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一例邊緣型人格障礙共病強(qiáng)迫障礙的臨床訪談

備注：訪談案例為真實(shí)案例，經(jīng)來訪者知情同意用于教學(xué)督導(dǎo)和發(fā)布。

主訴：與親近的人相處時(shí)特別容易發(fā)火，我該怎么辦?

現(xiàn)病史：這是一位 40歲的中年女性，情緒不穩(wěn)定，易激惹，與人相處容易發(fā)火，尤其是與自己親近的人相處時(shí)更明顯。來訪者主動(dòng)開啟對話，訴說最近兩周心情好轉(zhuǎn)，情緒基本穩(wěn)定，認(rèn)為是由于搬新家和養(yǎng)小動(dòng)物的原因。來訪者訴說6月份發(fā)作過一次，是因?yàn)榕笥汛螂娫挵参克龝r(shí)說話冒犯到她了，當(dāng)時(shí)正好母親也打電話來，態(tài)度很強(qiáng)勢，就覺得自己崩潰了。來訪者訴2年前因工作變動(dòng)和夫妻感情不和，明顯出現(xiàn)情緒差，消沉、頹廢，嚴(yán)重時(shí)不想出門、交往和工作。一年前在A院診斷為抑郁障礙，擔(dān)心藥物副作用和病恥感而沒有服藥。到B醫(yī)院先后診斷為抑郁狀態(tài)、雙相情感障礙，目前服用來士普10mg/日，德巴金1g/日，奧沙西泮片7.5mgQn，佐匹克隆7.5mg Qn，曾間斷停藥，情緒時(shí)好時(shí)壞。來訪者在2年前覺得很嗨，想去蹦極、飆車，感覺脫離現(xiàn)實(shí)了，覺得自己什么事兒都能做，包括出國這樣的事，有點(diǎn)像剛剛畢業(yè)的大學(xué)生一樣不切實(shí)際，覺得自己有點(diǎn)狂，但無明顯脫離現(xiàn)實(shí)的夸張行為和情緒高漲等表現(xiàn)。據(jù)來訪者回憶，初中開始與母親關(guān)系不好，曾因吵架而服用去痛片自殺未遂。承認(rèn)自己脾氣不好，大學(xué)畢業(yè)時(shí)就有易發(fā)脾氣的傾向了，結(jié)婚后經(jīng)常為小事跟丈夫吵鬧。來訪者2年前離婚后交了一個(gè)男朋友，基本上不分時(shí)間、地點(diǎn)、場合，與男朋友吵架，在家里折磨自己，想自殺，自己哭、鬧，腦袋都要炸開了，會(huì)幻想很多種死法，現(xiàn)在都不想回憶過去的場景，覺得恍如隔世。否認(rèn)有物質(zhì)濫用史。

既往史：小學(xué)期間曾患鼻炎，一直治療無效，大二自行好轉(zhuǎn)。無手術(shù)史。無藥物過敏史。

個(gè)人史：來訪者自幼生長在父母關(guān)系不和的家庭。同胞2人，有一姐姐，性格開朗。母親，初中畢業(yè)，性格暴躁，曾做過收銀，保姆等工作，近1年多沒有工作。父親，初中，來訪者與爸爸比較疏遠(yuǎn)，交流比較簡單。父母感情不和，母親覺得父親無趣。來訪者稱通過把自己的生活搞得很亂，與母親的期望背道而馳來進(jìn)行自我懲罰，反抗母親的控制。

家族史與其他遺傳病史：母親情緒暴躁，否認(rèn)家族中有精神病史。

體 格 檢 查

據(jù)來訪者報(bào)告在正常范圍內(nèi)。

精 神 檢 查

一般情況：來訪者看起來營養(yǎng)良好，著裝整潔，時(shí)間，地點(diǎn)，人物定向力正常。

語言功能：來訪者能夠侃侃而談，交談順暢，語速適中，調(diào)理分明。

情感活動(dòng)：情緒平穩(wěn)，無情感高漲、低落。

感知覺：正常。

思維活動(dòng)：無思維遲緩，無思維奔逸，無思維邏輯障礙，抽象思維能力較強(qiáng)。注意力：正常。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：正常。

輔 助 檢 查

據(jù)來訪者報(bào)告在正常范圍內(nèi)。

【病歷小結(jié)及概念化】

這是一位 40歲中年女性，出生在父母感情不和的家庭，母親強(qiáng)勢，易怒，特別愛打扮，過度要求整潔。父親性格內(nèi)向，懦弱。從小母親對她管教嚴(yán)，初中開始常常與母親發(fā)生沖突，曾在吵架后服用去痛片自殺未遂一次。與人相處容易發(fā)火，尤其是與親近的人相處時(shí)更明顯。結(jié)婚后經(jīng)常為小事跟丈夫吵鬧，夫妻感情不和離婚。2年前交一男友，頻繁與男朋友發(fā)生爭吵，經(jīng)常在家里自己折磨自己，哭鬧，想自殺，出現(xiàn)情緒差，消沉、頹廢，嚴(yán)重時(shí)不想出門、交往和工作。分別在A、B醫(yī)院診斷為抑郁障礙、抑郁狀態(tài)、雙相情感障礙，服用來士普片10mg Qm，德巴金緩釋片500mg Bid，奧沙西泮片7.5mg Qn，佐匹克隆7.5mg Qn，曾間斷停藥，情緒時(shí)好時(shí)壞。她覺得自己狀態(tài)最好的時(shí)候是在2年前，當(dāng)時(shí)覺得很嗨，有想蹦極、飆車的想法，當(dāng)時(shí)感到挺自信，認(rèn)為這些與她的年齡不相稱，脫離現(xiàn)實(shí)了，但無明顯脫離現(xiàn)實(shí)的夸張行為和情緒高漲等表現(xiàn)。來訪者主動(dòng)訴說自己有輕度潔癖，如果有臟衣服沒洗，必須洗完才能睡覺，要求整潔，擺放物品規(guī)范，反復(fù)洗手，要用消毒洗手液，用酒精擦耳環(huán)，不能容忍別人用她的物品。床單要用電熨斗熨得平整才能使用。來訪者對別人不小心身體的碰撞覺得特別憤怒，自己明知道別人是不小心，但控制不住。目前潔癖較以往改善。否認(rèn)有物質(zhì)濫用史。

初步診斷：1.邊緣型人格障礙；2.強(qiáng)迫障礙

治療計(jì)劃：

1.     生物：①鼓勵(lì)患者規(guī)律的參加運(yùn)動(dòng)。選一種自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，長期堅(jiān)持，每周三次，每次不少于半小時(shí)。 ②藥物：來士普漸加到10mg Bid抗抑郁，抗焦慮，抗強(qiáng)迫治療；德巴金緩釋片 500mg Bid穩(wěn)定心境；睡眠障礙時(shí)佐匹克隆片15mg Qn短期使用改善睡眠。睡眠改善后間停使用。

2.     心理：①辯證行為治療（DBT），通過改變認(rèn)知，進(jìn)行正念減壓，微行為分析，幫助來訪者有效的進(jìn)行自我情緒管理。②焦點(diǎn)解決短程心理咨詢，利用心情日記，尋找不生氣時(shí)的例外，并通過重復(fù)該行為保持良好心態(tài)。

3.     社會(huì)：盡量選社會(huì)壓力比較小，人際互動(dòng)比較少的工作。不熬夜、不做人際關(guān)系特別緊張的工作。

主診醫(yī)師：蘇龍

【訪談實(shí)錄】

1.     Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，能聽清楚我講話嗎？

2.     來訪者：可以，你好，醫(yī)生。

3.     Z醫(yī)生：不客氣，講講你的困擾吧。

4.     來訪者：我最近兩星期情況有好轉(zhuǎn)了，是我得病以來最好的時(shí)候，現(xiàn)在比較穩(wěn)定，我認(rèn)為跟我剛剛搬新家，養(yǎng)寵物的狀態(tài)有關(guān)。同時(shí)我比較擔(dān)心，因?yàn)槲沂菍儆陔p相型的，我擔(dān)心這種嗨的狀態(tài)，很興奮的狀態(tài)，會(huì)不會(huì)物極必反，之后形成一種抑郁的狀態(tài)。

5.     Z醫(yī)生：你現(xiàn)在的意思是說跟動(dòng)物在一起心情比較愉快，跟人類在一起比較有問題，是這意思嗎？

6.     來訪者：沒有，我現(xiàn)在跟周圍人的交流也還好，也能夠排除一些干擾了。因?yàn)橹霸?月份犯過一次病，那會(huì)兒自己強(qiáng)行停藥了，跟我一個(gè)好朋友交流，她的一些言語當(dāng)時(shí)很刺激我。我這兩天搬家，領(lǐng)養(yǎng)小動(dòng)物，狀態(tài)挺好的，昨天跟這個(gè)朋友也通了電話，雖然她的言語還是跟之前不太有界限，對我的事情干涉的比較多，我可以屏蔽掉了，沒有那么激烈的反應(yīng)，我上次的反應(yīng)很嚴(yán)重，基本上是那種非常嚴(yán)重的狀態(tài)，對她說的內(nèi)容，我當(dāng)時(shí)的感受是：你雖然是我朋友，但是你不是我自己，你不能夠指導(dǎo)或者定位我的人生，不能夠那樣，但現(xiàn)在我能夠排除這些影響了。

