血胸是胸腔內(nèi)的血液積聚，通常是胸部創(chuàng)傷的結(jié)果。殘留血胸是指無(wú)法從胸膜腔排出的血液，與膿胸和纖維胸等并發(fā)癥有關(guān)。傳統(tǒng)上，血胸的處理是通過(guò)胸腔導(dǎo)管引流和電視胸腔鏡手術(shù)。盡管胸膜腔內(nèi)纖溶治療在肺炎旁積液和膿胸中的應(yīng)用有所增加，但其在血胸中的作用仍不清楚。本病案報(bào)告一例急性外傷性血胸并發(fā)殘留血胸合并肺萎陷的病例，經(jīng)胸腔內(nèi)纖溶治療成功，強(qiáng)調(diào)此治療策略的可行性和安全性。
19歲男性患者，與人發(fā)生口角，并被刀刺傷三處。其中兩處為右上、下胸壁淺表傷，第三處為左半胸深穿透?jìng)?。在?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），顯示左側(cè)大量血胸，采用24Fr肋間引流管（ICD）處理。作為臨時(shí)措施，穿透?jìng)眉啿及?，待患者穩(wěn)定后被轉(zhuǎn)移至上級(jí)醫(yī)院創(chuàng)傷中心?；颊咴谵D(zhuǎn)移前接受了9個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞、2個(gè)單位的新鮮冰凍血漿和2個(gè)單位的血小板。
體格檢查顯示，患者心率為93次/min，血壓為106/55?mmHg，呼吸頻率34次/min，補(bǔ)充氧氣下，氧飽和度97%?L/min。ICD已引流1800ml血液?。血液檢查顯示血紅蛋白為140g/L（正常135-172g/L），血小板263×10^9（150-370×10^9），凝血酶原時(shí)間13.4?s（正常10.8-13.3s），活化部分凝血活酶時(shí)間24.7?s（正常28.2-36.6?s），纖維蛋白原為2.62?g/L（1.46-3.33?g/L）。腎功能和肝功能檢查均在正常范圍內(nèi)。胸部CT顯示左側(cè)血胸輕微縮小，無(wú)活動(dòng)性出血跡象（圖1a）。ICD被放大到32Fr以促進(jìn)凝塊清除，并給予預(yù)防性靜脈注射阿莫西拉聯(lián)合。不需要進(jìn)一步的血液制品，患者得到保守治療。
三天后，在最小輸出量和胸部X線（CXR）顯示少量殘留積液后24小時(shí)取出ICD。一天后，患者再次發(fā)燒，炎癥標(biāo)志物升高。重復(fù)胸部CT顯示中等容量血胸（圖1b）。胸腔超聲（TUS）發(fā)現(xiàn)有組織的胸膜腔，類似血腫，胸腔積液極少?？紤]到殘留血胸內(nèi)膿胸的演變，將阿莫西拉聯(lián)合夫改為哌拉西林/他唑巴坦，并在超聲引導(dǎo)下將12FrICD插入復(fù)雜胸腔積液。最初排出了300?ml紅棕色液體（降解的血紅蛋白），胸腔內(nèi)注射10?mL生理鹽水稀釋的10?mg阿替普酶之后又排出800?mL。第二天的CXR顯示胸腔積液的體積增大。
圖1. 連續(xù)軸位胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示左側(cè)血胸隨時(shí)間縮小。左側(cè)和右側(cè)的圖像分別代表在隆凸和肺底水平拍攝的CT圖片。第0天為入院日
然而，TUS展示出自由流動(dòng)的流體量少。加上穩(wěn)定的血紅蛋白和最小的ICD輸出量，認(rèn)為這種變化更可能是由于膿胸的演變而不是復(fù)發(fā)性胸膜出血。再次給予兩劑胸腔內(nèi)纖溶治療（10mg?阿替普酶和5?mg阿法鏈道酶），導(dǎo)致進(jìn)一步引流2000mL紅棕色液體。隨后的胸部CT顯示肺萎陷（圖1c）。同時(shí)，胸腔積液以滲出物形式返流，pH、鏡檢及培養(yǎng)均無(wú)感染跡象。
由于患者拒絕手術(shù)，因此將第二個(gè)ICD插入基底部，胸腔內(nèi)再次給予10mg阿替普酶，來(lái)嘗試清除胸膜腔并破壞胸膜粘連。四天后進(jìn)行的胸部CT顯示有顯著改善，殘余液體最少，肺萎陷幾乎完全再擴(kuò)張（圖1d）。兩個(gè)ICD都被移除，患者第二天出院。整個(gè)住院期間血紅蛋白保持穩(wěn)定，無(wú)需輸血。在兩周后的隨訪中，患者完全康復(fù)，CXR顯示左肋膈角的鈍化程度最?。▓D2）。
圖2. 出院后2周的胸片，肺野清晰，左肋膈角輕度變鈍
血胸凝血或滯留是血胸的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生在20%的外傷性血胸中。如果不及時(shí)治療，殘留的血胸可能會(huì)隨著時(shí)間的推移再吸收，感染，或進(jìn)展為纖維胸。研究表明，大約四分之一的殘留血胸演變成膿胸，并且在第7天出現(xiàn)血管纖維母細(xì)胞增生的證據(jù)，這是纖維胸的前身，如本例所示。因此，及時(shí)清除殘留血胸至關(guān)重要。本病例強(qiáng)調(diào)了胸膜內(nèi)纖溶治療在治療急性創(chuàng)傷性保留血胸相關(guān)的肺萎陷中作為手術(shù)替代方案的可行性。
來(lái)源：醫(yī)博士
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