中醫(yī)望診的神奇。《內(nèi)經(jīng)》有“面如漆柴者，心先死”，屬絕癥；《四診抉微》曾說：“十指如杵，肺有病”；歷代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風(fēng)，瘦人多勞嗽”等
如尿毒癥病人面色蒼白，心衰、缺氧病人口唇紫紺，風(fēng)心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅，肝硬化病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑，以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容，也是一望便知。
望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內(nèi)容，但能否一望便知，關(guān)鍵是醫(yī)生要有犀利的目光，“以神會(huì)神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特別是對(duì)身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)的患者。
任何疾病的發(fā)生，其實(shí)都是人體陰陽失調(diào)的表現(xiàn)，“有諸內(nèi)，必形諸外?！辈∪瞬⌒允呛?、是熱，病勢(shì)屬虛、屬實(shí)，病位在表、在里，或在臟、在腑；病人是急性病容，還是慢性病容；危重病人是屬內(nèi)閉，還是外脫等，
從聞診來看，好言者為熱，相反，懶言者為寒；言壯者為實(shí)，言微者則為虛。問診方面，喜進(jìn)熱飲者為胃寒，喜進(jìn)涼飲者則為胃熱；
腹痛喜按者為虛，腹痛拒按者則為實(shí)。浮脈主表，則沉脈自然主里；數(shù)脈主熱，遲脈自然主寒；脈搏有力為實(shí)，無力自然為虛。
辨證是中醫(yī)論治的前提，故問有重點(diǎn)，首先應(yīng)圍繞辨證有目的地去問。如考慮病人是熱證，就要問口渴嗎？尿黃與否？大便干結(jié)嗎？以求進(jìn)一步確證。同時(shí)還要進(jìn)一步問清是哪一臟的火熱，如病人心煩易怒多為肝火偏旺，夜寐難眠多為心火上憂，易饑多食多為胃火熾盛等。
如外感高熱病人就要問惡寒不惡寒，有無汗出，發(fā)熱的時(shí)間及特點(diǎn)等。若惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，提示邪熱在表；寒熱往來，提示熱郁衛(wèi)氣表里之間；壯熱、潮熱，但熱不寒，為邪熱在里，氣分熱盛；
身熱午后較高，遷延難解，身熱不揚(yáng)者，多屬濕熱郁蒸；發(fā)熱晝減夜甚，提示邪熱深伏營分。除此之外，還應(yīng)進(jìn)一步審查發(fā)熱的伴隨癥狀，如但熱無汗，系風(fēng)寒襲表，或里熱兼感外寒；雖出汗，但汗出不暢，熱隨汗而減者，屬濕熱遏表；汗出蒸蒸，熱不隨汗而減者，為里熱鴟張；汗隨戰(zhàn)栗而出，為邪熱欲解或正氣欲脫；渴欲引飲者多屬里熱熾盛；口渴咽干便燥者，提示熱邪傷津；渴不欲飲多屬濕熱郁蒸；腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)或溏垢，提示燥熱內(nèi)結(jié)；伴神志或體表九竅出血，為營血熱盛；兼見盜汗、顴紅、手足心熱等，表示熱傷真陰。如是圍繞主癥，問有重點(diǎn)，才能區(qū)別不同的發(fā)熱，從而直接為辨證用藥提供依據(jù)。
根據(jù)病機(jī)發(fā)展、演變規(guī)律，推測(cè)該病可能出現(xiàn)那些兼夾證候，再進(jìn)一步有目的地深入探問，如是可以掌握主動(dòng)，先發(fā)制人，這是周老在多年臨床實(shí)踐中摸索出來的重要問診技巧之一。如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人，要想到氣有余便是火，氣郁隨時(shí)可以化火，應(yīng)進(jìn)一步問清病人是否兼有心煩易怒、口干口苦、溲黃便秘等火熱表現(xiàn)；還應(yīng)進(jìn)一步想到肝火還極易引動(dòng)肝風(fēng)，肝風(fēng)既可以上冒巔頂，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，還可以旁走四肢，出現(xiàn)肢體麻木、拘攣等，所以有進(jìn)一步了解病人是否有頭目、肢體方面癥狀的必要。與此同時(shí)，還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出現(xiàn)納差食少、脘腹脹滿；還有一方面可能傷耗腎陰，甚至肝陽化風(fēng)，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，甚或中風(fēng)等。如是則問有向?qū)?，洞微燭幽，分辨蛛絲馬跡，則自有先見之明。正如喻嘉言所言：“大指一指獨(dú)麻者，三年內(nèi)定中風(fēng)”，可見臨證善問兼夾，甚至還可以預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生。
