太陽(yáng)壞病痞證十二章
痞者，異日之太陰，今日誤下而成者也。陽(yáng)性虛而陰性實(shí)，人之心下虛空者，清陽(yáng)升而濁陰降也。升降清濁之權(quán)，在乎中氣，下傷中氣，升降失職，濁氣上逆，則生?脹，清氣下陷，則生飧泄，故痞證與下利兼見(jiàn)，悉因中氣之?dāng)∫病?/span>
太陰之證，腹?jié)M自利。腹?jié)M者，痞之根本，而未至成痞，下之而胸下結(jié)硬，乃成痞焉，痞乃太陰之壞病也。太陰臟寒，溫宜四逆，陽(yáng)旺寒消，自無(wú)余事。及其成痞，則下寒而兼上熱，四逆不受，故變?yōu)闉a心，清上溫下，寒熱并用，靈思妙解，神化無(wú)窮矣。
１ 痞證者，本有里虛也，異日之太陰證，今日誤下而成也，故為太陰之壞病。外感里虛，誤下傷中，濁陰上填心下清虛之地，則見(jiàn)胸痞。表病未解，則見(jiàn)外熱，脾陽(yáng)下陷，則見(jiàn)下利。濁陰上填，則見(jiàn)胸痞。還是壞病，仍是救逆，
痞者，異日之太陰，此是陰漸盛而陽(yáng)漸虛，異日陰盛，則成太陰之病，四逆湯證。本虛誤下，則成痞證。誤治壞病是中氣之傷，若無(wú)誤治而成痞者，就是中氣之?dāng)。袣鉂u衰。痞因濁陰不降，利因清陽(yáng)不升，是為升降失職。因中氣之?dāng)?，而源自誤下誤治。
２壞而成痞，則清上溫下，若不是壞病，而屬于雜病，如《金匱》胸痹篇，則人參湯等方。清上溫下，是和陰陽(yáng)。不是壞病而病胸痞者，也屬中虛（異日之太陰），上本熱而下本寒，其治也是清上溫下，也是和其陰陽(yáng)。
太陽(yáng)百二十三：太陽(yáng)病，外證未解，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
桂枝四兩 人參三兩 白術(shù)三兩 甘草四兩 干姜三兩
上五味，以水九升 ，先煮四味，取五升 ，內(nèi)桂，更煮取三升，溫服一升，日再夜一服。
太陽(yáng)病，外證不解，而數(shù)下之，外熱不退，而內(nèi)寒亦增，遂協(xié)合外熱，而為下利。利而不止，清陽(yáng)既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而心下痞硬。緣中氣虛敗，不能分理陰陽(yáng)，升降倒行，清濁易位，是里證不解，而外熱不退，是表證亦不解。表里不解，當(dāng)內(nèi)外兼醫(yī)，桂枝人參湯，桂枝通經(jīng)而解表熱，參、術(shù)、姜、甘，溫補(bǔ)中氣，以轉(zhuǎn)升降之機(jī)也。
太陰之胸下結(jié)硬，即痞證也，自利益甚，即下利不止也。中氣傷敗，痞與下利兼見(jiàn)，人參湯（即理中湯）助中氣之推遷，降陽(yáng)中之濁陰則痞消，升陰中之清陽(yáng)則利止，是痞證之正法。諸瀉心則因其下寒上熱，從此而變通者也。
1 外證不解，而數(shù)下之，遂成協(xié)表熱而下利。所謂的協(xié)表熱者，表為經(jīng)陽(yáng)，寒閉則熱。寒傷經(jīng)陽(yáng)，陽(yáng)郁則發(fā)熱，數(shù)下傷中，脾胃虛寒，不能分理陰陽(yáng)，脾陷不能升清陽(yáng)，則下利不止，胃氣上逆，濁陰上填也，則心下痞硬。心下清虛之地，變?yōu)殛帉?shí)填塞，所以痞硬。此就是膽胃互遏，彼此壅礙，因于中氣之?dāng)∫病?/span>
外有表寒不解，里有誤下傷中，桂枝人參湯主之。桂枝，通經(jīng)解肌，解表閉之寒，即解經(jīng)陽(yáng)之郁熱。人參、白術(shù)、干姜，溫補(bǔ)中氣，以轉(zhuǎn)升降之樞機(jī)也。
2 外寒傷經(jīng)陽(yáng)，數(shù)下傷里陽(yáng)。桂枝解外傷之表寒，干姜溫誤下之里寒，雙解表里之寒，因里陽(yáng)之虛，故解表寒，桂枝用量四兩。痞者，里陰之本虛，誤下而成，所以干姜、人參，溫陽(yáng)抑陰，以治本虛。白術(shù)，固脫陷而止泄利也。名桂枝人參湯者，是桂枝與人參，雙解表里。桂枝外解表寒，人參解里虛，補(bǔ)肝脾之陷，升達(dá)左路之肝氣也，如新加湯加人參之義。左路肝氣升達(dá)，外則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和也。
