古方的學(xué)習(xí)與應(yīng)用

　　古時(shí)稱中醫(yī)為方脈家,醫(yī)術(shù)為方技。日本則稱中醫(yī)為漢方?？梢?對(duì)中醫(yī)來說,方是極其重要的。無論是傷寒派,還是溫病派,是古典派,還是現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合派,是講臟腑辨證,還是講六經(jīng)辨證,到最后交給病人的都是方,所以,日本古方家吉益東洞說:“醫(yī)之學(xué)也,方焉耳”。方,是中醫(yī)的內(nèi)核,是根本。中醫(yī)的方劑,數(shù)量多得讓人興嘆。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣濟(jì)總錄》有200卷,方20000首;明代的《普濟(jì)方》有426卷,方61739首;我校正在編寫的《中醫(yī)方劑大辭典》收錄醫(yī)方達(dá)10000首。要熟悉掌握這么多的方劑,既不可能,也無必要。因?yàn)殛P(guān)鍵的方劑不過幾十首,這就好比漢字的字根,英語的詞根,是組成千萬張?zhí)幏降幕緲?gòu)成,可稱之為“方根”。方根在那里?在《傷寒論》,在《金匱要略》。這兩本書的方劑,并非張仲景一個(gè)人獨(dú)創(chuàng),是總結(jié)了漢代以前的用藥經(jīng)驗(yàn)而且經(jīng)過后世數(shù)千年無數(shù)醫(yī)家的臨床驗(yàn)證被證實(shí)并發(fā)展,可以說是中華民族幾千年與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶,是我們中國人經(jīng)自身試驗(yàn)篩選出的臨床有效良方。只有把這兩本書弄通了,才能在臨床上左右逢源,觸類旁通。后世名醫(yī)雖多,其臨床的基本法度都不出仲景學(xué)術(shù)的范圍。所以,成無己說“仲景之方,最為群方之祖”,張?jiān)卣f“仲景藥為萬世法”,王好古說“執(zhí)中湯液,萬世不易之法,當(dāng)以仲景為祖”,朱丹溪說“仲景諸方,實(shí)萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩”。筆者說仲景方當(dāng)為中醫(yī)之根,為中醫(yī)之魂。中醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性是極強(qiáng)的,《傷寒論》《金匱要略》之所以被稱為經(jīng)典,是因?yàn)樵跀?shù)千年的實(shí)踐中證明它是有用的,是科學(xué)的,在臨床上是能解決問題的。學(xué)中醫(yī),離開了仲景方,那就成了一句空話。
　　1、學(xué)古方的關(guān)鍵是抓住方證學(xué)
　　《傷寒論》《金匱要略》,最好讀白文,也就是未加注釋的原文。兩書的文筆十分樸實(shí),多為臨床實(shí)際的客觀表述,少有空洞的解釋,故讀白文是可行的。不過,兩書的體例為條文式,孤立地讀常常不得其要,必須采用分類比較的辦法。按什么分類?古時(shí)候有按六經(jīng)分,有按治法分,有按癥狀分,有按主方分,分法較多。筆者傾向于按主方主藥分。按主方分,徐靈胎的《傷寒論類方》(1759年)最好,這位醫(yī)學(xué)家研究《傷寒論》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反復(fù)修改7年,其間五易其稿,最后才寫上“乃無遺憾”四字。他采用的方法就是將《傷寒論》方分為12類,如桂枝湯類、麻黃湯類、葛根湯類、柴胡湯類,梔子湯類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎湯類、五苓散類、四逆湯類、理中湯類等。拙作《中醫(yī)十大類方》(江蘇科技出版社,1995年)是以主藥分的,其特點(diǎn)是以藥類方,以方名證,便于學(xué)習(xí)記憶,本書并非中醫(yī)古方的全書,而僅僅是為讀者提示一種認(rèn)識(shí)并掌握中醫(yī)古方的方法。古方何止十類?本書之所以題名為《中醫(yī)十大類方》,只不過為讀者閱讀本書增加一點(diǎn)輕松的氛圍而已。應(yīng)當(dāng)指出,無論按方分或按藥分,關(guān)鍵是要抓住主治,識(shí)方證。許多人對(duì)方論以及方劑功效的解釋比較熱衷,而對(duì)其主治則輕描淡寫,這可以說是混淆了主次。對(duì)中醫(yī)來說,古方的主治是最要緊的,解釋在其次。方證最關(guān)鍵,功效在其次。藥物的應(yīng)用指征為“藥證”,方劑的應(yīng)用指征為“方證”。