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裘沛然醫(yī)案
案一、腎病綜合征

    前年裘氏曾治一來(lái)自寧波的7歲患兒,經(jīng)某醫(yī)院擬診腎病綜合征伴慢性腎功能不全,住院2月余,迭經(jīng)各種西藥治療,未能收效,院方已發(fā)病危通知,患兒家屬慕名邀診,見(jiàn)病人面色蒼白,神氣消索,全身浮腫,腹大如鼓,胸膺高突,陰囊腫大透亮,大便點(diǎn)滴難下。診其脈微細(xì)欲絕,舌體胖,舌質(zhì)淡,苔膩水滑。此正氣大虛,氣不化精而化水,水濕泛濫,流溢皮里膜外。病經(jīng)遷延,形神俱敗,癥情險(xiǎn)篤。裘氏為擬一方:生黃芪50g  土茯苓30g  黑大豆30g  大棗7枚  牡蠣30g(搗)。3帖后,小便通暢,腫勢(shì)稍退,神氣略振,脈較前有力。藥有效機(jī),原方加巴戟肉15g  黃柏15g  澤瀉18g,再服1周,尿量增多,水腫大減,陰囊腫基本退盡,神態(tài)活躍,脈細(xì)有神。以“補(bǔ)泄理腎方”增減,連服3月,諸癥全消,體檢化驗(yàn)均在正常范圍,隨訪2年未復(fù)發(fā)。

    [評(píng)析]“腎病綜合征”的病機(jī)甚為復(fù)雜,歸納起來(lái)不外乎本虛標(biāo)實(shí)。本虛指脾腎兩虛,標(biāo)實(shí)指風(fēng)邪、水濕、瘀濁留滯。故治療當(dāng)標(biāo)本兼顧,補(bǔ)瀉并施。本案患者病變發(fā)展迅速2個(gè)月中,正氣大虛,氣不化精,水濕乏濫,形神均見(jiàn)危象。藥用裘氏經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)泄理腎湯”增減,令證情化險(xiǎn)為夷。方中黃芪為君,有補(bǔ)氣、固表、攝精、升陽(yáng)、祛毒、和營(yíng)、利尿之功。裘氏認(rèn)為,大劑黃芪,功蓋人參,此即仲景所謂“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。巴戟肉與黃柏配伍,一陽(yáng)一陰,均為補(bǔ)腎要藥。前者溫而不熱,益元陽(yáng),補(bǔ)腎氣;后者苦寒而滋腎益陰。元代名醫(yī)以一味黃柏制大補(bǔ)丸,別有深意。黑大豆入脾、腎二經(jīng),《本草綱目》載其“治腎病,利水下氣,制諸風(fēng)熱,活血解毒?!泵鞔鷱埥橘e有“玄武豆”之法。現(xiàn)用于消除蛋白尿及糾正低蛋白血癥有一定功效。牡蠣有澀精氣而利水氣作用,土茯苓利濕清熱解毒泄?jié)?,澤瀉滲濕泄熱,養(yǎng)新水,去舊水,大棗健脾和營(yíng)。全方有補(bǔ)氣、健脾、益腎、利水、泄?jié)?、解毒之功,?duì)改善腎功能及臨床癥狀均有良好功效。裘氏用此方為基礎(chǔ),應(yīng)變于臨床,屢獲效驗(yàn)。

案二、糜爛性胃炎

    ××,男,43歲,1990年因見(jiàn)柏油樣大便,擬診“上消化道出血”,后作X光鋇餐攝片示“胃小彎淺表性糜爛”,服西藥后效不顯。近1年來(lái)胃脘作脹,頻頻噯氣,勞累后胃痛隱隱,進(jìn)食后稍緩解,舌苔薄膩,脈弦滑。此肝胃不和,升降失調(diào),治擬疏肝和胃,辛開(kāi)苦降。藥用高良姜12g  制香附12g  黨參30g  生甘草24g  制半夏12g  川黃連12g  牡蠣30g  當(dāng)歸15g  川楝子10g  延胡索18g  小茴香各12g  佛手4.5g。上方加減,連續(xù)服用4個(gè)月后癥狀基本消失,偶在疲勞后稍有噯氣之類,后改用香砂六君子湯加減善后。同年12月經(jīng)X光鋇餐復(fù)查,胃小彎糜爛點(diǎn)消失,胃竇部輕度充血,余均正常。

