圖*廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授
近30年來,中國(guó)人的生活結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生了明顯的變化,致使肥胖、血脂紊亂、高血壓及糖尿病患病率顯著增加,MS(代謝綜合征)的發(fā)病率已達(dá)到流行病的規(guī)模,并逐漸成為一個(gè)臨床和公共衛(wèi)生共同面臨的危機(jī)。
今天小師妹整理了李賽美教授從瀉熱祛瘀論治代謝綜合征的理論探討。
瀉熱祛瘀的立法依據(jù)
一
MS多郁而有化熱之變導(dǎo)致郁的原因主要有兩個(gè)方面,一是飲食,二是情志。
長(zhǎng)期以來中國(guó)人的膳食結(jié)構(gòu)以植物食品為主,基因不適應(yīng)以動(dòng)物食品為主的膳食習(xí)慣。
攝入高熱量、高蛋白類的食物增多,以及飲食總量的增加,這種膳食結(jié)構(gòu)的變化以及缺少運(yùn)動(dòng)是MS發(fā)病的始動(dòng)因素。
一方面,食量增多或過食肥甘可損傷脾胃,中焦為之壅滯,脾胃礙于升降,樞機(jī)不得斡旋,最終導(dǎo)致運(yùn)化失職,脾氣郁滯;
另一方面,脾主四肢肌肉,少動(dòng)懶動(dòng)必然影響脾之健運(yùn),脾不能為胃行其津液,脾不散精,則轉(zhuǎn)化為痰、濕、濁、脂堆積體內(nèi),阻滯氣機(jī),極易導(dǎo)致食、氣、血、痰、濕等郁。
此外,社會(huì)、生活壓力等精神因素也是導(dǎo)致MS的原因。
肝主疏泄,條暢氣機(jī)而助運(yùn)化,情志不舒,肝氣郁結(jié),不能助脾運(yùn)化,肝之疏泄不及也可導(dǎo)致中焦郁滯,進(jìn)而形成肝脾氣滯、肝胃氣滯,導(dǎo)致脾胃之升降、肝之疏泄失常,則為食郁。
故早期MS涉及主要臟腑在于脾、肝,郁滯壅塞是其主要原因。
郁而不暢,則多有化熱、生熱的傾向。
朱丹溪《養(yǎng)生論》云:“虛而氣不能舒,郁而氣不得舒,日久氣停血滯,水邪泛濫,火勢(shì)內(nèi)灼?!闭f明食、氣、血、痰、濕等郁而不暢可日久化熱。
飲食不節(jié)生胃熱,臨床可見口干多飲、消谷善饑、大便秘結(jié)、溲數(shù)等;
情志不遂生肝熱,可出現(xiàn)口干口苦、氣上沖心、胸中疼熱、饑而不欲食等。
二
MS常致痰瘀而貫穿始終,痰是津液代謝障礙的產(chǎn)物。
脾腎功能失調(diào)致三焦氣化不利為生痰之本,以致水谷精微不能正常輸布化生氣血,而轉(zhuǎn)化為致病的代謝產(chǎn)物———痰濁。
痰濁形成后,隨氣升降,無處不到,病證繁多,故有“痰生百病”、“痰為百病之母”、“百病皆由痰作祟”的說法。
MS是由于先天稟賦體質(zhì)因素、飲食不節(jié)、過食肥甘、久坐少動(dòng)、勞逸失調(diào)、憂郁惱怒等,導(dǎo)致脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水谷精微,水濕痰濁內(nèi)生,故而有“肥人多痰濕”之說。
在MS早期,多有痰濁阻遏如不能及早預(yù)見并治療,久之則痰濕愈重。
此時(shí)常耗氣過多,久致氣虛,氣虛既可聚飲生痰,又可聚血成瘀,使痰與瘀相兼為病。
瘀血阻滯,又影響了臟腑功能和水谷精微的正常代謝,進(jìn)一步加重痰濕。
痰濁、瘀血既可互結(jié),也可互相轉(zhuǎn)化,互為因果。
從MS病程演化來看,在早期因痰濕、氣郁而氣滯,氣機(jī)不暢,氣血運(yùn)行不暢,血行艱澀,不暢而阻,積而為瘀;
至中期燥熱熾盛,傷津灼血,血脈澀滯,且血受熱灼易于壅塞,使血脈運(yùn)行不利而形成瘀血;