7.     Z醫(yī)生：我想問一下，剛才我說“講講你的困擾吧”，你第一句話就說養(yǎng)寵物讓你好轉(zhuǎn)了，發(fā)現(xiàn)了嗎？如果你只有一個(gè)人，與小動(dòng)物相處，別人沒有惹你，你不很容易煩，是這意思嗎？

8.     來訪者：對，我現(xiàn)在這種狀態(tài)應(yīng)該已經(jīng)有兩個(gè)多星期都比較好，自從說領(lǐng)養(yǎng)小動(dòng)物，搬家，感覺重新開始一個(gè)新的生活狀態(tài)一樣。

9.     Z醫(yī)生：我還想問一下，你在這兩周之內(nèi)，與其他人或者工作上的人交往比較少，僅僅是動(dòng)物和新家，要么不說話，要么環(huán)境很好的，相當(dāng)于度假一樣，心情好一些，對嗎？

10. 來訪者：事實(shí)上我不知道是不是這樣的狀態(tài)，我已經(jīng)有一年多沒有正常工作了，一直處于不工作狀態(tài)，也是因?yàn)檫@個(gè)疾病，包括去旅游，短途的、長途的，在家里面休息，養(yǎng)病，基本上屬于不工作狀態(tài)。最近兩個(gè)星期，基本上接觸的是好朋友，因?yàn)槲疑缃灰呀?jīng)很少了，好朋友、愛人，我的男朋友，跟我房子有關(guān)的一些陌生人，其他的沒有了。

11. Z醫(yī)生：你的情況慢慢變好，因?yàn)樯缃蝗Ρ容^窄，不是正常工作狀態(tài)下的人來人往，交往的都是比較熟悉的摯愛親朋，都是在可控的范圍內(nèi)容易讓你心情好一點(diǎn)，是這意思吧？

12. 來訪者：也許吧，我不確認(rèn)，這兩星期我的狀態(tài)挺好的。

13. Z醫(yī)生：剛才你開始就說了自己有雙相，我不知道你有沒有，雙相一般指的是有躁狂、抑郁發(fā)作，你說躁狂的時(shí)候是什么表現(xiàn)？

14. 來訪者：最嚴(yán)重的時(shí)候，在街上發(fā)火，咖啡廳發(fā)火，跟男朋友發(fā)火，完全屏蔽了周圍的人，車流、人群所有的人，肆無忌憚地喊叫和哭，我覺得那個(gè)很可怕，現(xiàn)在想想都很可怕，我不能控制情緒和言行。

15. Z醫(yī)生：但是你那個(gè)時(shí)候并不是情緒高漲，聽起來像易激惹，這不是躁狂，我想說的意思，并不是說特別的高興，如想登喜馬拉雅，把房子賣了，買一堆衣服等。

16. 來訪者：有。

17. Z醫(yī)生：那是什么狀況？

18. 來訪者：在沒有確診為雙相之前，頭兩年都是覺得自己恨不得什么事兒都能做成。比如說，因?yàn)楝F(xiàn)在已經(jīng)40歲了，但是我仍然覺得好多事兒我都能做，蹦極、飆車，現(xiàn)在來看我當(dāng)時(shí)都脫離現(xiàn)實(shí)了，有點(diǎn)像剛剛畢業(yè)的大學(xué)生一樣，但是得病之前確實(shí)有點(diǎn)狂，覺得自己什么事兒都能做，包括我去國外。

19. Z醫(yī)生：你認(rèn)為自己比較狂，比較自信、膨脹的狀態(tài)，持續(xù)最長的時(shí)間是多久？

20. 來訪者：斷斷續(xù)續(xù)，在我得病之前，有一兩年。

21. Z醫(yī)生：那不對的了，在這期間，你晚上睡覺嗎？有沒有說能量高到了根本連覺都不需要睡，一周，一個(gè)月都不睡覺，有這樣的情況嗎？

22. 來訪者：那沒有，那個(gè)時(shí)候我堅(jiān)持健身，基本上是忙的要命，白天工作，晚上去健身，睡眠還很好。后來不知不覺，到2014、2015年，我們?nèi)市的項(xiàng)目不好了，整個(gè)小組都垮下來了，我開始失眠，那個(gè)時(shí)候規(guī)律地鍛煉也少了，我開始失眠，伴隨著早醒，我不知道什么原因，晚上睡不著覺，想睡覺，因?yàn)樯眢w很疲憊，硬扛著不睡，那個(gè)時(shí)候還是覺得自己什么事兒都能做，這世界上項(xiàng)目多了，事情能做，年齡也沒問題，周圍資源也多，有點(diǎn)不知道天高地厚的感覺。

23. Z醫(yī)生：這還不是躁狂，而是有點(diǎn)自信心膨脹，有點(diǎn)不切實(shí)際，你不是躁狂了。你受過高等教育，脾氣一陣一陣來了控制不住，罵人、吵架，這至少是情緒失控，這種情況每個(gè)月能有幾次呢？

24. 來訪者：太頻繁了，2015年下半年被確診為重度抑郁。在這之前和別人還好，出現(xiàn)問題都是忍耐，面對周圍的朋友還有陌生人，都會(huì)忍，但是跟我這個(gè)男朋友，我基本上是不忍的，一點(diǎn)小事兒就讓我發(fā)很大的火，說很難聽的話。

25. Z醫(yī)生：一般都是他刺激你在先，哪怕這些事兒沒有那么強(qiáng)，你是反應(yīng)過度，是這意思吧？

26. 來訪者：差不多，反應(yīng)過度，挺不好的地方，我折磨他之后還折磨自己，對自己不自信，他為什么這樣對我呢，是不是我怎么樣，對自己的判斷產(chǎn)生懷疑。

27. Z醫(yī)生：好的，這也不是躁狂。你這個(gè)所謂的抑郁能到什么程度??？

28. 來訪者：最嚴(yán)重的時(shí)候沒有希望，想自殺，幾天不出門，在家里哭、鬧。

29. Z醫(yī)生：這是一陣一陣的嗎？突然來了覺得這樣了，還是什么原因，事業(yè)失敗，有沒有什么規(guī)律性？

30. 來訪者：有規(guī)律性，上次發(fā)病是因?yàn)槟莻€(gè)朋友刺激到我了，正好我得病這次家里不知道的，她說其實(shí)家里沒有那么關(guān)心你，父母對我的支撐很大，她說的有點(diǎn)過分，其實(shí)父母不關(guān)心你，刺激到我了，我就犯病了，而且非常嚴(yán)重。那天媽媽打電話，她又很強(qiáng)勢，這兩方面基本上是外因讓我犯病，很嚴(yán)重，不能控制。

31. Z醫(yī)生：進(jìn)入一種抑郁狀態(tài)，基本上都是有人刺激你，一陣一陣的，還是那句話，很容易受激惹，平常跟小動(dòng)物，環(huán)境好的就好一點(diǎn)，這種惡意相向，責(zé)備你或者父母的強(qiáng)勢，誘發(fā)你，覺得特別沒意思，情緒變化都跟這個(gè)有關(guān)，不是說像來月經(jīng)那樣，固定每個(gè)月來一次，有沒有外因都來月經(jīng)，情緒不是這樣的，對嗎？

32. 來訪者：不是，我發(fā)病的時(shí)候，吃藥之后情緒的穩(wěn)定性還好。6月份斷藥那次嚴(yán)重的發(fā)作，在沒有確診為重度抑郁的時(shí)候，發(fā)作就很頻繁了，那個(gè)基本上不分時(shí)間、不分地點(diǎn)、不分場合，在外面跟我那個(gè)男朋友吵架，在家里自己折磨自己，想自殺，自己哭、鬧，腦袋都要炸開了，也一陣覺得看透了這個(gè)世界，覺得這個(gè)世界什么都看透，人際關(guān)系、親情、友情，又覺得自己很絕望，沒有好好珍惜這些。

33. Z醫(yī)生：有空虛感，覺著活著沒意思。

34. 來訪者：對，唯一支撐自己的是家里的媽媽，我一個(gè)人走了，媽媽也跟著走了，唯一的支撐就是有這種，也會(huì)幻想著多種死法，其實(shí)現(xiàn)在想想，那個(gè)時(shí)候確實(shí)是這樣，我現(xiàn)在不是特別愿意回憶那個(gè)過程，那個(gè)過程好像離我很遙遠(yuǎn)，我覺得奇怪，為什么才過了一個(gè)月，似乎已經(jīng)離我遠(yuǎn)了一些了，不知道為什么。