    [評(píng)析]裘氏治療胃病,慣用辛開(kāi)苦降法消息。蓋脾胃居中焦,為升降出入之樞紐。“六府以通為補(bǔ)”,胃以通降為用。辛開(kāi)苦降法具有開(kāi)結(jié)、散郁、降逆、和中功效,正合胃府之生理。本案胃脘痛、脹兼作,伴有噯氣,乃肝胃失和,升降不調(diào)。方取良附丸、半夏瀉心湯、金鈴子散意,令癥情迅速改善,繼以香砂六君子湯加減善后,和理脾胃,不僅癥狀消失,而且胃鏡復(fù)查局部病理變化明顯改善。本案治驗(yàn)可提示兩點(diǎn):一是應(yīng)用古方,有時(shí)可逕用全方,有時(shí)當(dāng)取其意,所謂“圓機(jī)活法”,神明之妙,存乎一心;二是治療經(jīng)西醫(yī)病理診斷的疾病,當(dāng)不為其概念所囿,本案前醫(yī)見(jiàn)“糜爛性胃炎”,屢用清熱解毒方藥,苦寒之品戕伐胃陽(yáng),使胃氣益滯,竟無(wú)寸效,經(jīng)裘氏辨證擬方,迅速取效。對(duì)此,裘氏深有感觸地說(shuō),用中藥治病,就應(yīng)該用中醫(yī)的理論作指導(dǎo),否則難免因循失誤。

案三、多發(fā)性漿細(xì)胞骨髓瘤

    李××,男,60歲,1987年10月起左胸骨疼痛,伴有咳嗽、氣急、呼吸時(shí)肋骨疼痛。經(jīng)某醫(yī)院X光攝片示:第五肋骨骨折,局部骨質(zhì)破壞,伴周圍胸膜增厚,左肋膈角鈍。結(jié)論為病理性骨折,考慮為轉(zhuǎn)移灶,但原發(fā)病灶不明。此后經(jīng)過(guò)幾家醫(yī)院多科會(huì)診及CT同位素等多次檢查,考慮為多發(fā)性漿細(xì)胞骨髓瘤。但病情發(fā)展較快,左第五肋、右第十二肋胸椎交界處,胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明顯的骨質(zhì)損害,胸口處有10厘米左右大小的腫塊。多家醫(yī)院稱“最多生存期期為3~5個(gè)月”。

    1988年6月家屬慕名請(qǐng)裘氏診療?;颊呖滔驴人圆恢梗┨挡欢嗌?,口干欲飲,胸骨疼痛,氣急,呼吸時(shí)疼痛加劇,食少,精神疲乏,苔薄脈細(xì)弱。用養(yǎng)正徐圖法,投補(bǔ)氣養(yǎng)血,健脾益腎滋陰,兼以軟堅(jiān)化痰,清熱解毒。方用生曬參9g  生黃芪30g  生白術(shù)15g  熟地30g  巴戟肉15g  半枝蓮20g  夏枯草15g  茯苓15g  葶藶子12g  川貝母6g  牡蠣30g  麥冬15g  淡蓯蓉15g  丹參20g  延胡索20g。另用牛黃醒消丸1支,分次吞服。上方加減服至1989年3月,咳嗽停,胸部疼痛止,腰部仍痛,一度曾有的低熱也除,患者生活能自理。1989年4月開(kāi)始,病情反復(fù),咳嗽疼痛又起,伴有發(fā)熱,經(jīng)檢查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨質(zhì)破壞,疼痛不止,開(kāi)始使用度冷丁等止痛劑。藥用生曬參12g  生黃芪50g  炙山甲20g  炙鱉甲20g  三棱15g  莪術(shù)18g  敗醬草24g  紅藤30g  漢防己20g  巴戟肉15g  熟地30g  丹參24g  延胡索30g  細(xì)辛2g  仙靈脾15g  黃芩30g  牛黃醒消丸1支。此方加減服至1989年7月,病情開(kāi)始好轉(zhuǎn),疼痛減輕,胃納好轉(zhuǎn),可出去散步,自行來(lái)診。1990年2月來(lái)診,腰、胸椎肋骨疼痛均消失,胸骨前隆起腫塊消失,右肩胛略有隱痛,生活能自理,每天上下午各2小時(shí)作行走鍛煉。患者經(jīng)裘氏治療后,其生存期延長(zhǎng)達(dá)3年有余。

