘰疬者，累累如貫珠，連結(jié)三五枚?！?/p>
治法：清肝泄火。
方藥：梔子清肝湯加減。
牛蒡子12g 柴胡10g 川芎12g 白芍10g 石膏12g 當(dāng)歸12g 山梔12g 丹皮12g 黃芩6g 黃連6g 甘草6g
梔子清肝湯中，以柴胡、芍藥疏肝解郁清熱；茯苓：甘草、當(dāng)歸、川芎益脾養(yǎng)血活血；梔子、丹皮清泄肝火；配合牛蒡子散熱利咽消腫。
查房?jī)?nèi)容：
早在公元前三世紀(jì)，我國(guó)已有關(guān)于癭病的記載。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。
氣滯痰凝壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，日久引起血脈瘀阻，以致氣、痰、瘀三者合而為患。部分病例，由于痰氣郁結(jié)化火，火熱耗傷陰津，而導(dǎo)致陰虛火旺的病理變化，其中尤以肝、心兩臟陰虛火旺的病變更為突出。
癭病初起多實(shí)，病久則由實(shí)致虛，尤以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實(shí)夾雜之證。
【文獻(xiàn)摘要】
《外臺(tái)秘要·癭病方》：“小品癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩旁也?！薄?/p>
《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·癭瘤》：“藻藥散，治氣癭。海藻一兩，黃藥子二兩”，“黃藥酒，治忽生癭疾及一二年者”。
二十二、肺積（肺癌、原發(fā)性支氣管肺癌參照）
肺積是由于正氣內(nèi)虛、邪毒外侵引起的，以痰濁內(nèi)聚，氣滯血瘀，蘊(yùn)結(jié)于肺，以致肺失宣發(fā)與肅降為基本病機(jī)，以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)的一種惡性疾病。如《素問(wèn)·奇病論》說(shuō)：“病脅下滿(mǎn)氣上逆，……病名曰息積，此不妨于食?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“肺脈……微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》說(shuō)：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿(mǎn)，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉破胭。”
證型1、·陰虛毒熱
辨證依據(jù)：咳嗽無(wú)痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“肺積”范疇，屬陰虛毒熱證，病位在肺，病性屬虛實(shí)夾雜；肺為嬌臟，易受邪毒侵襲，如工業(yè)廢氣、石棉、礦石粉塵、煤焦煙炱和放射性物質(zhì)等；清代顧松園認(rèn)為：“煙為辛熱之魁?！遍L(zhǎng)期吸煙，熱灼津液，陰液內(nèi)耗，致肺陰不足，久則氣陰虧虛，加之煙毒之氣內(nèi)蘊(yùn)，羈留肺竅，阻塞氣道，使肺氣肅降失司，故見(jiàn)咳嗽無(wú)痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛；舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)符合陰虛夾熱毒致病之象。故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“肺癆”鑒別；肺癆與肺積均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺積好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉畏e。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺積經(jīng)抗癆治療則病情無(wú)好轉(zhuǎn)。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。
方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。
北沙參15克、玉竹15克、麥冬15克、天花粉20克、扁豆15克、桑葉10克、生甘草6克。金銀花（15克） 野菊花（6克） 蒲公英（6克） 紫花地?。?克） 紫背天葵子（6克）
方中用沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、生扁豆養(yǎng)陰清熱；金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒散結(jié)。若見(jiàn)咯血不止，可選加白及、白茅根、仙鶴草、茜草根、三七涼血止血；低熱盜汗加地骨皮、白薇、五味子育陰清熱斂汗；大便干結(jié)加全瓜蔞、火麻仁潤(rùn)燥通便。
·證型2、氣陰兩虛
辨證依據(jù)：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色觥白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱。