太陽(yáng)百二十四：傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解方可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞且大黃黃連瀉心湯。
大黃二兩 黃連一兩
上二味，以麻沸湯二升漬之，去滓，分溫再服。
傷寒，下后復(fù)汗，陽(yáng)亡土敗，遂成痞證。而外見(jiàn)惡寒者，表未解也。蓋陰氣外束，陽(yáng)郁不達(dá)，則見(jiàn)惡寒。外見(jiàn)惡寒，則內(nèi)必發(fā)熱，內(nèi)熱痞郁，法應(yīng)攻之。而表未解者，不可攻也，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜從中風(fēng)例，用桂枝湯，病在汗下后，是以不用麻黃，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，去其痞郁之上熱也。
上章用桂枝人參湯雙解表里，此用桂枝湯解表，大黃黃連攻痞者，以上則外熱而內(nèi)寒，此則外寒而內(nèi)熱，攻補(bǔ)不同也。溫中解表，可以并用，攻里發(fā)表，不可雙行，故仲景于宜攻之病而有表證，皆先表而后下。
1 外感傷寒，治當(dāng)解表，大下敗中，又復(fù)發(fā)汗，泄其經(jīng)陽(yáng)，表里俱壞，是亡陽(yáng)土敗，遂成痞證。而外見(jiàn)惡寒者，表仍未解也。蓋陰寒外束，則陽(yáng)氣內(nèi)郁，陽(yáng)不能外達(dá)，則外見(jiàn)惡寒，內(nèi)必發(fā)熱。痞為熱結(jié)，陽(yáng)郁之內(nèi)熱與胃逆之客熱，結(jié)于心下，則心下痞也。內(nèi)熱痞結(jié)者，法應(yīng)瀉心下結(jié)熱也。而表未解者，不可攻也，此為一定之理?！爱?dāng)”先解表，表解之后，方可攻痞。解表則宜從中風(fēng)例，用桂枝湯，病在汗下之后，是以不用麻黃，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，瀉其痞郁之上熱也。痞證者，熱結(jié)心下也，以瀉心之名，清內(nèi)結(jié)之熱。
2 上章用桂枝人參湯，雙解表里，此用桂枝湯解表，大黃黃連攻痞者，以上條則外熱而內(nèi)寒，此則外寒而內(nèi)熱，攻補(bǔ)不同也。溫中解表，可以并用，攻里發(fā)表，不可雙行。故仲景于宜攻之病而有表證者，皆先表而后下。本條誤治壞病，先教救逆表里之順序。
3 上條外熱，本條為何外寒？上條發(fā)熱是經(jīng)陽(yáng)之郁熱，本條惡寒，是指外邪。是復(fù)發(fā)汗之后，經(jīng)陽(yáng)外泄，所以不熱。而表寒未解，痹著不去，所以惡寒也。
上條是內(nèi)寒內(nèi)虛，為何本條是內(nèi)熱？表寒不解，則里陽(yáng)不能外達(dá)，陽(yáng)氣內(nèi)郁，所以?xún)?nèi)熱。
攻里發(fā)表，為何不能雙行？表外不解而瀉其內(nèi)熱，則陽(yáng)氣內(nèi)郁，仍會(huì)怎么熱。表不解而瀉內(nèi)熱，仍是重復(fù)前面的誤下。所以仲圣，皆先表而后里。
上痞心下痞硬，與本條痞熱，有何不同？上條是胃逆不降，濁陰上填，膽胃壅礙，而心下痞結(jié)。本條是誤下胃逆，外寒不解，又有陽(yáng)氣內(nèi)閉之痞熱。是解表之后，瀉內(nèi)閉之痞熱也。
4 論痞：痞因膽木不降，也為陽(yáng)熱互結(jié)。大黃清胃熱以降濁陰，黃連瀉心之而除虛煩。胃降膽隨，君相火降，則痞與熱俱解。名大黃黃連瀉心湯者，大黃瀉火，也降胃之義，而瀉心之名者，相火以君火為主也。瀉火清熱，降胃即是治痞。而此痞者，卻不用柴胡、半夏之藥。
太陽(yáng)百二十五：脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子炮，去皮破，別煮取汁，一枚