    [評(píng)析]對(duì)“不治之癥”采取何種態(tài)度,既是個(gè)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,又是職業(yè)道德問(wèn)題。裘氏認(rèn)為,沒(méi)有絕對(duì)的不治之癥,作為醫(yī)務(wù)人員面對(duì)所謂“不治之癥”,應(yīng)以“大慈惻隱之心”,一方面開(kāi)導(dǎo)病者,樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀之信念,配合醫(yī)生做好調(diào)護(hù)工作;一方面應(yīng)千方百計(jì)減輕病者痛苦,延長(zhǎng)其生命。他治療一些惡性腫瘤,常常先著眼扶助正氣,挽留一息生機(jī)。癥積雖不能速除,元?dú)庳揭朔鲋>唧w而言,采用補(bǔ)脾腎、益氣血之品,如黃芪、黨參、白術(shù)、巴戟天、熟地、蓯蓉、茯苓、仙靈脾、丹參、枸杞子等,旨在調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在積極因素和抗病能力,一以g邪,一以振奮神機(jī),延續(xù)生命。若藥后精神得振,胃氣漸復(fù),則癥情明顯改善,在這個(gè)基礎(chǔ)上佐以活血行瘀,軟堅(jiān)散結(jié),驅(qū)邪解毒,往往使不少患者減輕了痛苦,延長(zhǎng)了生命。本案患者已被西醫(yī)判為不治之證,且認(rèn)定數(shù)月內(nèi)可能死亡,后經(jīng)裘氏悉心診治,在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)生活可以自理,自覺(jué)癥狀幾近消失,生命又延續(xù)了3年余。裘氏感慨地說(shuō),醫(yī)生不要輕易回絕病人,醫(yī)生的責(zé)任是救人于危難,如果對(duì)病人輕言“不治”,將會(huì)促使病情的加速惡化。

案四、心律紊亂

    張×,男,42歲?;颊?0余年前有血吸蟲(chóng)病史,后經(jīng)銻劑治療,繼因勞累過(guò)度,先后罹患乙型肝炎、膽囊炎,心肌炎等。曾多次發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速,經(jīng)常應(yīng)用西地蘭等強(qiáng)心劑。此次又因“室速”發(fā)作,在外院用西地蘭無(wú)效,后改用異搏定靜注后好轉(zhuǎn)??滔略V心悸,胸前區(qū)隱隱作痛,出冷汗,右耳鳴,夜不能安臥。聽(tīng)診心率85次/分,律不齊,3~4次/分早搏,舌苔薄,脈結(jié)代。此心氣陰陽(yáng)兩虧,投炙甘草湯:炙甘草24g  麥冬15g  干地黃30g  黨參30g  阿膠(化沖)9g  麻仁15g  桂枝18g  生姜6g  大棗7枚,7貼。上方加減服用近1年,癥情基本穩(wěn)定,加減方藥有:丹參、黃芪、熟地、熟附塊、黃連、煅龍骨齒、太子參等,心電圖隨訪正常,并照常上班。