35. Z醫(yī)生：對的，有空的時(shí)候把你現(xiàn)在這種好的心情錄5分鐘視頻，今天跟我談完話，你屬于好的心情、好的狀態(tài)記錄下，記住，這是我情緒屬于比較好的狀態(tài)，以這個(gè)為準(zhǔn)，下次不好的時(shí)候拿出來放一放，繼續(xù)好沒有問題。如果下個(gè)月狀態(tài)變壞了，到那天要提醒自己回來看現(xiàn)在的我，所謂的“既不躁狂、也不抑郁”。再挑個(gè)壞的狀態(tài)記錄下來，我永遠(yuǎn)不要被變成這樣的我，因?yàn)檫@時(shí)候抑郁了。這樣經(jīng)常提醒自己，這是后話了。我先接著問你這件事兒，你的這些毛病容易激惹、容易發(fā)怒，控制不了，這是從多大歲數(shù)開始的？

36. 來訪者：之前是沒有的，我是屬于很少發(fā)火，一發(fā)火一定超過我底線的，包括工作和生活中。所以說朋友們對我的感覺都是積極向上的。

37. Z醫(yī)生：這是指你陽光，我想問你高中以前的情緒是什么樣的？

38. 來訪者：脾氣不好。

39. Z醫(yī)生：情緒易出現(xiàn)變化，情緒高高低低，這個(gè)禮拜高興了，下個(gè)禮拜不高興了，情緒出現(xiàn)變化，容易易激惹，是這樣嗎？

40. 來訪者：您這么一說提醒我了，我可能沒有察覺，在我大學(xué)畢業(yè)的時(shí)候就應(yīng)該有了，跟我當(dāng)時(shí)的那個(gè)老公，有些問題處理不好的時(shí)候，我們兩個(gè)吵架，那個(gè)時(shí)候就有這個(gè)傾向了。

41. Z醫(yī)生：我覺得還應(yīng)該再早，你在高中畢業(yè)之前，愛跟爸爸或媽媽吵架嗎？

42. 來訪者：沒有，我在家里，有一次，小學(xué)還是初中不記得了。吃過一次止疼片，當(dāng)時(shí)是想自殺，爸爸媽媽不知道我想自殺。

43. Z醫(yī)生：你跟父母一起長大的嗎？

44. 來訪者：對，跟父母一起長大的，上大學(xué)之后父母離異的，家庭父母關(guān)系不是很好，從小就是這樣。

45. Z醫(yī)生：他們對你采取比較忽視的態(tài)度，還是非常好的?還是在兩者之間?

46. 來訪者：媽媽比較嚴(yán)厲，一邊當(dāng)朋友，一邊管教嚴(yán)厲，媽媽不讓爸爸管我，爸爸只是負(fù)責(zé)生活，比如說上學(xué)、下學(xué)有人接送，但是跟爸爸基本上是不談心、不聊天。

47. Z醫(yī)生：我知道了，我想問一下，我現(xiàn)在評估你到底是什么毛病。蘇龍醫(yī)生說你有點(diǎn)潔癖，喜歡干凈，家里擺的整整齊齊，除了你以外，家里還有別人有這個(gè)毛病嗎？比如爸爸、媽媽。

48. 來訪者：媽媽整潔沒有我這么嚴(yán)重。

49. Z醫(yī)生：你有兄弟姐妹嗎？

50. 來訪者：有個(gè)姐姐。

51. Z醫(yī)生：她有這個(gè)毛病嗎？

52. 來訪者：她沒有，最嚴(yán)重的就是我，我現(xiàn)在也改好很多，嚴(yán)重的時(shí)候回到家里，自己準(zhǔn)備專用的盆洗臉，我的盆是一套的，您就知道我就有潔癖了。

53. Z醫(yī)生：媽媽跟你不在一起住，現(xiàn)在單獨(dú)住對吧？

54. 來訪者：對。

55. Z醫(yī)生：媽媽的家里和周圍鄰居的家里對比，能看到她比別人干凈嗎？

56. 來訪者：我倒沒覺得，她年輕的時(shí)候什么樣我不記得了，只知道年輕的時(shí)候她比較愛打扮自己，現(xiàn)在退休了，年齡也大了，她只是整潔。

57. Z醫(yī)生：跟她那個(gè)時(shí)代的老太太相比呢？因?yàn)槟憧淠銒寢屨麧崱鄹蓛?，一般不夸媽媽這樣，你能明顯看出她比別人整潔嗎？不是拿你的標(biāo)準(zhǔn)。

58. 來訪者：我不知道。

59. Z醫(yī)生：你說媽媽愛打扮，意思是她愛在打扮上花費(fèi)比其他人多的時(shí)間？

60. 來訪者：她喜歡帽子，她有好多帽子。

61. Z醫(yī)生：與同時(shí)代的人相比，不是和你相對，明顯超出平均線，明顯看到她和周圍的人不一樣，是這意思嗎？

62. 來訪者：不一樣。

63. Z醫(yī)生：愛帽子的意思，愛打扮的意思帶有相對性，跟誰比愛打扮？

64. 來訪者：她愛打扮是這樣，只是喜歡帽子，愛打扮，我覺得在她30幾歲的時(shí)候，我很小的時(shí)候，沒有很多人穿成那樣的衣服，連衣裙，那會(huì)兒他們從Y市帶回來的連衣裙，樣式很新穎，我都記得很清楚，周圍的阿姨們都沒有，包括我小時(shí)候那會(huì)兒穿的一些衣服，媽媽都不是在本地買的，都是從外地捎回來的，對我打扮的很漂亮，這個(gè)和周圍不太一樣。

65. Z醫(yī)生：對的，我清楚了。你本身沒有喝酒，吸毒這類的毛病是嗎？

66. 來訪者：沒有，我喜歡喝酒，但是不酗酒。

67. Z醫(yī)生：喝酒能喝到什么程度？每周、每天都喝嗎？

68. 來訪者：不會(huì)，朋友聚會(huì)，天熱的情況下，喝點(diǎn)啤酒，以前自己做過葡萄酒，品品酒，跟朋友們一起喝一喝，跟客戶在一起的時(shí)候少喝一點(diǎn)。

69. Z醫(yī)生：你說藥物好使，你說哪個(gè)藥好使？

70. 來訪者：比較穩(wěn)定的是現(xiàn)在用的來士普，一直在用它，德巴金，情緒穩(wěn)定劑。

71. Z醫(yī)生：來士普知道多少毫克嗎？

72. 來訪者：吃一片。

73. Z醫(yī)生：多少毫克知道嗎？

74. 來訪者：昨天也沒有找到病歷。

75. Z醫(yī)生：德巴金多少毫克也不知道？

76. 來訪者：德巴金兩粒。

77. Z醫(yī)生：藥瓶上一般都有劑量。

78. 來訪者：德巴金0.5克。

79. Z醫(yī)生：兩粒1克，來士普你看看是多少？

80. 來訪者：來士普沒寫，我都是用自己買的藥盒，帶出去不方便，我放的小藥盒。

81. Z醫(yī)生：這兩個(gè)藥幫助你，還有其他嗎？

82. 來訪者：還有兩種藥，一種是管睡眠的，既管抑郁又管睡眠的。

83. Z醫(yī)生：佐匹克隆？

84. 來訪者：對。

85. 蘇龍醫(yī)生：另一個(gè)藥是奧沙西泮。

86. Z醫(yī)生：奧沙西泮和佐匹克隆一起吃嗎？

87. 來訪者：都是一起吃。

88. Z醫(yī)生：這兩個(gè)藥不能一起吃。你今天想跟我討論什么問題呢？95%的來訪者找我們會(huì)診，都想問這樣三個(gè)問題，第一個(gè)，我得的什么??？第二個(gè)，我怎么治療效果更好？第三個(gè)，這個(gè)病以后會(huì)變成什么樣？你是想問這些問題嗎？

89. 來訪者：對，差不多吧，昨天討論的時(shí)候，突然之間，我記不起來，為什么當(dāng)時(shí)確診為雙相，當(dāng)時(shí)三個(gè)醫(yī)生都確診為雙相。

