《傷寒論》方藥解析：桂枝湯證
桂枝湯證【一】
聶惠民
[原文]
太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。(12)
桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘
上五味，中咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，中熱稀粥一升馀，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身中中微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
[提要]
太陽中風(fēng)的脈證治法。
[闡論]
本條指出太陽中風(fēng)的主脈是“陽浮而陰弱”，簡(jiǎn)言之即是浮弱、浮緩之脈。中風(fēng)所以會(huì)出現(xiàn)這樣的脈象，仲景在自注句中說：“陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。”亦即發(fā)熱汗出的結(jié)果。因?yàn)榘l(fā)熱是陽氣外浮，所以脈亦應(yīng)之而??；汗出，陰液不足，所以脈亦應(yīng)之而弱?！皢輪輴汉冷缾猴L(fēng)，翕翕發(fā)熱”，為太陽中風(fēng)的主證。用“嗇嗇”、“淅淅”、“翕翕”描述惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱，目的是為了形象地描繪中風(fēng)患者的征象，同時(shí)又說明太陽中風(fēng)的發(fā)熱惡風(fēng)寒不同于傷寒?！氨区Q干嘔”，是太陽中風(fēng)兼見的癥狀，因?yàn)楦惺芰孙L(fēng)邪以后，致肺氣不利和胃氣上逆所引起的。
太陽中風(fēng)證辨證特點(diǎn)：發(fā)熱的特點(diǎn)，以翕翕形容發(fā)熱在淺表。如身披羽毛，呈溫和發(fā)熱感覺，熱在膚表，熱勢(shì)輕淺，區(qū)別于陽明之蒸蒸發(fā)熱。中風(fēng)證的汗出為“自汗出”其特點(diǎn)是：①微微自汗；②汗出與發(fā)熱并見；③汗出與惡風(fēng)、脈緩并見。惡風(fēng)、惡寒與發(fā)熱、汗出并見，說明風(fēng)寒之邪，外束肌表，衛(wèi)陽受邪，溫煦失職，加之汗出肌疏，衛(wèi)外功能失調(diào)，故惡寒、惡風(fēng)并見。從而提示惡寒與惡風(fēng)，二者既可相互并見，又有輕重之別。 ．
桂枝湯為治太陽中風(fēng)證的主方，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗，滋陰和陽的作用。方以桂枝為君，味辛性溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽，以解衛(wèi)分之邪；芍藥為臣，味酸性寒；滋陰和營(yíng)以固護(hù)營(yíng)陰。生姜味辛，可助桂枝解肌泄邪；大棗味甘，可佐芍藥和營(yíng)益陰；甘草性味甘平，調(diào)和諸藥，有安內(nèi)攘外之功。方中之桂枝、草、棗，又具有開胃增食、健脾之功。因此，桂枝湯又有調(diào)和脾胃之功。通過調(diào)和脾胃，而達(dá)到滋化源、充氣血、和陰陽、調(diào)營(yíng)衛(wèi)的作用，所以桂枝湯具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽的功用。正因配合得宜，功用廣泛，故既可用于發(fā)熱、惡風(fēng)、頭痛、汗出、脈浮緩等太陽表證，又可化裁施治于因誤治失治的各種變證，所以后世尊稱為“群方之魁”。
使用本方應(yīng)注意的事宜，首先桂枝、芍藥等比例配伍，方中桂枝與芍藥的劑量比例應(yīng)為1：1，才有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，如果比例變動(dòng)，其作用、主治、適應(yīng)證亦即隨之發(fā)生相應(yīng)的變化。再者服桂枝湯后，啜粥溫覆取汗法，具有十分重要的治療作用。
本方的煎服方法尤為重要。為了提高療效，除注意處方用藥之外，必須重視服藥方法及藥后護(hù)理。據(jù)桂枝湯方后注所論，可將服藥與護(hù)理方法，歸納幾點(diǎn)如次。
?、偎幒筻ㄖ啵悍庬汈?，啜熱稀粥一碗，一則借谷氣，以充汗源；一則借熱氣，鼓舞衛(wèi)氣，使汗出表和，祛邪而不傷正。
②溫覆微汗：服藥啜粥之后，覆被保溫；取遍身微似有汗為佳，切禁大汗淋漓。因汗多傷正，邪反不去，病必不除。
?、垡娦Ｋ帲喝缫环钩霾∮?，即應(yīng)停服。此乃中病即止，以免過劑傷正。
?、懿恍Ю^進(jìn)：如一服無汗，繼進(jìn)兩服，又不汗，后服可縮短給藥時(shí)間，半日內(nèi)把三服服完。病重者晝夜給藥，可連服二至三劑。
?、菟幒蠼桑悍幤陂g，忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物，以防戀邪傷正。
筆者臨證體驗(yàn)太陽中風(fēng)證的辨證要點(diǎn)，最主要的有三點(diǎn)：一是體質(zhì)素虛易感，二是脈象浮緩虛弱，三是發(fā)熱惡風(fēng)寒、自汗出。具備上述三點(diǎn)可診為太陽中風(fēng)證。在《傷寒論》中，桂枝湯的應(yīng)用范圍可歸納為四個(gè)方面，一是治太陽中風(fēng)證；二是治營(yíng)衛(wèi)不和的自汗證；三是治太陽病經(jīng)汗、下后表證不解者；四是治太陰表證。在《金匱要略》中，桂枝湯一用于婦人妊娠嘔吐，二用于產(chǎn)后中風(fēng)。
[筆者臨床應(yīng)用]
(1)風(fēng)寒外感：證見發(fā)熱惡寒、頭痛、鼻塞、脈浮、苔薄白者，用桂枝湯加荊芥 5～10克、蘆根5～10克、茅根5～10克，收到良效。若外感風(fēng)寒較重，可加荊芥；年老，體虛易感冒者，加黃芪；兼咳嗽者，加杏仁、桔梗。
