?2022-09-09
辨證要點：口苦，咽干，目眩。往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，
或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳。舌質(zhì)紅苔白。脈弦或弦細(xì)。
證候特征：口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，心煩喜嘔。
核心病機：表里、三焦氣機不利，胃氣不和、郁熱傷津。病機：氣機不利分三個層次。
（1）表里氣機不利——正邪交爭于半表半里
往來寒熱，身有微熱，頭痛，發(fā)熱，身熱，惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，汗出。
《傷寒論》268條“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！标愋迗@《傷寒論集注》注曰：“此雖三陽合病，而以少陽為主也”。
（2）三焦氣機不利——正邪交爭于半表半里
①上焦郁熱（火）：口苦，咽干，目眩，目赤，兩耳無所聞，心煩，口渴——郁熱傷津。
②中焦胃氣不和（胃虛）：不欲飲食，胸脅苦滿，脘腹脹滿——津液不下，胃氣不和，津虛失養(yǎng)。
③下焦水飲逆亂：目眩，喜嘔，腹中痛，脅下痞硬，心下悸，小便不利，咳——中虛不制，水飲逆亂，濁氣上沖。治則：和暢氣機，宣通表里，疏利三焦（和法）。方藥：小柴胡湯方（《傷寒論》第96條等）。
柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜（切）各三兩，大棗十二枚（擘）。
煎服要點：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；
若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩；
若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；
若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；
若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服微汗愈；
若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。
服藥禁忌：太陰病，中焦虛寒，寒飲內(nèi)停，寒濕內(nèi)盛，或濕熱夾雜。脈遲浮弱。陽明病，胸下及腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)。太陽病寒熱如瘧等。
小柴胡湯禁忌證的代表條文為《傷寒論》第98條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。”
太陽病得病六七日，病沒有好，又出現(xiàn)脈遲浮弱，惡風(fēng)寒。脈遲為寒，浮弱為表虛，氣血不足于外。
惡風(fēng)寒，為表證未罷。手足溫，為表邪入里，但因里有寒濕，入里之熱與寒濕相結(jié)，熱勢不甚，僅表現(xiàn)為手足溫，這是太陰病的特征。
這就是外有表證，內(nèi)有太陰寒濕和陽明微熱。
而醫(yī)者見到手足溫，以為陽明里實，數(shù)次誤用攻下之法治療。
下后一則更傷胃氣，中虛更甚，故不能食；
二則胃氣虛，寒濕與熱郁結(jié)于半表半里，出現(xiàn)脅下滿痛。頸項強，為太陽病未解。
小便難，濕邪不化，熱與寒濕相結(jié)，三焦不利，濕邪沒有出路，瘀熱在里而發(fā)黃疸，故出現(xiàn)面目及身黃。
這時病證為寒熱錯雜，呈現(xiàn)一種太陽表證未罷，少陽之證已現(xiàn)，里有太陰寒濕，又夾雜陽明微熱的格局，為太陽太陰少陽陽明合病。
此時，極易認(rèn)為不能汗，不能下，只有和，再加之人所共知脅下滿痛和嘔為少陽病的辨證眼目，所以辨為柴胡證而誤用小柴胡湯。
重要的是，沒有看到除“面目及身黃”“小便難者”外，還有“渴飲水而嘔”的水逆證。水濕不化津液不布會渴，渴欲飲水自救又會加重水濕，上逆而嘔。
這幾個證候所隱含的關(guān)鍵病機為濕熱，濕多而熱少。
這時，小柴胡湯就不適應(yīng)了，小柴胡湯功能主要是疏利，偏于治療半表半里熱證。
此病已經(jīng)被反復(fù)攻下而傷及胃氣了，就不能再用小柴胡湯繼續(xù)疏泄，否則會更傷太陰，一則加重里虛寒濕，出現(xiàn)后必下重；
二則中焦陽氣更受損傷，飲氣更逆，吃東西時會出現(xiàn)惡心嘔吐，或呃逆等癥。
所以，脅下滿痛兼夾濕熱者，或中焦停飲的嘔，雖然都有脅下滿痛和嘔，看著類似于柴胡湯證，但不能用小柴胡湯。
聯(lián)系客服