5、脈不能輕，也不可玄
診脈既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人認(rèn)為就是一根橈動(dòng)脈而已。西醫(yī)認(rèn)為甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血的病人可出現(xiàn)水沖脈，心包積液或心包炎時(shí)可出現(xiàn)奇脈，即吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。說明西醫(yī)不但有診脈的內(nèi)容，而且也可以用來診斷疾病。中醫(yī)診脈的內(nèi)容相當(dāng)豐富，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，已成為一門相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科，至今仍能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更應(yīng)引起我們的高度重視。
臨床上，凡是病人脈弦滑有力而數(shù)，一般為痰火偏旺，多見于高血壓、高血脂的病人。凡是結(jié)代脈，病人肯定就有心律不齊，正如《傷寒論》所說的“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”。濡脈在發(fā)熱病人中出現(xiàn)，西醫(yī)叫做相對(duì)緩脈，是診斷傷寒病的依據(jù)之一，中醫(yī)認(rèn)為濕熱為患，多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經(jīng)支配，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，所以它是人體內(nèi)客觀情況的真實(shí)反映，可以直接為中醫(yī)辨證用藥服務(wù)。
周老曾依靠診脈，斷定兩例月經(jīng)剛過4～5天的病人已經(jīng)懷孕。其中一例是閉經(jīng)，月經(jīng)才來了一次，單靠診脈就確定她已有喜，果然最后還生了一個(gè)男孩。這就是《素問·平人氣象論》上說的“婦人手少陰脈動(dòng)甚者，妊子也”。周老體會(huì)，這種妊娠滑脈明顯的，多見于體質(zhì)壯實(shí)的女性，體質(zhì)弱小的一般不明顯。
東南大學(xué)某院士顧某某多臟衰，病實(shí)體虛，久病臥床，按理不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)弦大有力的脈，但病人卻恰恰相反，屬脈證相反。周老認(rèn)為患者預(yù)后不好，故斷病人將不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感傷，但也足證中醫(yī)憑脈斷病不無道理
《傷寒論》開首第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！笔窍日撁}而后論癥，脈在癥之先?！督饏T要略》通篇的題目都是“辨某某病脈證并治”，《千金要方》在辨治臟腑病證時(shí)都是以“脈論第一”置于篇首，就不難看出古圣先賢對(duì)診脈的重視。
單就浮脈而言，邪犯于表，氣血奮起驅(qū)邪于外，故脈應(yīng)之而浮。故有“浮脈為陽表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說。換句話說，若病人頭痛、惡寒，看起來很象表證，但若脈不浮，就很難說它是太陽表證，更不能用單純發(fā)汗的方法進(jìn)行治療。相反，凡是病人有浮脈，說明人體氣血充盈于表，因而不論是什么病，也不要管病程有多久，首先應(yīng)考慮該病可能為表邪未解或者由于表邪不解引發(fā)的其他疾患。治療自當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。緣此，周老以汗法為主，治療過腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及蕁麻疹等，皆有療效，以致多年來一直想將這方面的經(jīng)驗(yàn)寫成“汗法的變通應(yīng)用”一文。當(dāng)然，浮脈也有不主表的時(shí)候，但那屬于另一個(gè)問題。如脈象浮大而按之空虛的，或者尺部獨(dú)不足的，往往見于戴陽虛煩假熱之病人，與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此，沉脈主里，數(shù)脈主熱，遲脈主寒，脈搏有力屬實(shí)，無力主虛，皆可類推.