(2)蕁麻疹、皮膚瘙癢癥：以自汗出、惡風(fēng)、脈浮作為辨治要點(diǎn)。蕁麻疹以疹色不紅，素體常自汗出、惡風(fēng)寒、脈浮弱，風(fēng)寒束表者，均宜桂枝湯。若營(yíng)血不足者，加當(dāng)歸、黨參、丹參；若氣虛者，加黃芪；若風(fēng)邪重者，加防風(fēng)、蟬衣、荊芥穗；若有血瘀者，加川芎、丹參。
(3)自汗癥：因衛(wèi)氣失和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)而致常自汗出，時(shí)發(fā)熱自汗出，多汗癥，現(xiàn)代稱為植物神經(jīng)功能紊亂而致，以桂枝湯加黃芪、防風(fēng)、生牡蠣。
(4)過敏性鼻炎：以寒冷過敏而致，鼻塞流涕，嚏噴頻作，用桂枝湯加蒼耳子、辛荑花、蟬衣；若頭痛甚者，加白芷、川芎、藁本；若兼熱邪者，加金銀花、菊花。
(5)使用本方注意事宜：①桂枝、白芍等比例配伍：桂枝湯中桂枝、白芍的劑量比例應(yīng)為1：1，才有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，如果它們之間的比例被變動(dòng)，那么其作用、主治、適應(yīng)證亦即發(fā)生相應(yīng)的變化。②遵循桂枝湯服法要求：服桂枝湯后，要啜熱稀粥，溫覆而取遍身卡拉微似有汗，這是用桂枝湯治療太陽中風(fēng)證必須注意的問題。筆者臨床體驗(yàn)，服桂枝湯后，啜粥溫覆取汗這種方法，確實(shí)具有十分重要的治療意義。將此法推廣應(yīng)用于治療內(nèi)傷外感，發(fā)熱、惡寒、無汗或汗出不透者，可以取得理想的效果。故臨床上遇這類患者，投解表藥后，便叮囑患者，藥后多飲熱開水(代熱粥之意)覆被靜臥，取微汗出，常?？墒账幒蠛钩?，表解病除之效。
[醫(yī)案選錄]
醫(yī)案一：太陽中風(fēng)
劉×，男，48歲。初夏患感冒，頭痛發(fā)熱汗出，在發(fā)熱不甚時(shí)，而欲撤除衣被以自適，然稍一遇風(fēng)則嗇嗇，淅淅而惡風(fēng)為甚。于是又須著衣覆被以自衛(wèi)，然惡風(fēng)雖去，而發(fā)熱汗出又來。切其脈浮緩，舌苔白潤(rùn)。辨為太陽病的中風(fēng)證。投桂枝湯溫復(fù)，啜粥取汗而病愈。(《傷寒挈要》)
醫(yī)案二：蕁麻疹
宋×，女，30歲，1989年11月20日初診。
患蕁麻疹三月余，晨起尤甚，遇寒加重、脈緩弱、苔薄白。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)血疏風(fēng)法，投桂枝湯加味。處方：桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大棗6枚、當(dāng)歸12克、丹皮10克、荊芥穗6克。服藥3劑發(fā)疹銳減，繼進(jìn)6劑而愈。(聶惠民醫(yī)案)
醫(yī)案三：過敏性鼻炎
李×，女，27歲，1999年10月29日初診。
患鼻塞流涕，時(shí)時(shí)頻作，病已三年，每以寒冷則發(fā)，伴有前額頭痛，脈沉略細(xì)，苔薄白。證屬風(fēng)寒束表，營(yíng)衛(wèi)不和。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，散寒通竅。宗桂枝湯加味。處方：桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大棗6枚、藁本10克、辛荑10克、蒼耳子10克、生芪15克。生姜三片為引，服藥七劑，諸證皆減，頭痛已去。守方調(diào)理三周，證除病愈。(聶惠民醫(yī)案)
[原文]
太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。(13)
[提要]
進(jìn)一步指出桂枝湯的主治證。
[闡論l
太陽主表，統(tǒng)轄營(yíng)衛(wèi)，是人身最外一層。其經(jīng)脈之循行，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，挾脊抵腰中……風(fēng)寒之邪外襲，太陽首當(dāng)其沖，因而頭痛為必有癥狀；風(fēng)寒束于太陽之表，人體正氣與邪相爭(zhēng)，所以既惡風(fēng)寒，又有發(fā)熱；由于風(fēng)邪束表，而致腠理疏松，因而自汗出。本證見頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，自汗，屬太陽中風(fēng)證，所以用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗。
本條論述內(nèi)容，進(jìn)一步擴(kuò)大了桂枝湯的應(yīng)用范圍，從而揭示論治應(yīng)從辨證入手，以辨證為主要原則，不可拘泥于中風(fēng)、傷寒之病名。同時(shí)要注意中風(fēng)與傷寒的區(qū)別。如本條所列頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)與太陽傷寒相同，唯有汗出是本證的特點(diǎn)，并以此說明中風(fēng)和傷寒的鑒別關(guān)鍵。
頭痛一癥，三陽病皆而有之，臨證治療當(dāng)予以區(qū)分。太陽頭痛，痛在頭后，連及項(xiàng)部，痛而項(xiàng)強(qiáng)；陽明頭痛，痛在頭前，額部為甚，痛而發(fā)脹，甚則如劈；少陽頭痛，痛在兩側(cè)，額角痛甚，抽掣如刺。臨證依據(jù)頭痛的不同部位辨證用藥，以解三陽經(jīng)之頭痛。（未完待續(xù)）
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