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。
脈浮而緊，應(yīng)以汗解，而復(fù)下之，緊反入里，浮緊變?yōu)槌辆o，則作痞證。痞證陽(yáng)氣格郁，必生上熱，陰氣凝塞，必生下寒，寒熱相逼，二氣摶結(jié)，則心下石硬，而關(guān)脈沉緊，是當(dāng)用諸瀉心清上溫下之法。若按之心下自濡，診之關(guān)上脈浮者，是下寒未生，但是陽(yáng)氣痞塞，郁生上熱，宜用大黃黃連瀉其上熱，無(wú)用溫藥也。若下寒已生，則心下不濡而關(guān)上不浮，其上熱逼蒸，別無(wú)去路，是必開(kāi)其皮毛，泄而為汗。如是心下痞硬，而復(fù)惡寒汗出者，是其下寒已動(dòng)，宜附子瀉心湯，大黃、芩、連，瀉其上熱，附子溫其下寒也。
此以下傷其中氣，土敗胃逆，膽心不降，君相二火皆升，大黃瀉胃而降逆，黃連瀉其心火，黃芩瀉其膽火。第曰瀉心者，相火以君火為主也。
1 脈浮而緊，此是太陽(yáng)傷寒，表閉之浮，外寒之緊，此當(dāng)解表，反而下之，復(fù)又下之，里陽(yáng)之?dāng)?，陰寒?nèi)盛，太陽(yáng)之浮緊，變?yōu)閮?nèi)寒之沉緊，沉為在里，是緊反入里，則作痞證。心下痞，按之自濡者，其脈關(guān)上浮者，但氣痞耳，大黃黃連瀉心湯主之，瀉心下結(jié)熱，陽(yáng)氣痞塞也。
2 心下痞按之如石硬，關(guān)上沉緊而不浮，復(fù)惡寒而汗出者，是下寒已動(dòng)，附子瀉心湯主之。
若下寒已生，則下寒上侵，逼其上熱，不得下降，寒熱二氣，搏結(jié)心下，所以心下石硬而不濡，緊反入里，關(guān)上脈沉而不浮。陽(yáng)熱不降，別無(wú)去路，是必蒸開(kāi)皮毛，泄而為汗。如是心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，是其下寒已動(dòng)，宜附子瀉心湯，清上溫下之法也。三黃瀉上陽(yáng)之結(jié)熱，附子溫下陰之寒動(dòng)。
心下石硬，此是指心下痞硬的感覺(jué)，感覺(jué)心下有石硬之物或異物存在，而有堵塞感，或痞塞不通，痞滿痞悶等，此即是痞證。痞證者，為結(jié)熱也。
3 浮緊表病而誤下，此是傷寒發(fā)于陰，誤下之后，變?yōu)槠ψC。因里陰之陽(yáng)虛也。里陰之陽(yáng)虛，誤下而陰盛，陽(yáng)逼于上，熱結(jié)成痞也。（胃逆火升，痞結(jié)心下也）
脈浮動(dòng)數(shù)而誤下，此是傷寒發(fā)于陽(yáng)，語(yǔ)下之后，變?yōu)榻Y(jié)胸。因經(jīng)陽(yáng)外蒸表寒也。誤下而經(jīng)陽(yáng)內(nèi)陷胸膈也。
少陽(yáng)三十八條，心下滿而硬痛，此為結(jié)胸，但滿不痛者，此為痞，此為結(jié)胸與痞證二者的區(qū)別。
論：結(jié)胸病為表陽(yáng)而內(nèi)陷，痞證者為里陰之逆沖，俱因誤下，俱在胸膈，當(dāng)分清陰陽(yáng)之偏，外感內(nèi)傷之偏。痞與結(jié)胸者，觀其醫(yī)案，沒(méi)有誤下，也有此病。
4 上條，惡寒者，表未解也，用桂枝解表。本條，惡寒者，是腎陽(yáng)之?dāng)。酶阶訙乩?。此兩條提綱，同為惡寒證，證卻不同，變化不同。附子瀉心湯，附子溫沉緊之下寒，三黃瀉上逼陽(yáng)氣之痞熱。溫下而瀉上，即是和其陰陽(yáng)，陰陽(yáng)和則病愈，附子溫下即升陷，大黃瀉熱（胃）即降逆，黃連瀉心（熱）即補(bǔ)心。
5 重復(fù)申明一下：心下硬滿是甲木經(jīng)氣上逆痞結(jié)，是少陽(yáng)經(jīng)氣不舒證，但不是少陽(yáng)經(jīng)外感之病，區(qū)別在結(jié)構(gòu)性膽胃右降與外感六經(jīng)的少陽(yáng)經(jīng)病。是胃逆膽痞，但不是少陽(yáng)經(jīng)小柴胡湯病。（后學(xué)小柴胡湯則知）
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