辨證分析：四診合參本病屬“肺積”范疇，屬氣陰兩虛證，病位在肺，病性屬虛；“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所說(shuō)：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。年老體衰，慢性肺部疾患，肺氣耗損而成不足；或七情所傷，氣逆氣滯，升降失調(diào)；或勞累過(guò)度，肺氣、肺陰虧損，外邪乘虛而人，客邪留滯不去，阻塞氣道，使肺氣肅降失司，故見(jiàn)咳嗽痰少，或痰稀而粘；咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色觥白，形瘦惡風(fēng)，自汗、盜汗，口干少飲為氣陰兩虛之候；舌質(zhì)紅、淡，脈細(xì)弱，舌脈符合，故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“肺癆”鑒別；肺癆與肺積均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺積好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉畏e。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺積經(jīng)抗癆治療則病情無(wú)好轉(zhuǎn)。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：生脈飲合百合固金湯。
人參25g 麥冬25g 五味子15g 生地黃10g 熟地黃10g、當(dāng)歸10g 芍藥8g 甘草6g 百合12g、貝母12g、桔梗12g 玄參10g
生脈飲中人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子斂補(bǔ)肺津，三藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰生津之功。百合固金湯用生地、熟地、玄參滋陰補(bǔ)腎；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血平肝；百合、麥冬、甘草潤(rùn)肺止咳；桔梗止咳祛痰。
查房?jī)?nèi)容：
肺癌是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒乘虛人肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣臉郁，宜降失司，氣機(jī)不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。因此，肺癌是因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見(jiàn)，實(shí)則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主運(yùn)化水濕，腎主水之蒸化，故與肝、脾、腎關(guān)系密切。
【文獻(xiàn)摘要】
《諸病源候論，咳嗽病諸候，久咳嗽膿血候》：“肺感于寒，微者，則成咳嗽，咳嗽極甚，傷于經(jīng)絡(luò)，血液蘊(yùn)結(jié)，故有膿血，氣血俱傷，故連滯積久，其血黯瘀，與膿相雜而出。”
《濟(jì)生方·癥瘕積聚門(mén)》：“息賁之狀，在右脅下，大如覆杯，喘息奔溢，是為肺積。診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆背痛，少氣喜忘，目瞑膚寒，皮中時(shí)痛，或如虱緣，或如針刺?！?/p>
《醫(yī)學(xué)入門(mén)·積聚門(mén)》：“氣不能作塊成聚，塊乃痰與食積、死血有形之物，而成積聚癆瘕也?！?/p>
二十三、肥氣（肝癌參照）
肥氣是以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積，肝失疏泄為基本病機(jī)，以右脅腫硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黃疸或昏迷等為主要表現(xiàn)的一種惡性疾病。肝癌一病，早在《內(nèi)經(jīng)》就有類(lèi)似記載；歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱(chēng)。如《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》載：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！?/p>
·證型1、氣滯血瘀
辨證依據(jù)：右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿(mǎn)，腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。
辨證分析：四診合參本病屬“肥氣”，屬氣滯血瘀證；病位在肝，病性屬實(shí)；是因情志不遂，氣滯肝郁日久，化熱化火，火郁成毒；肝郁乘脾，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，濕熱結(jié)毒，形成肝積，故見(jiàn)右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿(mǎn)，腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)；舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀為肝郁氣滯血瘀之象，故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“黃疸”鑒別；黃疽以目黃、身黃、小便黃為主癥，主要病機(jī)為濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃，而肝癌以右脅疼痛、肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特征，中晚期可伴有黃疽，此時(shí)，黃疸僅視為一個(gè)癥狀而不是獨(dú)立的病種。
治法：行氣活血，化瘀消積。
方藥：復(fù)元活血湯。
柴胡12g 瓜蔞根12g 當(dāng)歸12g 紅花 9g甘草9g甲珠粉 6g 大黃8g 桃仁12g
方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀；天花粉“消撲損瘀血”；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；柴胡行氣疏肝；穿山甲疏通肝絡(luò)；甘草緩急止痛。
·證型2、肝陰虧虛