    [評(píng)析]本案乃心肌炎后遺癥出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂,開(kāi)始用西藥強(qiáng)心劑尚有療效,繼后效不應(yīng)手。改用中醫(yī)藥治療過(guò)程中曾有數(shù)次反復(fù)。裘氏以炙甘草湯為主方加減化裁,桂枝用量曾達(dá)30g,還加用熟附塊等溫振心陽(yáng)。心為陽(yáng)臟,主火,心臟的搏動(dòng)和血脈的營(yíng)運(yùn),賴心陽(yáng)以溫煦和推動(dòng)。心陽(yáng)不振,搏動(dòng)無(wú)制,鼓動(dòng)不力,可出現(xiàn)心律紊亂,故見(jiàn)心悸,氣短諸癥;心陽(yáng)得振,則血運(yùn)振奮,心臟搏動(dòng)可恢復(fù)常律。裘氏治各種心律紊亂必用桂枝,且深得配伍之妙:配生地,可育心陰,則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,且可制桂枝之辛;配丹參,乃心主血脈,通陽(yáng)必合活血和血,俾心脈通暢,心氣亦諧和;配甘草,有通陽(yáng)復(fù)脈之功,故甘草劑量必須加重;配參芪、補(bǔ)益心氣,有助于振奮心肌收縮力,增加有效搏動(dòng);配磁石龍齒,佐以鎮(zhèn)攝,可安定心志;配黃連,取陰陽(yáng)相反相成,尤其對(duì)心動(dòng)過(guò)速者可制陽(yáng)和陰,療效肯定。本案經(jīng)1993年4月隨訪,癥情穩(wěn)定,未見(jiàn)復(fù)發(fā),能勝任日常工作,即使偶有心區(qū)不適,即來(lái)門診,投藥即平。

案五、肝炎后肝硬化

    李×,女,37歲。患者1981年曾患乙型急性無(wú)黃疸型肝炎,經(jīng)治療1個(gè)多月后,各項(xiàng)化驗(yàn)恢復(fù)正常后出院。1986年始覺(jué)上腹部不適,神疲乏力倦怠,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、麝香草酚濁度、硫酸鋅濁度、γ球蛋白等升高,B超示肝脾腫大,肝光點(diǎn)分布不均勻,血管走向不清晰,市傳染病醫(yī)院擬診肝炎后肝硬化住院,好轉(zhuǎn)出院。近因神疲肢軟,倦怠乏力,牙齒出血,口苦而粘,求治于中醫(yī)。診其面色蒼白帶灰,黯然無(wú)澤,略消溲,頸部有蜘蛛痣,無(wú)肝掌,下肢不腫,舌苔薄膩,脈細(xì)弦。此肝虛血瘀,氣不攝血,治擬柔肝和血攝血。方投:黃芪30g  丹參24g  生地30g  黃精15g  當(dāng)歸20g  莪術(shù)15g  生蒲黃15g  紅藤24g  延胡索20g  小茴香各10g  焦山楂、六曲各10g  茜草根15g  另牛黃醒消丸1支分吞,14貼。

    二診:齒衄減而未盡,再以消補(bǔ)兼施。方用桃仁泥15g  紅花9g  當(dāng)歸20g  川芎12g  生地、熟地各24g  白芍15g  牛角片(先煎,50g  丹皮10g  黃芪30g  生槐花18g  仙鶴草20g  另牛黃醒消丸1支分吞,14貼。

    藥后齒衄消失,神疲稍緩解,以后陸續(xù)來(lái)診1年余,方投一貫煎、當(dāng)歸六黃湯、六味地黃湯、鱉甲煎丸等加減。1993年10月隨訪,自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn),蜘蛛痣部分隱退,復(fù)查肝功能均在正常范圍,目前仍在調(diào)理之中。

    [評(píng)析]肝硬化在代償期,屬中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”之類,失代償期屬“鼓脹”之類。《醫(yī)門法律》說(shuō):“凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根,日積月累,腹大如箕,是名單腹脹?!本科洳C(jī),大凡肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀,脈絡(luò)壅塞,或脾虛濕滯,清濁相混,遂道不通,水液停留。氣、瘀、濕等邪久羈,卻肝損脾,窮則及腎。病至“肝硬化”,既有肝、脾、腎受損之象,又有氣滯、瘀停、濕留之征,表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),故治療不可專以攻邪,裘氏常以消補(bǔ)兼施為法。

    本案處于肝硬化早期代償階段,正氣大虛,故治療以扶正為先導(dǎo),重點(diǎn)是養(yǎng)陰柔肝,滋陰涼血,補(bǔ)氣攝血。裘氏常用一貫煎、當(dāng)歸六黃湯、鱉甲煎丸三方加減進(jìn)退,補(bǔ)中寓消,剛?cè)嵯酀?jì),不僅對(duì)改善癥狀有明顯療效,且對(duì)肝功能康復(fù)頗有裨益。經(jīng)裘氏診治者,大多能遏制病勢(shì),帶病延年。 
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