MS遷延日久,氣陰兩虛,氣虛無力推動(dòng)血行,陰虛脈道不充,則更易導(dǎo)致瘀血阻滯;
氣虛甚而致陽虛,寒凝經(jīng)脈,血失溫煦,凝而成瘀。
而痰濁阻絡(luò)亦可致血行不暢,形成瘀血,或痰濕內(nèi)聚,經(jīng)脈受阻,氣化不利,血行不暢,瘀血由生;
氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻滯,水谷與水濕的運(yùn)化受阻,聚而為痰為濕濁。
因此,痰為瘀之因,血瘀又可致痰濕、痰濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié)是MS發(fā)展的重要機(jī)制,是貫穿于整個(gè)疾病的主軸線。
三
MS終成虛損而變證百出《素問·經(jīng)脈別論篇》言“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈?!?/p>
若痰、濕、濁、脂等郁而不暢,化熱化火,則由中焦胃熱,繼而出現(xiàn)肝熱、心熱、血熱之變。
熱又可耗氣傷陰,由熱化燥,加重血瘀、氣陰兩傷,進(jìn)而傷陰及陽,導(dǎo)致陰陽兩虛。
至MS中后期,可出現(xiàn)脾氣虧虛,痰瘀內(nèi)阻,或痹阻于心,或擾動(dòng)肝膽,或流串經(jīng)絡(luò),或濁毒壅阻,三焦氣化失司,涉及主要臟腑有脾、肝、腎,后期虛損多與腎虛相關(guān),導(dǎo)致中風(fēng)、厥證、真心痛、關(guān)格等“變證”、“壞證”。
四
縱觀病程瘀熱互結(jié)氣陰兩虛是核心病機(jī)由以上MS病程病機(jī)變化分析,其由郁而起,壅滯化熱化燥是其病機(jī)關(guān)鍵,郁可致血瘀,燥熱亦可至瘀;而瘀阻氣機(jī),久郁亦可化熱,反而加重燥熱。
兩者相互搏結(jié),密不可分。
此外,MS中期,壅滯之邪化熱、化燥,多有灼爍真陰的傾向,證屬真實(shí)真虛,既有燥實(shí)又有陰虛,兩者共同促進(jìn)MS的發(fā)展。
另外從臨床表現(xiàn)、病證相關(guān)性來看,消渴與MS有密切關(guān)系。
歷代醫(yī)家對(duì)燥熱與消渴有著深刻的論述。如《素問·陰陽別論篇》有“二陽結(jié),謂之消”,《素問·奇病論篇》曰:“此肥美之所發(fā)也,此人數(shù)食而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其上溢,轉(zhuǎn)為消渴?!?/p>
《金匱要略》中:“趺陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即消谷而大堅(jiān);氣盛則溲數(shù),溲數(shù)即堅(jiān),堅(jiān)數(shù)相搏,即為消渴?!?/p>
論述了消渴病胃熱腸燥所致的多食、多飲、大便堅(jiān)硬、小便頻數(shù)的證候特點(diǎn),后世《醫(yī)學(xué)心悟·三消》亦言:“三消之證,皆燥熱結(jié)聚也”,提示燥熱在消渴發(fā)病過程中重要的病理基礎(chǔ)。
結(jié)合現(xiàn)代研究,氣陰兩虛證與MS的病理基礎(chǔ)IR(胰島素抵抗)密切相關(guān),近年來研究表明,氣陰兩虛型存在非常顯著的IR現(xiàn)象,空腹高胰島素血證、胰島素敏感指數(shù)(ISI)降低是其主要特點(diǎn);
氣陰兩虛證患者存在著明顯的IR的過度表達(dá),兼挾血瘀證可加重患者的病情,使ISI更加降低,IR程度更加嚴(yán)重。
另有研究表明患者陰虛熱盛型、氣陰兩虛型與陰陽兩虛型均存在IR和胰升糖素分泌異常,但氣陰兩虛兼燥熱偏盛型其IR、胰島素分泌缺陷和胰升糖素分泌異常均較氣陰兩虛非燥熱偏盛型更為明顯。