如桂枝的應(yīng)用指征為“桂枝證”,桂枝湯的應(yīng)用指征為“桂枝湯證”,這是古人應(yīng)用藥物和方劑的根據(jù)和證據(jù),是中國人幾千年積累起來使用方藥的最為實(shí)用和重要的經(jīng)驗(yàn)。如把桂枝比作箭,桂枝證就是目標(biāo),目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)了,命中率就高。同樣,藥證、方證相對(duì)應(yīng)了,療效自然會(huì)出現(xiàn)。換句話說,藥證相對(duì)應(yīng)了,這就是必效藥、特效藥;不對(duì)應(yīng),則是無效藥?！秱摗贰督饏T要略》的用藥十分嚴(yán)格,有是證,則用是藥;無是證,則無是藥,加藥或減藥,都以臨床見證的變化而變化。故惡風(fēng)、汗出、脈浮用桂枝湯。如汗出多,惡寒關(guān)節(jié)痛者,必加附子,名桂枝加附子湯。如發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,又必加人參,名新加湯。如無汗而小便不利者,則要去桂枝,加白術(shù)、茯苓,這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草湯則主治咳逆上氣。大劑量藥與小劑量藥的主治也不相同,同樣是桂枝湯的組成,但桂枝加桂湯的桂枝5兩,其主治為氣從少腹上沖心者;桂枝湯倍芍藥主治腹中急痛,方名也改為小建中湯。又雖用過某藥,但其證未去,則仍可使用某藥,如《傷寒論》“柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯……”(101條),“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,……若不上沖者,不得與之”(15條)。這種用藥法,即方證相應(yīng)法,《傷寒論》所謂“病皆與方相應(yīng)者,乃服之”(317條)。又《傷寒論》中有“桂枝證”“柴胡證”“病形象桂枝”等說法,都為藥證相應(yīng)、方證相應(yīng)的體現(xiàn)。藥證相應(yīng)與方證相應(yīng),體現(xiàn)了古方的極為嚴(yán)格的經(jīng)驗(yàn)性,這是中醫(yī)辨證論治的基本內(nèi)容。“方證相應(yīng)”是《傷寒論》《金匱要略》的基本精神。清代傷寒家柯韻伯說:“仲景之方,因證而設(shè),……見此證便與此方,是仲景活法”。其所以為“活法”,是因不同于辨病論治,常常是異病同方或同病異方。不理解者,則謂中醫(yī)不規(guī)范,難以掌握,但從另一角度看,方證相應(yīng)則是以不變應(yīng)萬變的方法,如徐靈胎說:“方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變?nèi)f化,而應(yīng)用不爽”(《傷寒論類方》自序)?？梢?這種方法是相當(dāng)規(guī)范的,問題是從什么角度去認(rèn)識(shí)。
　　2、西醫(yī)治“人的病”,中醫(yī)治“病的人”
　　張仲景醫(yī)學(xué)的又一特征是著眼于“人”。如果說西醫(yī)是治“人的病”,那么,中醫(yī)是治“病的人”。這個(gè)“人”,就是整體,就是全身。中醫(yī)沒有去尋找在器官細(xì)胞水平上的病理變化,古代也無法看到天地間的各種致病微生物,但我們的先人卻能從宏觀上把握住機(jī)體的變化,找到消除病痛的辦法。清代傷寒家錢潢說得好:“受本難知,發(fā)則可辨,因發(fā)知受”。這就是張仲景醫(yī)學(xué)的疾病觀。這個(gè)“發(fā)”是“人”在疾病中出現(xiàn)的全身性的反應(yīng),張仲景是如何著眼于“人”的呢?其一,望形。如強(qiáng)人、羸人、尊榮人、失精家等。尊榮人骨弱肌膚盛,即為缺少運(yùn)動(dòng),肌肉松軟,稍動(dòng)即易汗出傷風(fēng)的體質(zhì)類型;失精家則為男子面色白,瘦弱,脈大而無力者。其二,切脈。脈浮、脈沉、脈微細(xì)、脈沉遲……不表示某種病,而是患者全身的反應(yīng)狀態(tài)。所以《傷寒論》《金匱要略》中的脈象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。換句話說,脈象可以辨人的寒熱虛實(shí)表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔瘡、關(guān)節(jié)炎等疾病。所以脈象不可不重視。其三,辨析人體基本生理活動(dòng)的變化情況,如惡寒惡熱、口渴與口不渴、小便利與不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三點(diǎn),均體現(xiàn)在張仲景的醫(yī)學(xué)中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黃湯主治無而喘者,桂枝龍骨牡蠣湯主治失精家的腹痛里急而脈極虛芤遲者,黃芪桂枝五物湯主治尊榮人的身體不仁,新加湯主治發(fā)汗后身疼痛、脈沉遲者。