90. Z醫(yī)生：我可以直接告訴你，你沒有雙相，除了這三個(gè)問題，你還想問別的嗎？我們開始討，一并回答。

91. 來訪者：我擔(dān)心這個(gè)病對我今后的生活，包括受孕，有沒有影響？我覺得我自己回不到之前的狀態(tài)了。

92. Z醫(yī)生：好的，我一并回答。第一個(gè)，你得了什么病，第二個(gè)，怎么治療，第三個(gè)，是否影響受孕的問題。你得的病是邊緣型人格障礙，最常被誤診為雙相障礙，因?yàn)槟愕那榫w出現(xiàn)高高低低。這個(gè)病一般是在小的時(shí)候成長的過程中，家里屬于不和諧的狀態(tài)，父母語言暴力或者冷淡，像你這樣的情況經(jīng)常出現(xiàn)易激惹的孩子，跟父母的沖撞過程中，慢慢就變成了邊緣型人格障礙，因?yàn)榍榫w高高低低，大部分患者在國內(nèi)被誤診為雙相障礙，這個(gè)病是邊緣型人格障礙。第二個(gè)，你的情況比較復(fù)雜，容易讓很多醫(yī)生誤診，因?yàn)檫@里又混進(jìn)了強(qiáng)迫障礙，不是純粹的雙相障礙，如果純粹的雙相，純粹的邊緣型人格障礙相對好辨認(rèn)一點(diǎn)。你是邊緣型人格障礙還有強(qiáng)迫障礙的表現(xiàn)在里面，易激惹、缺少彈性，難以跟人相處。你有兩組病，以邊緣型人格障礙為主，同時(shí)還有強(qiáng)迫障礙，這是壞事兒。好事兒是什么呢？你這個(gè)病屬于輕到中度，我們有特效的治療方法，從診斷上是這兩個(gè)病，你既不是雙相，也不是重性抑郁障礙，但是你會(huì)有易激惹，會(huì)有抑郁的表現(xiàn)，但是你的病是來源于邊緣型人格障礙的這些問題。它的特點(diǎn)，患者經(jīng)常處于易激惹狀態(tài)，都是別人在刺激的情況下出現(xiàn)過度反應(yīng)，雙相的意思像來月經(jīng)一樣，定時(shí)就來，與有沒有外界刺激都沒關(guān)系，一旦發(fā)生都是規(guī)律性不斷的來，你都有外界因素刺激。核心的表現(xiàn)為人際關(guān)系的受損，跟父母的關(guān)系不會(huì)很近，也會(huì)有問題，你跟前夫?yàn)槭裁茨茈x婚也是這些問題，但是表面看都是別人刺激你，我們有個(gè)人的因素，在這里不是做道德評判，而且做疾病的評判。就像我有關(guān)節(jié)炎，在打球的時(shí)候，我總覺得地硬。因?yàn)槟憧偺幱谝准と菭顟B(tài)，情緒高高低低，實(shí)際上并不是都是別人的問題，你的情緒像定時(shí)炸彈一樣，人家不惹你你都炸，惹了你更麻煩，你分不開這些東西。邊緣型人格障礙的意思是內(nèi)心的空虛、易激惹，有的時(shí)候覺得沒有意義，有的時(shí)候還會(huì)想到自殺，這類的病為核心特征，你會(huì)被醫(yī)生誤診為躁狂。你的低端也不是重性抑郁障礙，重性抑郁障礙也沒有什么人得強(qiáng)迫障礙，你都有明顯這類問題的時(shí)候出現(xiàn)沖動(dòng)，強(qiáng)迫障礙本身也是沖動(dòng)，不讓你洗手，不讓你收拾屋子會(huì)難受，這兩個(gè)病攪到一塊就有這個(gè)問題，你得了兩個(gè)病，既不是躁狂，也不是重性抑郁。不好的事兒，這個(gè)病是慢性病，初一開始就有了，你一直處于不正常的狀態(tài)，漏診了幾十年的邊緣型人格障礙，強(qiáng)迫障礙這么多年，都沒有治療。為什么變得好一點(diǎn)呢，跟動(dòng)物打交道好一點(diǎn)。人際關(guān)系障礙的意思，跟別人打交道的過程中，與人交往容易激惹，沒有人激惹你好一點(diǎn)，如果什么都不做，容易出現(xiàn)抑郁的狀態(tài)，你的強(qiáng)迫障礙達(dá)到了家里必須用單獨(dú)的這套東西，不把衣服洗完，就不睡覺，你攪到一塊，在強(qiáng)迫障礙的情況下，你情緒屬于易激惹狀態(tài)，誰撞上你就完了，你就是定時(shí)炸彈，人家可能說得對，可能說得錯(cuò)，不知道你怎么會(huì)變，你自己在變，別人不知道，就會(huì)看到你陽光的一面，不知道你腦子里有問題。關(guān)于躁狂的鑒別，你說我想做買賣，我認(rèn)為自己多行，這不是躁狂，真正的躁狂，是把自房子都賣了，上喜馬拉雅，沒事兒自己買一棟樓，不是想法，是真去干，處于躁狂狀態(tài)，不睡覺，你一直睡眠比較好，不是處于高能狀態(tài)的妄想，而是屬于易激惹，比較自信，跟你的沖動(dòng)有關(guān)系。你交男朋友，現(xiàn)在才兩個(gè)，怎么也得是五個(gè)以上才能算得上躁狂，這些都不是躁狂的表現(xiàn)，你的理智還能控制你，只是你的情緒變來變?nèi)ィ褡兲煲粯?，這些都是邊緣型人格障礙的特點(diǎn)。你是邊緣型人格障礙，沒有躁狂、沒有重性抑郁。

93. 來訪者：謝謝您，老師，我有點(diǎn)發(fā)蒙了。

94. Z醫(yī)生：我還沒講完呢，下一步是怎么治療呢？我有這兩個(gè)毛病怎么治療，你還挺幸運(yùn)，挑一個(gè)藥是對的，來士普這藥是對的，既控制你的易激惹，同時(shí)還治療你的強(qiáng)迫行為，我需要知道你的劑量，一般來士普可以用到20毫克，一開始都是10毫克，就會(huì)非常有效抑制住你的情緒，來士普這個(gè)藥選對了，這樣治療強(qiáng)迫障礙的同時(shí)又治療你的易激惹狀態(tài)，這是對的。情緒失控的時(shí)候，我們用德巴金，注意測血藥濃度維持在50mg-100mg/l，你口服1000毫克/天，聽起來劑量是對的，但是測血液濃度為準(zhǔn)，大致的是750mg一天，我們得知道血液濃度，化驗(yàn)一個(gè)血液濃度，化驗(yàn)一個(gè)肝功、白細(xì)胞。重性抑郁的人睡眠挺好的，躁狂的人根本不需要睡覺，你不是，你是易激惹。你用那兩個(gè)催眠藥，這兩個(gè)藥不能夠同時(shí)用，這兩個(gè)藥作用在同一個(gè)受體上，叫苯二氮卓類a受體，帶有西泮的這類藥都不能跟佐匹克隆一起用，互相出現(xiàn)拮抗作用。前兩個(gè)藥是有用的，偶爾用一用勞拉西泮，也不能用奧沙西泮和佐匹克隆，這是指生物學(xué)治療，我們的蘇醫(yī)生之后跟你討論藥物問題。生物治療的另一點(diǎn)就是運(yùn)動(dòng)，容易情緒激惹的人，規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)立馬見效，跟藥物同等有效，過去規(guī)律性運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，你屬于比較正常狀態(tài)，一不動(dòng)了，焦慮水平就上了一個(gè)數(shù)量級。容易出現(xiàn)失眠需要用奧沙西泮或者佐匹克隆幫助你睡眠，你的生物治療里除了剛才說的SSRI類的藥物，來士普和德巴金，還得用運(yùn)動(dòng)來治療。

95. 來訪者：嗯。

96. Z醫(yī)生：還有一個(gè)最重要的，用什么來治療邊緣型人格障礙呢？用DBT，也就是辯證行為治療，這個(gè)療法同時(shí)還有CBT的成分，專門的一套方法來治療邊緣型人格障礙。用認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫障礙。你的病最主要的是進(jìn)行心理治療，如果這個(gè)不加進(jìn)去肯定不行，一定要用DBT，里面還有正念的一部分內(nèi)容，你的易激惹情緒或者強(qiáng)迫障礙的情緒，高高低低的情緒都有效，非常有效的療法叫DBT，即辯證行為治療，找會(huì)做這類治療的咨詢師，400多種心理治療方中專門治療邊緣型人格障礙的一種。社會(huì)資源怎么做呢？你得調(diào)整一下，知道自己有這個(gè)毛病，盡量減少跟陌生人打交道的機(jī)會(huì)，買賣可以做，工作可以恢復(fù)，知道自己有這個(gè)毛病了，把易激惹的情緒控制好了，別人就能聽進(jìn)去。即使是這樣，也不要突擊工作，不要做影響睡眠的工作，不要做言語刺激很強(qiáng)的工作。如果難以跟客戶說話或者別人讓你生氣，找一個(gè)助理處理這些事兒，凡是讓你生氣的人和事兒就回避，突擊的事兒不要做。每天工作強(qiáng)度大不要緊，但是不能突擊，一突擊情緒容易失控，因?yàn)槟闶沁@類的問題?？梢哉乙粋€(gè)善于人際溝通的助理，跟你互補(bǔ)，你找的男友也是這樣，你這么愛發(fā)脾氣，你男朋友脾氣比較好，他知道寬容你，你容易發(fā)脾氣變得這個(gè)事兒難以改變，但是能夠控制，通過藥物、通過治療，對方得多容忍。不能找一個(gè)跟你一模一樣的，倆人在一起，針尖對麥芒，不能是這樣的。這不是你的人品問題，也不是你的智力問題，是你不知道自己這么多年都是這個(gè)疾病的受害者。你需要過生物-心理-社會(huì)模式的整體治療，生物治療用來士普、多巴金，運(yùn)動(dòng)是非常有效的，DBT未來可以減少藥物的依賴，環(huán)境的因素養(yǎng)個(gè)小貓、小狗，寵物治療，這個(gè)環(huán)境有利于你的養(yǎng)心、養(yǎng)性，但是你的這些毛病，初中就有了，不是從現(xiàn)在才有，這個(gè)就是生物、心理、社會(huì)全方位的干預(yù)，你的診斷是邊緣型人格障礙 強(qiáng)迫障礙。你剛才說暈了，講講哪塊暈了？