因此在MS的病程發(fā)展中應(yīng)緊緊抓住瘀熱互結(jié)、氣陰兩虛的病機(jī)特點(diǎn),從瀉熱祛瘀,兼以益氣養(yǎng)陰切入辨治。
辨證治療要點(diǎn)
一
從MS的病程來看,其早期以痰濕、痰濁、食滯等病理產(chǎn)物內(nèi)郁為患,病邪阻結(jié)是其主要病機(jī)之一。
有形之邪存于體內(nèi),則要妨礙邪之出路,若能排出體外則會(huì)助諸邪之出路,因此須以祛邪為要,應(yīng)用瀉熱通下之法,可以使病邪祛除,機(jī)體恢復(fù)正常升降出入之功能。
具體而言,痰濕、痰濁有形之邪阻滯氣機(jī),積滯交結(jié)胃腸,當(dāng)以瀉熱通便、蕩滌腸胃,以治熱結(jié)腑實(shí)已成;
再則痰濁阻絡(luò)亦可致血行不暢,形成瘀血,或痰濕內(nèi)聚,經(jīng)脈受阻,氣化不利,血行不暢,瘀血由生。
氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻滯,水谷與水濕的運(yùn)化受阻,聚而為痰為濕濁。
兩者交搏,而成痰瘀互結(jié),以瀉熱祛瘀之法祛邪外出,可有效早期截?cái)喔鞣N變證。
對(duì)于痰濕、痰濁較甚者,其瀉下之法,應(yīng)以輕下、緩下、頻下為主,并注意顧護(hù)脾胃,避免使用峻下之法。
蓋痰濕、痰濁皆有“濕”的屬性,由于濕性黏膩重濁,非能速化,此時(shí)若急于求成,浪用攻下,反傷胃氣而病邪不除。
使用輕下之法,使黏滯之邪從大便而去;對(duì)于食滯較甚者,則應(yīng)以消導(dǎo)通下為主要治法,輕法頻下以清掃胃腸殘余之邪。
二
在把握早中期從臨床表現(xiàn)來看,MS涉及中醫(yī)病證眾多,在其早期,為郁、熱階段,此時(shí)由郁化熱、血瘀之勢(shì)初成,當(dāng)以瀉熱祛瘀為主,兼以開郁消導(dǎo);
至其中期,多見虛實(shí)相兼,一方面有瘀熱互結(jié)加重,熱而燥化的傾向。
另一方面有燥熱耗氣,灼傷真陰之勢(shì)。
主要以脾虛、氣虛、陰虛等臟腑氣血功能不足的本虛,瘀熱、痰濁之標(biāo)實(shí)為主,治當(dāng)以標(biāo)本兼顧,既要瀉熱祛瘀,也要兼顧益氣養(yǎng)陰;
在其后期,諸虛加重,久病窮必及腎,且脈損絡(luò)瘀更為明顯,而變證叢生,治療上應(yīng)以補(bǔ)虛為重,同時(shí)活血化瘀通絡(luò)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)MS概念的提出,與中醫(yī)“治未病”思想有宏觀上的相同之處,其防治意義在于早期診斷,防止各種并發(fā)癥,故MS的診治貴在把握住熱瘀互結(jié)的階段。
三
抓住病機(jī)調(diào)虛實(shí)瀉熱祛瘀法為治標(biāo)之法,主要適用于標(biāo)實(shí)為主的患者。
MS多為虛實(shí)夾雜,在其早期以實(shí)為主,臨證多見胃熱、腸熱,并潛在瘀血之證,當(dāng)以瀉熱祛瘀為主,并稍佐養(yǎng)陰之品;
在中期可見血瘀加重,瘀阻脈絡(luò),且氣陰已傷,治宜益氣養(yǎng)陰、兼顧活血為主,佐以瀉熱通下。
總之,在治療MS過程中,應(yīng)從主要病機(jī)切入,從臨床具體辨證虛實(shí)之孰輕孰重,靈活使用瀉熱祛瘀為主之法,但對(duì)于MS后期出現(xiàn)脾氣虛弱,或陽虛內(nèi)寒等證,就應(yīng)慎用該法。
李賽美教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,門診量非常高,總是看病至深夜,她常常說看到病人藥到病除的成就感與幸福感,是她的養(yǎng)生良藥。
要想像李賽美教授一樣靈活的運(yùn)用中醫(yī),突破疾病診療瓶頸期,需要不斷的學(xué)習(xí)與積累。
聯(lián)系客服