《金匱要略》398節(jié)條文，涉及脈象有143條。許多還涉及脈象的難解條文。脈診的質(zhì)量尤為重要。

一、脈象在金匱診察中的作用

1、辨別病因

風(fēng)--浮脈，寒--緊脈、遲脈，痰--弦、滑、緊脈，瘀血--澀脈

病例：一患者舌咽神經(jīng)痛，在北京宣武醫(yī)院做了手術(shù)，術(shù)后5個月疼痛無解。查:舌苔厚、膩，脈澀。溫膽湯加通竅活血湯，治愈。

不同的病因有不同的臨床表現(xiàn)。

本虛（血虧）之人，外感風(fēng)寒。

如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，虛寒相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣返緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”

又如：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)則身癢而癮疹，心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣?！?/strong>

其中“脈浮而緊”說明血虛體質(zhì)是受外感風(fēng)寒之邪而成。

口眼歪斜--小續(xù)命湯

舌白偏淡、脈浮而不太弦，小續(xù)命湯加減

2、辨別類型

辨別陰陽、寒熱（遲數(shù)）、表里（沉?。⑻搶崳ㄓ辛o力）八綱。

舉例：

①辨表里

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤膝湯主之。

病例：低燒 38度  西醫(yī)診斷扁桃體發(fā)炎，靜脈注射青霉素幾個月舞效。

查：出汗、怕冷，脈浮、數(shù)，舌白淡

外感風(fēng)寒表證

桂枝湯三劑--去寒

銀翹散三劑--清熱

（怕冷是發(fā)燒的動力，所以先去怕冷，再去發(fā)燒，問怕冷為主還是發(fā)燒為主）

痊愈。

黃酒疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。

②辨虛實

脈數(shù)虛者為肺痿，脈數(shù)實者為肺癰。

③辨寒熱及表里

瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱；弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之。（兼脈所見）

3、辨別表里機轉(zhuǎn)

①病情進退：

下利脈弦者，下重；脈大者，為未止，脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。

②病情的順逆

脈大為勞，極虛亦為勞

久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實大數(shù)者死

脈大:弦大鼓撥 。勞：虛勞病。脈緊為寒。

③病情傳經(jīng)

下利脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈；設(shè)脈緊為未解。

傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳也，頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者為傳也。

（很有指導(dǎo)意義）

兒童退燒，若脈安不快，則不燒 不用加藥。若脈快不安躁動，必然再發(fā)燒。在沒有體溫計的情況下可摸太陽穴。

伍老說到外地有個習(xí)慣，就是會經(jīng)常的到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院去走走看看，經(jīng)?？吹接械闹嗅t(yī)師連脈都不摸，伍老說不摸脈的中醫(yī)是外行呀！這話說的很尖銳。

昏迷--暑濕--菖蒲郁金湯

二、“寸口脈”有不同所指

1、寸口僅指兩手寸脈

血痹陰陽俱微。寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。

寸口與關(guān)上、天中并提的，則此寸口僅指兩手寸脈。

2、寸口包括寸關(guān)尺三部

寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝色青者，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當(dāng)病。

單提寸口，或寸口與趺陽，少陽并提的，則此寸口包括兩手的寸關(guān)尺三部

三、《金匱》論脈有相對與絕對之分

應(yīng)該視具體情況而定

1、  絕對

脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。

（絕對，故宜利小便發(fā)汗）

2、  相對

①     脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

（相對，病在下焦；濕熱傷陰，病在下焦。）

小陷胸湯是中焦有問題，關(guān)脈相對沉，寸脈相對浮，寸脈浮是相對于關(guān)脈沉而言的，不是說小陷胸湯能治表證。

②     問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。

（此條的“寸口脈浮而大”當(dāng)指寸關(guān)尺的寸脈，因本節(jié)食寸口與尺中并舉的，按照上述寸口脈的運用規(guī)律，故應(yīng)指寸脈。宿食停滯在下焦，其病應(yīng)尺脈，尺脈當(dāng)沉，寸脈相對浮大。）