97. 來訪者：突然間說不是雙相，是邊緣型人格障礙和強(qiáng)迫障礙，慶幸的是藥物沒有問題，那兩種藥不能吃了，運(yùn)動(dòng)我也能理解，我要進(jìn)行心理治療。

98. Z醫(yī)生：對的，這個(gè)病不是一天得的，你沒有得最嚴(yán)重的病，200多種精神障礙里，神經(jīng)發(fā)育障礙，精神分裂癥、雙相是最嚴(yán)重的病，你這沒有得前三名的病，你得的是慢性病，邊緣型人格障礙和強(qiáng)迫障礙，而且是輕度到中度，不是重度，如果不去治療就會(huì)出現(xiàn)抑郁危機(jī)，偶爾達(dá)到重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些都治療好了就會(huì)像正常人一樣，強(qiáng)迫障礙也是，你在家里收拾也還好，出去特別愛干凈，影響你和別人的關(guān)系，談情說愛都會(huì)受到影響。你這些功能損害都是這些病帶來的，你那么愛干凈，找的男朋友就有限了，我們目的不是說找埋汰的男人，而是把自己調(diào)整好了，你的生存空間就很大，否則就得采取回避，找應(yīng)對策略了。你要知道自己是什么病，是不是有精神障礙。你有非常麻煩的精神障礙，但不是重性精神障礙。你這個(gè)病是慢性的，有好有壞，你得的不是我們說的癌癥，精神科系統(tǒng)有自己的＂癌癥＂了，你不是這種重癥精神病，但是也沒好到哪里去，治療方案就不一樣，你的病是慢性病，主要治療就是心理咨詢了，強(qiáng)迫障礙用SSRI，醫(yī)生當(dāng)年治療你的抑郁障礙，而不是強(qiáng)迫障礙，這個(gè)藥本身是對的，精神障礙的治療都是對癥治療，治療你的癥狀?，F(xiàn)在我們還是用來士普治療強(qiáng)迫障礙，強(qiáng)迫障礙的治療首選SSRI，我用的藥物目的不一樣，使用劑量會(huì)不一樣，因?yàn)槲覀兊脑\斷思路不一樣，每個(gè)醫(yī)生都不一樣，因?yàn)槟闶沁@個(gè)病，所以才得出結(jié)論。這個(gè)病首先要用心理咨詢，因?yàn)槟愕娜烁裾系K是不能靠藥物來改變的，從初一就得病到現(xiàn)在，你的未來都不會(huì)好，但是輕到和正常人一樣，你的病本身不會(huì)痊愈。藥物怎么能治療人格障礙呢?都不是首選，我們的工作診斷一旦變了，診斷思路一旦變了，我們方法隨之改變，藥物變成為輔，主要靠心理咨詢，用DBT治療你的邊緣型人格障礙和強(qiáng)迫障礙，比如說每天衣服都要洗了，完成80%，過兩天70%，慢慢往下減，這病就緩解了，這樣來治療你的病，以后不需要天天疊衣服，你不就正常人一樣嗎？否則天天生活在與人沖突的過程中，與自己沖突過程中，與環(huán)境沖突的過程中。我們改變環(huán)境可能性小，改變自己的可能性大，清楚這邏輯了嗎？

99. 來訪者：那我這樣下去，我有擔(dān)心，現(xiàn)在比較穩(wěn)定，我這兩天也能知道，因?yàn)槲野峒?，我確實(shí)是忙忙碌碌的，讓身體動(dòng)起來了，跟您說的運(yùn)動(dòng)有關(guān)系。

100.        Z醫(yī)生：太對了，你是一個(gè)抽象思維能力非常強(qiáng)的人，這也是心理咨詢會(huì)對受過高等教育，抽象思維能力強(qiáng)的人起到最好的效果的原因。心理咨詢對你一定有效，你悟性這么好。你搬家，不是因?yàn)槟愕募沂切碌?，而是在這過程中一定出汗運(yùn)動(dòng)，焦慮降低了，心情就好了，你躲避了人類，開始跟動(dòng)物在一起，人跟動(dòng)物之間沒有人格障礙，人格障礙是人跟人之間，人跟動(dòng)物當(dāng)然和平相處了，因?yàn)槟愀蓯鄣男?dòng)物在一起，心情當(dāng)然好了，這就是你的治療，生物治療里面的運(yùn)動(dòng)療法。心理咨詢是用DBT，比如說，別人覺得你的媽媽對你不好，不是來挑撥關(guān)系的，可能是想安慰你，這樣想你就能容忍，這就是DBT里的CBT，辯證行為療法里面的認(rèn)知行為療法，每次遇到這種事兒的這樣來處理，當(dāng)然不生氣了。你現(xiàn)在是用了非常低級的辦法，情緒好的時(shí)候能理解，情緒不好當(dāng)場跟吵架、打架，那就來不及了，當(dāng)場打完，人就跑了，過兩天后悔自責(zé)，這是惡性循環(huán)，下次他這么說的時(shí)候我就知道了，我現(xiàn)在就生氣了，讓我靜一會(huì)兒，過兩天又關(guān)系好了，當(dāng)你自己能控制自己，你就變成治療師來管理自己，但是前一段時(shí)間你跟專業(yè)人士學(xué)習(xí)，這樣才能知道怎么跟人家相處，否則只能找一些唯唯諾諾的男人，你覺得也沒有意思。所以把自己治好了，你挑選男人的范圍會(huì)廣泛。這是心理咨詢的意思，把你變健康了，你發(fā)現(xiàn)人生不過如此，人都有各種不同的東西，你要學(xué)會(huì)與人交往的智慧，這就叫心理治療，DBT，情緒管理，注意當(dāng)下，跟一個(gè)小動(dòng)物相處，30分鐘跟你玩兒，這就是正念，你用認(rèn)知行為療法怎么跟男朋友相處，你知道怎么接受自己，我是挺好的姑娘，事業(yè)也很成功，結(jié)過婚，干過女人一輩子該干的事兒，比較完滿了。我也是有毛病的人，估計(jì)不太容易改好，我也不想完全改好，我接納我自己，這就是辯證行為治療，就這么簡單，你得天天這樣跟咨詢是訓(xùn)練，訓(xùn)練一年就好了，以后就知道怎么管理自己了，擱到一塊是辯證行為治療，專門治療你這個(gè)病的情緒管理方法。

101.        來訪者：我這種狀態(tài)，還有一個(gè)顧慮，后面那兩種藥不能吃了。

102.        Z醫(yī)生：這兩種藥要吃只能吃其中的一種，用佐匹克隆的時(shí)候沒事兒，就別用奧沙西泮，來士普和多巴金要持續(xù)吃的，每三個(gè)月要查一次白細(xì)胞、肝功能，不能中毒了，否則可能會(huì)掉頭發(fā)，引起副作用。當(dāng)你有了運(yùn)動(dòng)療法、辯證行為療法，這個(gè)病變好的時(shí)候，這藥就不需要了，長期治療靠DBT，后面這兩種藥只吃一種，偶爾需要，睡前吃，佐匹克隆和奧沙西泮都是有需要的時(shí)候吃，而不是天天吃，兩個(gè)藥還不能一起吃，這樣清楚吧？

103.        來訪者：清楚了。

104.        Z醫(yī)生：不能在運(yùn)動(dòng)療法沒有恢復(fù)情緒前天天搬家，不能DBT治療剛開始就把藥物減掉，邊緣型人格障礙的人，多數(shù)都有抑郁，但是抑郁的人沒有邊緣型人格障礙，兩者的區(qū)別在這里。

105.        來訪者：我屬于抑郁的一種，邊緣型人格障礙 強(qiáng)迫障礙。

106.        Z醫(yī)生：抑郁是繼發(fā)的，不是原發(fā)的，既不診斷你是雙相障礙，也不診斷你是重性抑郁障礙。你這個(gè)病不是最嚴(yán)重的病，但不會(huì)一下就治好的，不是像闌尾炎手術(shù)完了就完事了，你有好的精神科醫(yī)生和心理咨詢師幫你度過，你有極強(qiáng)的抽象思維能力，沒等我跟你講，你已經(jīng)明白這次病好是運(yùn)動(dòng)在起到作用。有效是因?yàn)槟氵^去的規(guī)律運(yùn)動(dòng)和這次搬家，你跟動(dòng)物在一塊，動(dòng)物是你的宣泄對象，當(dāng)然容易好了，人是不可控的動(dòng)物，既有好也有壞，天使魔鬼混為一身的就是人，寵物治療相當(dāng)于是正念。既有好事兒也有壞事兒，你還有精神障礙，但沒有前三種最重的病，不知道該祝賀你還是該什么，是什么就是什么，醫(yī)生不是討好病人，你是什么就說是什么，我是專業(yè)負(fù)責(zé)，不是討好你來負(fù)責(zé)，前面的醫(yī)生診斷，僅供參考。