6、外感重舌，雜病重脈
外感六淫及疫癘之氣，雖脈也為之應(yīng)，但舌質(zhì)與舌苔的變化相對(duì)更快、更早、更為明顯，因而對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更大。在這方面，溫病學(xué)家為我們積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。舌質(zhì)方面，若溫?zé)岱赣谛l(wèi)表，僅舌邊尖紅；若熱邪由表入里，進(jìn)入氣分，則舌紅；若由氣入營，則舌絳；若由營入血，則舌質(zhì)深絳。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑，則表示著熱輕、熱重、熱極的不同變化。另外，溫病察舌還應(yīng)注意以手捫之，一則審其氣之寒溫，二則審其是否潤澤，以察津液之榮枯。至于陰傷而致胃陰不足者，舌白而干；腎陰不足者，舌紅而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌質(zhì)起裂紋，舌尖紅者，屬內(nèi)有伏熱而兼新感，宜先辛涼開透，繼則以清內(nèi)伏之熱為主。
舌苔可以決定時(shí)病的治療，而雜病的舌苔，在辨證論治過程中，有時(shí)只能起參考作用。比如消渴的病人而見膩苔，并不妨礙養(yǎng)陰潤燥藥的運(yùn)用，但在用時(shí)要注意輕靈一些，避免過于滋膩，或者在清養(yǎng)之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼術(shù)、陳皮等，以資調(diào)理。若因見膩苔，而大量應(yīng)用半夏、厚樸、草果、草蔻之類苦溫燥濕就有失妥當(dāng)，甚至反而加重病情。虛勞、肺癆的病人也同樣如此。
對(duì)于內(nèi)傷雜病，特別是久病纏身、高年體虛之人，舌脈相比，脈診的意義更大。同時(shí)浮、中、沉三候中，沉候更為重要，更能反映人體內(nèi)部的真實(shí)情況。如久病之人，面紅，心煩，口渴喜飲，汗多，脈象卻細(xì)弱無力，證似陰虛火旺，實(shí)屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治，更不能用一派苦寒瀉火之劑，應(yīng)重用甘溫益氣之品，使氣陰漸復(fù)，逐步調(diào)治而愈。如不察脈象，但見陰虛火旺之象，便輕率地用滋陰瀉火之劑，則氣愈虛而陰更難復(fù)。非但無功，反而有過，可不慎諸！
7、疑難重癥，莫忘診腹
腹為陰海，內(nèi)居臟腑，為水谷之鄉(xiāng)、氣血之源。十二經(jīng)脈及沖、任、帶、陰維、陰蹺等經(jīng)脈都與腹部有直接聯(lián)系，可見，腹部為全身經(jīng)脈循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又內(nèi)通五臟六腑，為窺視臟腑之孔道。特別是腹部還有神闕、氣海、關(guān)元等要穴，尤為候脾胃、腎元及沖任之氣的要地。緣此，周老強(qiáng)調(diào)凡臨床遇到病有疑難、癥有危重的病人，莫忘診腹。
古人認(rèn)為，腹部猶如人身上的爐冶，包裹腸胃并消化食物，所以應(yīng)長得又圓又長，又厚又堅(jiān)。凡腹皮寬厚，為五谷豐盈之象，主壽；婦人凡腹皮寬大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟狀者，多屬臟腑薄弱、氣血虛衰之像，古人有“腹皮著背，不出三年死”之說。
周老認(rèn)為，凡臨床上遇到疑似難決之證，注意及時(shí)診腹，往往不難撥云見日，化難為易。如寒證的病人證據(jù)不足，猶豫難決之際，以腹診求之，若腹部皮膚按之發(fā)涼者，則可斷為寒證無疑。同時(shí)注意，若發(fā)涼而拒按者，則為寒實(shí)；若暖手按壓覺舒適者，則為虛寒，可見腹診還可以進(jìn)一步區(qū)分寒證的虛實(shí)。與此同時(shí)，還可以提示寒證的病位。如臍下寒，多提示腎陽不足；臍周發(fā)涼，多為脾胃虛冷；臍上涼，多為心肺陽虛；兩脅腹發(fā)涼，多為肝膽生發(fā)之氣不足。
反之，對(duì)疑似熱證的病人也同樣可以如此。若腹部皮膚按之熱或灼手者，則可斷為熱證無疑，若喜冷而拒按者，則為實(shí)熱證。若脈候有熱象，而腹候不熱者，或自感手足熱，按胸腹不熱者，或初按覺熱久按則減者，則為表熱；若重按腹而其熱灼手者為伏熱；熱不易去，初按不覺熱，久按灼手者為濕遏熱伏于內(nèi)；初按熱甚，久按熱更甚者，是邪熱熾盛在里等。
腹部不但為臟腑之宮城，同時(shí)還為氣機(jī)升降出入之樞紐，“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危”。因此，周老強(qiáng)調(diào)對(duì)危急重癥患者必須重視診腹。如高熱昏迷的病人，若迭用清熱瀉火、涼血解毒、化痰開竅之劑不效，若摸之腹部脹滿硬痛，立即以大承氣湯峻下，往往隨著熱毒下泄而神志立醒。此即“與其揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹診，何以能轉(zhuǎn)危為安，所以危急重癥病人注意診腹往往又有特殊的意義。若危重病人少腹冰冷者，為陽氣欲絕，隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)；若治療后臍下轉(zhuǎn)溫者，則為陽氣回復(fù)，而系正勝邪卻之吉兆。
疾病表現(xiàn)復(fù)雜多端，也只有四診合參，知常達(dá)變，才能抓住疾病的本質(zhì)。比如鼻流清涕，一般認(rèn)為是外寒襲肺，可是《尤在涇醫(yī)案》卻有“咳甚夜間，肌熱午后，此陰虧也；濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也”的說法。單就鼻流清涕而言，外感風(fēng)寒是其常，陰傷肺熱是其變。若不結(jié)合病人有肺陰不足、肺熱有余的其他見癥，則焉能斷此鼻流清涕為熱從竅瀉的臨床表現(xiàn)？