澀脈，宿食停留時間長，影響氣血運行，出現(xiàn)澀脈。

③     下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必圊濃血。

（此少陽下利，由腎而及于大腸，屬下焦血分，澀即見于尺部以應(yīng)之，尺脈澀而見沉，故于脈浮、數(shù)、虛為有熱也。）

伍老說，張仲景那個年代，寫東西惜字如金，因為那個時候還沒有發(fā)明紙張，只有綢緞和竹簡，寫東西成本很高。

四、某些脈象的概念與現(xiàn)在不同

因為經(jīng)過幾千年的演化和演變，語言及語義都會發(fā)生變化，所以某些脈象的概念與現(xiàn)在是不同的。

1、大脈

傷寒三日，陽明脈大

（此中的脈指洪脈而不是大脈，講到這，伍老說，現(xiàn)在人陽明病很多，陽明病多大多是陽明有熱，這是因為現(xiàn)在的生活質(zhì)量高，過剩的營養(yǎng)身體吸收不了，所以在陽明積熱，現(xiàn)在很多孩子怕熱出汗，但是不怕冷，這種癥狀不是虛證，不能從虛證論治來看，這是錯誤的，現(xiàn)在的孩子怕熱出汗，大多都是陽明經(jīng)有熱，用竹葉石膏湯的效果是很好的，還有些癥狀是晚上盜汗，指紋粗而紫，脈偏大，這類患者用竹葉石膏湯基本上是百發(fā)百中。）

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

（此中的脈浮大，也是指洪脈；伍老接著說，現(xiàn)在飲食已經(jīng)成為一個新的致病因素了，古時的《脾胃論》論的是吃的不好所致的病，而現(xiàn)在人飲食導(dǎo)致的疾病都是因為吃的太好了?！镀⑽刚摗范嗍瞧⑻?，而現(xiàn)在大多是陽明有熱。用小青龍湯原方的降熱效果也是不錯的。）

濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。

（此中脈當(dāng)指寸脈浮或寸脈旺）

夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

（此中脈為革脈，預(yù)后不良）

上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。

（此中脈指浮大無根一類的脈象）

例：

久咳數(shù)歲（慢性肺心病）

其脈弦者可治，實大數(shù)者死

2、  弦緊互用

“弦”指上下，“緊”指左右，“彈指”意即緊張度很高的脈。

夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。

脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。

腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。

脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。

（此中減當(dāng)為緊之用）

伍老講到“失精家”所謂失精家，就是房事太多的意思，多了會出現(xiàn)革脈，伍老還說單相思會死人的（囧），居然還提到了八一橋下…很有意思…

房事過多現(xiàn)在已經(jīng)成為了一個不可忽視的致病因素。

“失精家”會出現(xiàn)以下一系列癥狀。

消化道

濕熱

頭痛

記憶力下降

智力減退

注意力不集中

等等

3、  數(shù)脈

伍老說，仲景著作中的“數(shù)”脈有時不是指脈的快慢，而是指脈的動態(tài)。

胸痹之病，喘息咳睡，胸背痛，短氣，寸口脈沉池，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。

（張仲景的原意并不是指脈的快慢，而是指脈的動態(tài)，即快又不快，為躁動之象，見于胸痹發(fā)作之時。）

4、  微脈

“微”字在《金匱》中有時指微脈，有時做形容詞

夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩。發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

（不解釋或微而緊）

產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。

（微為形容詞）

問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不得動搖，加被為微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。

（微為脈象指陽虛）

五、不同的診脈部位有以下四種

《金匱》的診脈部位有以下四種：寸口三部法；趺陽診法；少陰診法；少陽診法。

1、  獨取寸口法（診外感疾?。?/p>

太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。

《傷寒論》：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。又云：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。

（脈緩也是指寸口脈；凡是外感都獨取寸口的方法來說明，內(nèi)傷也用，但內(nèi)傷常夾用其他診法，而外感全身概括用扣罷了）

2、  常用趺陽診法（病涉脾胃）

趺陽脈微細，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。

趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則為傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。

趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食則為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。

(由于趺陽脈位置比較表淺，故水腫病于寸口脈很沉的情況下，亦多兼診趺陽，《水氣病篇》中有類似條文；趺陽—足背動脈，脈管炎—趺陽；

3、  復(fù)雜的病用幾種脈象說明

師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

4、  分寸關(guān)尺三部以候之（上下阻隔的?。?/p>

問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移，聚者臟病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治，谷氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)為谷氣。諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中，微出寸口，積在喉中，關(guān)上，積在臍旁，上關(guān)上，積在心下，微下關(guān)，積在少腹，尺中，積在氣沖。脈出左，積在左，脈出右，積在右，脈兩出，積在中央。各以其部處之。

六、一脈可主多病，一病可主多脈

1、一脈可主多病

師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗，針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之。

趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。

腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。

脈雙弦者寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者飲也。

伍老說，一個人做到心情愉快很難，很多情志病。

2、一病可以見數(shù)脈

①、肺癰初期為脈微微，成脈滑數(shù)。

問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱，微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。

②、宿食因新停、久停之不同而脈象各異。

寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。

脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。

脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也。

伍老談到前面的一個醫(yī)案，談到，活血能促進利小便，利小便能促進活血。

柴胡桂枝湯能解少陽??；看小兒有無熱摸太陽穴即可。