107.        來訪者：我感覺我已經(jīng)接受了，我有的時(shí)候想到這個(gè)病會(huì)不會(huì)像糖尿病一樣跟我一輩子。

108.        Z醫(yī)生：是的，但是你這病比糖尿病輕多了，糖尿病真的可能死人，這個(gè)病“不作”就不會(huì)死，只要你配合治療都好辦。有三種人最容易改變，一種是積極尋求改變的人，一種是抽象思維能力比較強(qiáng)的人，我知道有精神障礙了，還不止一款，好在都不重，我好好配合治療，你這兩點(diǎn)都具備了，這非常好。第三種是接受科學(xué)，有很多人開始迷信去了，搞那些亂七八糟的去了，那就晚了，你能來找到我們，還能相信科學(xué)，精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)是西方的醫(yī)學(xué)，這三點(diǎn)你都具備，從慢性疾病的角度來說你跟糖尿病比較像，你只要“不作”，不天天找人打架，就沒有問題。

109.        來訪者：藥物副作用對我身體的改變，我現(xiàn)在能接受，它會(huì)讓身體發(fā)胖，當(dāng)然也是不鍛煉的緣故。

110.        Z醫(yī)生：對的，當(dāng)你不運(yùn)動(dòng)，腦袋上又易激惹，就是這樣一個(gè)表現(xiàn)。其他地方也是一樣，當(dāng)你內(nèi)心就像火山爆發(fā)一樣，我看到周圍的火山灰了，石頭化了，我看地動(dòng)了，都是火山爆發(fā)的合并癥，它就像是一個(gè)沾火就著，內(nèi)在的東西，有人管它叫氣球，強(qiáng)迫障礙與邊緣型人格障礙都像氣球一樣，相當(dāng)于拿一個(gè)針一點(diǎn)一點(diǎn)抽出去了。剛才說了，有抽象思維能力，悟性好的，相信科學(xué)的，你這些都有了，你按照DBT治療，按照生物、心理、社會(huì)綜合治療就會(huì)好了。別亂吃藥，后面那兩個(gè)藥不能一起吃，這些東西下來之后效果就好了，你現(xiàn)在有點(diǎn)焦慮是正常的，強(qiáng)迫障礙就是極端的焦慮，這是你的病，所有說的事兒都是你的病。

111.        來訪者：但是好多了。

112.        Z醫(yī)生：你的目標(biāo)是抓緊治病，不是抓緊討論癥狀。

113.        來訪者：對，想這些沒有用的。

114.        Z醫(yī)生：你的病就是想太多帶來的，要做行動(dòng)派，你的人生不會(huì)比這還悲慘了，壞不到哪里去，想好也有限，把它治好就行了。人格障礙一般45歲以后都能變好，但是我們得熬到45歲，你現(xiàn)在還年輕，想辦法來治，先治好自己的病再討論其他的事兒，否則都沒有用的了。

115.        來訪者：您說的很實(shí)在，是這樣的，這樣一說沒有什么困惑的了，好好服藥，運(yùn)動(dòng) 心理治療?，F(xiàn)在我最大的問題就是我記憶力不是特別好。

116.        Z醫(yī)生：你沒有記憶問題，你不用擔(dān)心，是情緒不好帶來的注意力不好，不是真正的記憶障礙。你沒有記憶障礙，你的記憶好著呢，跟你對話這么長時(shí)間，你什么都能記住，剛才我同時(shí)在測試你的記憶，你能記住我們討論的內(nèi)容。你的記憶是情緒帶來的，注意力不集中，情緒高高低低帶來的，你跟我對話這么長時(shí)間，抽象思維比我還強(qiáng)，一點(diǎn)沒有記憶的問題，你是記憶太好的問題，你是情緒敗壞，情緒敗壞就記不住，容易煩，把煩的事兒弄好了，那些事都沒有什么問題了。

117.        來訪者：我記不住事，不是真正的腦袋壞掉了？

118.        Z醫(yī)生：不是記憶單元出問題了，是功能出問題了，因?yàn)槟愫苋菀谉?，情緒易激惹，記不住，不是記憶力障礙，記憶力障礙屬于神經(jīng)認(rèn)知障礙，你沒有這方面的問題。

119.        來訪者：我以為已經(jīng)接受了，以后會(huì)老年癡呆。

120.        Z醫(yī)生：得這病不會(huì)老年癡呆，老年癡呆至少是65歲以上。你沒有癡呆的記憶問題，你的記憶好著呢，你的媽媽沒有記憶障礙，你也沒有記憶障礙，這是焦慮的表現(xiàn)。所以說大致就是這樣的，時(shí)間關(guān)系，我們會(huì)診到此結(jié)束。你的藥物名字，你的心理咨詢方法，DBT，蘇龍醫(yī)生會(huì)繼續(xù)告訴你，藥物也告訴你，為什么不能一起用，叫什么名，具體的細(xì)節(jié)跟他討論。

121.        來訪者：謝謝您醫(yī)生。

122.        Z醫(yī)生：不客氣。我們在北京怡寧醫(yī)院，愿意到這兒來也可以。我們今天就這樣。

123.        來訪者：謝謝。

124.        Z醫(yī)生：好的，你的訪談做得很好，也謝謝你的配合。

【與主診醫(yī)師討論】

1.     Z醫(yī)生：蘇龍你先講一下，為什么沒有診斷這兩個(gè)病，而且是邊緣型人格障礙為主的病。

2.     蘇龍醫(yī)生：這個(gè)患者，老師剛才的訪談非常得經(jīng)典，正好是咱們國內(nèi)非常普遍的一個(gè)誤診的現(xiàn)象，這個(gè)患者誤診的幾點(diǎn)，其中第一個(gè)是這個(gè)患者在之前2015年的時(shí)候，情緒易激惹，加上中間自己的狀態(tài)非常良好，巔峰的狀態(tài)，我就誤判了他是輕躁狂。我們每個(gè)人總是有這么一段時(shí)間，理想化，覺得狀態(tài)非常嗨，我把這個(gè)狀態(tài)解讀為輕躁狂了。我當(dāng)時(shí)也考慮到邊緣型人格障礙，她跟親密的人關(guān)系都不好。但是她說跟她的那些朋友關(guān)系都非常好，包括跟做她生意的那些朋友關(guān)系都比較好，我就沒有詳細(xì)的問人際關(guān)系的問題，這也是誤判了。剛才老師往前追溯高中的情況。我當(dāng)時(shí)也追溯到了高中的情況，她說非常好，但是實(shí)際上并不好，她有服用去痛片自殺的行為，和母親吵架之后，這也是我在人際關(guān)系層面誤判的主要原因。她和她的愛人，親密的人之間的關(guān)系沖突非常厲害，當(dāng)時(shí)也考慮過邊緣性人格關(guān)系障礙，但是剛才說的和朋友，合伙人關(guān)系都挺好的，我就排外除邊緣型人格障礙，從概念化的過程中把它排除了。

3.     Z醫(yī)生：好的。

【現(xiàn)場答疑】

1.     Z醫(yī)生：回秀清，我不督導(dǎo)的時(shí)候，你訪談這個(gè)病人，你會(huì)認(rèn)為是這樣嗎？如果不是，為什么？

2.     回秀清醫(yī)生：我看蘇醫(yī)生背景資料的時(shí)候，感覺她的心境問題還是挺明顯的，有類似躁狂的表現(xiàn)，還有抑郁發(fā)作的表現(xiàn)，但是她的邊緣特質(zhì)不是很充分，光看背景資料的話。很神的是，老師在自己做訪談的時(shí)候，還是有自己的一元論、概念化在里面，順著這些線索，逐漸的把很多證據(jù)挖掘出來，患者她自己都忘了她初中的時(shí)候還有過一個(gè)自殘、人際關(guān)系的問題，這一點(diǎn)真的很神奇，我今天覺得挺震撼的。您也說了，這個(gè)病人屬于輕、中度的邊緣型人格障礙，一般的醫(yī)生就會(huì)把她錯(cuò)過，她有些癥狀是比較輕的，也會(huì)忽略掉，但是她心境的改變還是很明顯，作為醫(yī)生，還是容易把她診斷為雙相。通過今天的訪談，我們也學(xué)習(xí)到了更多的概念化、一元論的東西，我覺得挺好的，整個(gè)過程我也是一直在跟老師學(xué)習(xí)，也在思考，為什么有這樣的差別，要是我的話，可能更關(guān)注她的心境不穩(wěn)定癥狀。她為什么不符合躁狂呢，光是易激惹，躁狂的表現(xiàn)也可以以易激惹為主，有的人以情緒高漲為主，您確診她的心境問題不是連續(xù)的，她沒有持續(xù)的超過一周，咱們的診斷標(biāo)準(zhǔn)上，一般邊緣型人格障礙心境問題，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，頂多不超過幾天，所以她的心境紊亂的情況跟躁狂的表現(xiàn)還是不太一樣的。所以我很想在這點(diǎn)上請教老師，您怎么很快的區(qū)分她就是邊緣型的心境問題，而不是躁狂的表現(xiàn)呢？