辨證依據(jù)：脅肋疼痛，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“肥氣”，屬肝陰虧虛證；病位在肝，病性本虛標(biāo)實(shí)；是因情志不遂、氣滯肝郁日久，化熱化火，或過(guò)食肥甘酒肉，濕熱內(nèi)生，熱毒之邪阻于肝膽，久之耗傷肝陰，肝血暗耗，導(dǎo)致氣陰兩虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，集聚脅肋，故見(jiàn)脅肋疼痛，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按；陰虛內(nèi)擾，故見(jiàn)五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩；濕熱內(nèi)生集聚，濕積困脾，故見(jiàn)納差食少，腹脹大；脾不統(tǒng)血?jiǎng)t見(jiàn)嘔血、便血、皮下出血；舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)為陰虛之象，故診斷。
中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“黃疸”鑒別；黃疽以目黃、身黃、小便黃為主癥，主要病機(jī)為濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃，而肝癌以右脅疼痛、肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特征，中晚期可伴有黃疽，此時(shí)，黃疸僅視為一個(gè)癥狀而不是獨(dú)立的病種。
治法：養(yǎng)血柔肝，涼血解毒。’
方藥：一貫煎。
北沙參18g ，麥冬18g ，當(dāng)歸18g ，生地黃20g， 枸杞子16g，川楝子6g
方中以生地、當(dāng)歸、枸杞滋養(yǎng)肝腎陰血；沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰；川棟子疏肝解郁。出血者，加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。
查房?jī)?nèi)容：
肝癌一病，早在《內(nèi)經(jīng)》就有類(lèi)似記載；歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱(chēng)。如《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》載：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。”
肝癌病位在肝，但因肝與膽相表里，肝與脾有密切的五行生克制化關(guān)系，脾與胃相表里，肝腎同源，故與膽、脾胃、腎密切相關(guān)。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實(shí)為，主，日久則兼見(jiàn)氣血虧虛，陰陽(yáng)兩虛，而成為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。其病機(jī)演變復(fù)雜，由肝臟本臟自病或由他臟病及于肝，使肝失疏泄是病機(jī)演變的中心環(huán)節(jié)。肝失疏泄則氣血運(yùn)行滯澀，可致氣滯、血瘀，出現(xiàn)脅痛，肝腫大；肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常，出現(xiàn)黃疸、納差；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，若影響及脾胃之氣的升降，則脾胃功能失常，氣血生化乏源，而見(jiàn)納差、乏力、消瘦，水濕失于運(yùn)化而聚濕生痰，濕郁化熱，而出現(xiàn)脅痛、肝腫大；肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，若影響及肺、脾、腎通調(diào)水道的功能，則水液代謝失常，出現(xiàn)腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化，三者相互糾結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于肝，而表現(xiàn)出肝癌的多種臨床表現(xiàn)。日久則由月于病及脾、腎，肝不藏血，脾不統(tǒng)血而合并血證；邪毒熾盛，蒙蔽心包而合并昏迷；肝、脾、腎三臟受病而轉(zhuǎn)為鼓脹。
【文獻(xiàn)摘要】
《難經(jīng)·五十五難》：“然積者陰氣也，聚者陽(yáng)氣也，故積者五臟所生，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處也；聚者六腑所成，其始發(fā)無(wú)根本，上下無(wú)所留止，左右無(wú)所窮處，其痛常移易也?！?/p>
《樹(shù)后備急方·治卒心腹癥堅(jiān)方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死。”
《諸病源候論·積聚候》：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛?！?/p>
二十四、腸積（腸癌、直腸癌參照）
腸積是由于正虛感邪、內(nèi)傷飲食及情志失調(diào)引起的，以濕熱、瘀毒蘊(yùn)結(jié)于腸道，傳導(dǎo)失司為基本病機(jī)，以排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門(mén)墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種惡性疾病。
中醫(yī)學(xué)無(wú)“大腸癌”這一名稱(chēng)，從其發(fā)病及臨床特征分析，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)的“腸積”、“積聚”、“癥瘕”等病的范疇。
證型1、·濕熱下注