3.     Z醫(yī)生：這個(gè)問題非常好，躁狂總的來說屬于一種高能的狀態(tài)，情緒特別高漲的時(shí)候，你想的那些事兒基本有妄想的部分，不太基于現(xiàn)實(shí)，過去講，開七個(gè)公司，掙一個(gè)億，每個(gè)公司產(chǎn)值2000萬，這樣算賬能對了嗎？那都是妄想，那種想法本身聽起來都荒唐，但是他感覺到很現(xiàn)實(shí)，這個(gè)人說的還是基于現(xiàn)實(shí)。高能狀態(tài)的意思，不需要睡覺，她說睡的好著呢，那就不是了，通過這個(gè)角度來理解，肯定屬于情緒易激惹想的事兒，連續(xù)七天也不睡覺，發(fā)大財(cái)，不是這些，既不是高能狀態(tài)，也不是帶有妄想色彩，都是基于現(xiàn)實(shí)，邊緣型人格障礙都是基于現(xiàn)實(shí)了。她的抑郁，從來沒否認(rèn)，邊緣型人格障礙的人經(jīng)常抑郁，強(qiáng)迫障礙時(shí)間長了也抑郁，都是耗能的過程。她還用催眠藥，那哪像雙相，雙相的人不用催眠藥，聽起來總體的感覺是情緒不穩(wěn)定，一直都有毛病，搬個(gè)家好了，因?yàn)槭沁\(yùn)動(dòng)，養(yǎng)個(gè)動(dòng)物好了，因?yàn)槭钦?，邊緣型人格障礙加上焦慮，用這種辦法就能治療。醫(yī)生和咨詢師必須得能把這些現(xiàn)象解釋清楚，重新給病人概念化，概念化之后是兩個(gè)病，一個(gè)核心為主，還有強(qiáng)迫障礙，所有人之間的關(guān)系就解釋清楚了，因?yàn)樗@兩個(gè)都是耗能的，所以是繼發(fā)的抑郁，問的過程中總結(jié)出新的解釋和治療，能不能夠解釋病人的這些癥狀，串起來，這就是蘇龍說的葡萄串，只不過這不是一個(gè)串，下面還有一個(gè)主干分支，強(qiáng)迫障礙，它倆都有關(guān)系，跟情緒有關(guān)，但是它倆不直接相關(guān)，這樣能解釋她的情況為什么比別人復(fù)雜。通常復(fù)雜的病都是有原因的，不是失戀以后就抑郁了，那很簡單是適應(yīng)障礙，她漏網(wǎng)這么多年變成這樣，大致是這樣的，我順著這條線，我接著問，果真就是有，順藤摸瓜，強(qiáng)迫障礙來自她媽媽，60年代的人不太注重打扮，她愛打扮的人都是強(qiáng)迫的毛病，只是她媽媽沒有她那么重，來訪者是家里最重的，這就解釋清楚了。

4.     Z醫(yī)生：李志梅醫(yī)生是心血管醫(yī)生，你看這樣的臨床訪談?dòng)惺裁锤邢牒蛦栴}？  

5.     李志梅醫(yī)生：感想還是挺多的，昨天蘇龍把這個(gè)資料發(fā)給我之后，首先也是看到了這個(gè)人有人格障礙，強(qiáng)迫，當(dāng)時(shí)跟蘇龍溝通了，她這個(gè)強(qiáng)迫能不能導(dǎo)致她的焦慮，導(dǎo)致她躁狂，所謂的易激惹和抑郁，抑郁肯定是很明顯的，她這個(gè)病之前有沒有什么問題，她的背景治療還提到了她的母親非常焦慮，當(dāng)時(shí)我也在想她，她母親有沒有強(qiáng)迫呢？她母親對她的教養(yǎng)方式是什么樣的呢？從動(dòng)力學(xué)角度來考慮，當(dāng)時(shí)診斷的雙相，我在腦子里頭也一直畫著一個(gè)問號，因?yàn)槲也皇蔷窨瞥錾?，并不太確切的知道它怎么樣來鑒別，這是昨天存在的一個(gè)疑問。今天您把這個(gè)都已經(jīng)解決了。她同時(shí)合并有強(qiáng)迫障礙，我對強(qiáng)迫障礙和強(qiáng)迫型的人格障礙，這點(diǎn)還不是很清楚，這兩個(gè)有沒有什么聯(lián)系？

6.     Z醫(yī)生：好的，這兩個(gè)沒有聯(lián)系，這兩個(gè)可以共病，強(qiáng)迫障礙意思是說，我認(rèn)為東西臟，所以必須反復(fù)洗手，我認(rèn)為這東西擺的不對稱，必須對稱，這叫強(qiáng)迫障礙，強(qiáng)迫障礙及相關(guān)障礙這個(gè)譜系了。我們說的強(qiáng)迫型人格障礙，指做事兒追求完美，跟干不干凈沒關(guān)系，什么事兒都必須守時(shí)，什么事兒都必須按時(shí)完成，什么事兒都要做得好，需要做30遍就做30遍，一定要做得非常完美，而不是強(qiáng)調(diào)它的整潔、干凈、對稱。人格障礙涉及到人際關(guān)系的問題，她不是強(qiáng)迫型人格障礙，是強(qiáng)迫障礙。她的人格障礙指跟她的前夫不好離婚了，跟她現(xiàn)在男朋友關(guān)系不好，跟她自己媽媽吵架，不是一回事。你知不知道奧沙西泮跟佐匹克隆作用在一個(gè)受體上嗎？

7.     李志梅醫(yī)生：這個(gè)也不知道。

8.     Z醫(yī)生：受體是苯二氮卓a受體。

9.     回秀清醫(yī)生：咱們中美班學(xué)員群里頭在前天的時(shí)候提過一個(gè)問題，跟這個(gè)病沒有關(guān)系，但是也是跟激惹、沖動(dòng)話題有關(guān)，也特別想能得到解答，用這個(gè)機(jī)會(huì)跟您提一下。這個(gè)學(xué)員說，上周四奧特曼博士提到重度抑郁會(huì)引起易激惹的表現(xiàn)，平時(shí)認(rèn)為易激惹、沖動(dòng)是孩提成長環(huán)境上受到刺激來誘發(fā)的。他有兩個(gè)問題請老師解惑，易激惹和沖動(dòng)是什么引起的？如果有共同的作用影響，以哪項(xiàng)為主？抑郁和激惹的關(guān)聯(lián)性？

10. Z醫(yī)生：那都是理論了，我們訓(xùn)練臨床醫(yī)生如何診斷和治療。那些都是理論，僅供參考，不能夠拿來解釋癥狀，因?yàn)椴皇且粚σ坏年P(guān)系，我們說的易激惹、沖動(dòng)都是一回事，意思是說受到外界刺激的時(shí)候容易發(fā)火，為什么受到外界刺激受到發(fā)火呢？一般焦慮的人容易易激惹，其次是抑郁，在這兩種狀態(tài)下的人都處于一種易激惹，因?yàn)榻箲]本來就很煩。第二個(gè)就是抑郁，我煩的時(shí)候讓我解一道數(shù)學(xué)題，肯定不高興。焦慮的事兒更容易煩，抑郁的時(shí)候不容易發(fā)脾氣，只是易激惹，因?yàn)闆]有能量，屬于一種低能狀態(tài)，焦慮的時(shí)候是一種高能，躁狂更高能，能夠沖動(dòng)，能夠發(fā)脾氣，抑郁的人一般不會(huì)喊、叫、鬧，因?yàn)槭堑湍軤顟B(tài)，精神病的癥狀都是跨界，我們一般都不是拿一個(gè)癥狀去解釋病，不能倒過來解釋，你說易激惹，不能說易激惹的人都是抑郁障礙，不能那樣講。

11. 回秀清醫(yī)生：我理解這個(gè)學(xué)員的意思，重度抑郁應(yīng)該是一個(gè)非常低能的狀態(tài)，易激惹是高能的狀態(tài)，可能疑惑的是為什么在普遍精神處于抑制的狀態(tài)上處于高能的表現(xiàn)。

12. Z醫(yī)生：不是，焦慮是高能的，躁狂是高能的，當(dāng)你處在躁狂或者是焦慮，這種狀態(tài)下，你容易變得易激惹，容易刺激我，抑郁的人不是這個(gè)，我自己都自殺了，覺得人生沒意思，讓我解決什么數(shù)學(xué)題，我想殺了你的心都有。

13. 回秀清醫(yī)生：或者是抑郁的表現(xiàn)，我們用激越是不是形容他更合適？

14. Z醫(yī)生：是的，為什么容易易激惹，低能的狀態(tài)，激越指的這種，一惹我我就愛生氣，低能狀態(tài)發(fā)脾氣少，焦慮的人是它的兩倍，躁狂的人是它的四倍，因?yàn)檫@就是真正的高能?？偟膩碚f能量跟你的易激惹狀態(tài)有關(guān)，但不是說低能的狀態(tài)就不易激惹，他是煩、激越，是這個(gè)原因。這就是為什么不能機(jī)械的理解，生活中不是這樣，病人是什么樣就是什么樣，你要學(xué)會(huì)看病，不是把這些癥狀都分類，這就是搞癥狀學(xué)搞得太細(xì)了，把自己搞迷糊了，癥狀學(xué)僅供參考，看這個(gè)人得了什么病，看它的模式，不是看它的癥狀。

15. 李志梅醫(yī)生：群里有這樣問的，DSM-5里面學(xué)邊緣型人格障礙第一條癥狀是極力避免真正的或者想象出來的被遺棄，這怎么理解？

16. Z醫(yī)生：比如，我總覺得你要拋棄我，我還不如先拋棄你，這樣的人如果不經(jīng)過正規(guī)的治療，一般至少離兩次婚，原因是她覺得早晚都要遭遺棄，實(shí)際上沒有人要遺棄她，就像打電話，黏糊人，一天打40個(gè)電話，總怕別人移情別戀。   

17. 回秀清醫(yī)生：假想出來的前提也是造成人際關(guān)系問題挺重要的原因吧？

18. Z醫(yī)生：是的，所以天天打電話黏糊別人，人格障礙的人一般都招人煩的那群人。

19. 蘇龍醫(yī)生：有一個(gè)學(xué)員提問，躁狂的心境高漲與易激惹表現(xiàn)有什么區(qū)別？

20. Z醫(yī)生：躁狂接近妄想性質(zhì)的，一交女朋友交20個(gè)，一賭博把錢都賭沒了，這是真正的躁狂，易激惹容易煩、容易發(fā)脾氣，躁狂里可以有易激惹，但不是最高級別的，最高級別就是真正的躁狂型，不計(jì)后果的叫躁狂，易激惹就是當(dāng)時(shí)打完之后再道歉，這樣的區(qū)別。

21. 李志梅醫(yī)生：重性抑郁不會(huì)得強(qiáng)迫障礙，這個(gè)也希望老師解釋一下。

22. Z醫(yī)生：重性抑郁只是低能狀態(tài)，強(qiáng)迫屬于高能，一般強(qiáng)迫障礙的人慢慢得抑郁，抑郁的人不得強(qiáng)迫障礙，抑郁都是低能狀態(tài)，強(qiáng)迫的人不是這樣，如果中度到重度，時(shí)間長了都抑郁，抑郁的人一般不得強(qiáng)迫障礙，因?yàn)槟芰繝顟B(tài)不對，哪有時(shí)間洗手。

23. 李志梅醫(yī)生：強(qiáng)迫障礙的發(fā)展結(jié)果可以造成重度抑郁的表現(xiàn)，如果原發(fā)性的抑郁不會(huì)有強(qiáng)迫的表現(xiàn)？

24. Z醫(yī)生：正確的。不要細(xì)摳癥狀學(xué)，咱們國內(nèi)很多的精神科醫(yī)生培訓(xùn)都奔癥狀去，它的假設(shè)是什么呢？我總說核心特征，不具備極端的特異性，我先看這個(gè)病大致是哪一類的病，再看是哪一個(gè)病，能一元論解釋就一元論，一元論解釋不了就二元論，很少用三元論解釋。整個(gè)臨床思路，臨床思維是主要培訓(xùn)大家的，不是教大家看書，是以這個(gè)書為藍(lán)本，教你怎么看病，不是教你怎么看癥狀。

25. 李志梅醫(yī)生：還有一個(gè)問題，躁狂、高漲、易激惹三組的關(guān)系。

26. Z醫(yī)生：情緒高漲，特別高興，這事兒挺美，想喝點(diǎn)小酒去，易激惹是容易煩，要吵架。

27. 李志梅醫(yī)生：老師說的躁狂是單指重度的躁狂嗎？

28. Z醫(yī)生：躁狂沒有重與輕的區(qū)分，躁狂是有下面三個(gè)癥狀，持續(xù)一周以上甚至說任何期間達(dá)到了住院的程度，這就是叫躁狂，一般的是很高能的狀態(tài)了，而且持續(xù)七天以上，這期間肯定也不想睡覺，因?yàn)槟愀吣?，和我們說的易激惹不一樣，僅僅易激惹，很可能是心境轉(zhuǎn)移帶來的，這意思就是說你跟人家吵架，人家惹你了生氣，如果不惹你就高能的狀態(tài)。

29. 李志梅醫(yī)生：還有一個(gè)問題，百度了一下來士普治療抑郁和廣泛性焦慮，道龍老師說的是首選治療強(qiáng)迫障礙，是這樣的嗎？

30. Z醫(yī)生：SSRI是治療強(qiáng)迫障礙的首選，抑郁、焦慮都能治，我選就選來士普，一石三鳥。為什么選來士普呢？它是高效價(jià)的藥物，10毫克的來士普相當(dāng)于20毫克的西酞普蘭，所以是高效價(jià)的，選這個(gè)藥是一石三鳥，不僅治療抑郁、焦慮，還治療強(qiáng)迫障礙，這類的藥都治療強(qiáng)迫障礙。

31. 回秀清醫(yī)生：這個(gè)案例與持續(xù)性的抑郁障礙，心境惡劣與邊緣如何鑒別？

32. Z醫(yī)生：又奔癥狀去了，你看持續(xù)性抑郁障礙得是兩年以上不高興是持續(xù)性抑郁，心境惡劣，和你這個(gè)區(qū)分，按癥狀就分不開了，持續(xù)性抑郁障礙，不高興，邊緣型人格障礙也是不高興，這樣分就分不開了，為什么告訴你不要這樣分。持續(xù)性抑郁障礙以抑郁為核心特征，邊緣型人格障礙的核心特征是以人際關(guān)系障礙為特征，跟她媽媽有問題，有她丈夫有問題離婚了，跟同事也有問題，慢性的空虛感，以這組為特征，不是以抑郁障礙為特征，核心特征不一樣，為什么堅(jiān)決反對按癥狀，這是非常好的問題。

33. 回秀清醫(yī)生：我們要看人的癥狀還是放在疾病背景當(dāng)中去理解，而且心境惡劣沒有邊緣人格障礙那樣明顯的心境波動(dòng)，還是比較持續(xù)的，低的狀態(tài)，還是挺明顯的差別，邊緣的人心境波動(dòng)還是很明顯的，也很頻繁。

34. Z醫(yī)生：對的，經(jīng)常易怒、情緒高高低低，情緒容易失控，為什么不能按照癥狀來分，即使是情緒持續(xù)波動(dòng)，也不是她的核心癥狀，如果按照這個(gè)分，病人為什么不是雙相呢？還要知道這個(gè)病的核心特征是什么，再看這個(gè)核心特征屬于這類病，癥狀能不能在里頭解釋，這樣才是看病。核心特征是人格障礙，這期間還能抑郁，我看一下邊緣型人格障礙的人抑郁嗎？抑郁啊，那就對了，有的時(shí)候還易激惹，邊緣型人格障礙易激惹嗎？有啊，這樣才是看病。按照疾病的病理模式，不能夠按照癥狀來診斷病，我們要認(rèn)證，不能以癥狀學(xué)診斷病，這不是這么多年精神疾病診斷治療的進(jìn)步嗎？進(jìn)步的標(biāo)志是這樣看病，不是像過去那種看法了。

35. 回秀清醫(yī)生：因?yàn)樵昕竦脑\斷標(biāo)準(zhǔn)以心境高漲或者以易激惹其中的一項(xiàng)，加上BCDE這些標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)學(xué)員就問，如果易激惹加上B類癥狀的四項(xiàng)能不能診斷躁狂？

36. Z醫(yī)生：還沒看明白，躁狂的病人哪能不是處于高能的狀態(tài)，又是按照癥狀診斷，重要的問題再說最后一遍，不是拿著書對癥狀，先看這個(gè)病人重點(diǎn)是什么樣的病，假如這個(gè)病人診斷躁狂、雙相，三年之前這些困難也能夠解釋嗎？這病人就潔癖，雙相也能解釋嗎？這病人不斷的想自殺，也都能解釋嗎？得這樣想，聽起來不太對，得這樣去理解，看病不是拿著書對癥狀診斷，那樣的話阿爾法狗就能診斷了。為什么告訴大家不能這樣來看病，精神病的癥狀是跨界的，這是僅供參考，診斷標(biāo)準(zhǔn)告訴你，大概是這類的屬于躁狂，這么嚴(yán)重的躁狂，這病人的狀態(tài)感受到是躁狂的狀態(tài)，她說的這些事兒都不是躁狂，不是對癥狀。

37. 回秀清醫(yī)生：我們還是應(yīng)該跳出癥狀的束縛，多從疾病的核心本質(zhì)去理解，可能更好理解了。

【督導(dǎo)點(diǎn)評】

從今天這個(gè)案例，使我們再次看到癥狀是疾病的一部分，最主要的是疾病的核心特征是什么，所以要跟大家一起讀，讀到雙相的時(shí)候再看那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，看躁狂的描述，這個(gè)病人是不是每次發(fā)病都以這個(gè)為特點(diǎn)，還是有別的問題，雙相能解釋這個(gè)病其他的表現(xiàn)嗎？答案是解釋不了的。所以為什么不能按照癥狀學(xué)去診斷病，我跟大家的不同，就在于我強(qiáng)調(diào)癥狀，但我不唯癥狀論，大家說只有癥狀來診斷，這是差別，有癥狀論，不唯癥狀論。

今天三位表現(xiàn)得非常之好，努力討論好精神病學(xué)，變成快樂的學(xué)習(xí)者，平常多收集問題，相當(dāng)于我的助教一樣，幫助大家解答疑問。