辨證依據(jù)：腹部陣痛，便中帶血或粘液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門(mén)灼熱，小便黃等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證分析：四診合參本病屬“腸積”范疇，屬濕熱下注證；病位在腸，病性屬實(shí)；是因飲食不節(jié)恣食膏粱厚味、酒酪之晶，或過(guò)食生冷，或暴飲暴食，損傷脾胃，滋生水濕，水濕不去化熱而下迫大腸，與腸中之糟粕交阻搏擊或日久成毒，損傷腸絡(luò)而演化發(fā)病。故見(jiàn)腹部陣痛，便中帶血或粘液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門(mén)灼熱，小便黃；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)符合濕熱為病之候，故診斷。
鑒別診斷：本病需與“痢疾”鑒別；痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴嘔吐而開(kāi)始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，?？稍诟篂a后減輕，腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10-20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見(jiàn)明顯的全身癥狀如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見(jiàn)腹瀉但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。
治法：清熱利濕，化瘀解毒。
方藥：槐角丸（《壽世保元》）。
槐角15g、地榆15g、側(cè)柏葉15g黃芩12g、黃連8g、黃柏8g 荊芥8g、防風(fēng)8g、枳殼10g當(dāng)歸尾12g
方中槐角、地榆、側(cè)柏葉涼血止血；黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；荊芥、防風(fēng)、枳殼疏風(fēng)理氣；當(dāng)歸尾活血祛瘀。
·證型2、脾腎陽(yáng)虛
辨證依據(jù)：腹痛喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷或五更泄瀉，或見(jiàn)大便帶血，面色蒼白，少氣無(wú)力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈沉細(xì)弱。
辨證分析：四診合參本病屬“腸積”范疇，屬脾腎陽(yáng)虛證；病位在腸，病性屬虛；是因先天不足或年高體虛，正氣不足，脾虛腎虧。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者與水濕的運(yùn)化有密切的關(guān)系，兩臟虛損，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水濕不去郁久化熱而下迫大腸，與腸中之糟粕交阻搏擊、日久成毒，故見(jiàn)腹痛，脾腎虧虛喜溫喜按，下利清谷、五更泄瀉，脾不統(tǒng)血?jiǎng)t見(jiàn)大便帶血；面色蒼白，少氣無(wú)力，畏寒肢冷，腰酸膝冷為脾腎陽(yáng)虛之候；苔薄白，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈沉細(xì)弱為脾腎陽(yáng)虛之象， 故診斷。
鑒別診斷：本病需與“痢疾”鑒別；痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴嘔吐而開(kāi)始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，常可在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10-20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見(jiàn)明顯的全身癥狀如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見(jiàn)腹瀉但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。
治法：溫補(bǔ)脾腎。
方藥：附子理中湯。
人參25g 、制附子25g 白術(shù)18g 、炙甘草10g 、干姜10g
理中湯溫中健脾，人參：補(bǔ)氣益脾，故以為君。白術(shù)：健脾燥濕，故以為臣。甘草：和中補(bǔ)土，故以為佐。干姜：溫胃散寒，故以為使。更加附子以增強(qiáng)溫腎散寒之力。
查房?jī)?nèi)容：
中醫(yī)學(xué)無(wú)“大腸癌”這一名稱(chēng)，從其發(fā)病及臨床特征分析，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)的“腸積”、“積聚”、“癥瘕”等病的范疇。
本病病位在腸，但與脾、胃、肝、腎的關(guān)系尤為密切。其病性早期以濕熱、瘀毒邪實(shí)為主，晚期則多為正虛邪實(shí)，正虛又以脾腎（氣）陽(yáng)虛、氣血兩虛、肝腎陰虛多見(jiàn)。外感濕熱或脾胃損傷導(dǎo)致水濕內(nèi)生，郁久化熱，是發(fā)病的重要原因，濕熱久羈，留連腸道，阻滯氣機(jī)，熱漸成毒，熱傷脈絡(luò)，致使氣滯、濕熱、毒聚、血瘀，在腸道結(jié)積成塊是發(fā)病的主要病機(jī)環(huán)節(jié)。
【文獻(xiàn)摘要】
《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者何以候之?少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”
《圣濟(jì)總錄·積聚門(mén)》：“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也?！?/p>
《濟(jì)生方·下痢》：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也；濁而色黯者，臟毒也?！?/p>