需要指出,后世比較重視的舌診和日本的腹診,其本質(zhì)也是辨體質(zhì)狀態(tài),辨寒熱虛實(shí),故在臨床應(yīng)用古方時(shí),是完全應(yīng)當(dāng)使用的。古方的舌證,散見于后世各家醫(yī)著中,代表性的有清代張登的《傷寒舌鑒》、葉天士的《外感溫?zé)嵴摗?、俞根初的《通俗傷寒論》、梁玉瑜的《舌鑒辨正》等。在經(jīng)方家的醫(yī)案中這方面的內(nèi)容尤為豐富。古方的腹證,日本漢方家研究較深,其中古方家吉益東洞的《類聚方》以及稻葉克文禮和久田寅叔虎的《腹證奇覽》記載較詳,值得參考。筆者通過研究張仲景醫(yī)學(xué)和吸收后世各家辨脈、望舌、切腹的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)識(shí)到臨床上尋找古方與“人”的對(duì)應(yīng)點(diǎn),是運(yùn)用好古方的關(guān)鍵。筆者的話是:未識(shí)方證,先辨“藥人”。即尋找和辨別某種藥證方證的出現(xiàn)頻率比較高的體質(zhì)類型,以此作為辨方證的先導(dǎo)。《中醫(yī)十大類方》中提出了五種“藥人”,即所謂“桂枝體質(zhì)”、“麻黃體質(zhì)”、“柴胡體質(zhì)”、“大黃體質(zhì)”和“黃芪體質(zhì)”。“藥人”決不止五種,以上五種僅是臨床常見的。這些體質(zhì)類型的識(shí)別,主要是運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的望診、切診、問診來觀察患者的體型、皮膚、脈象、舌象而完成的。書中有“附子脈”、“黃連舌”、“桂枝舌”的提法,是為了更為直觀地反映“病著的人”與藥物的對(duì)應(yīng)點(diǎn),便于記憶和臨床應(yīng)用。筆者認(rèn)為,若使用中醫(yī)方劑,唯以辨病為主,不診脈,不看舌,沒有脈舌上的指征,那就失去了中醫(yī)的特色。
　　3、不要輕信實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù),要重視臨床實(shí)踐
　　近年來,國內(nèi)外一些醫(yī)藥研究人員對(duì)一些常用古方進(jìn)行了大量的藥理作用和配伍的研究,其實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)古方藥效的證明、方證的明確、古方劑量、服用方法和劑型的改進(jìn)等,都有積極的意義。這是學(xué)習(xí)與研究古方時(shí)所必須了解并加以利用的。但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,由于實(shí)驗(yàn)室與臨床尚有較大的區(qū)別,動(dòng)物試驗(yàn)與人體實(shí)驗(yàn)不同,單因素研究與多因素研究不同,傳統(tǒng)水煎與提取物不同,所以,實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果只能作為臨床應(yīng)用的參考,而不是臨床指南。如現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,黃芪對(duì)心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎功能、物質(zhì)代謝以及腫瘤等均有良好作用,可使減少的血細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常,可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善心臟功能,增加抗缺氧能力,防止脂質(zhì)過氧化,改善腎臟功能,防止肝糖元減少,抗衰老等。但是否臨床上所有心血管疾病、腎病、腫瘤都可以使用黃芪呢?顯然是不符合臨床實(shí)際的。所以,要正確使用古方,必須重視臨床實(shí)踐。這是關(guān)鍵,是根本。古方的方證目前尚難做出公認(rèn)的動(dòng)物模型,只有在臨床,在具體的病人身上,才能體會(huì)到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之處。筆者對(duì)古方發(fā)生興趣,完全是在臨床培養(yǎng)的,不是信而好古,而是古方的療效確切,如桂枝龍骨牡蠣湯治咳喘胃痛、防己黃芪湯治療汗出而腫的糖尿病、黃連阿膠湯治療漏下不眠、白虎加人參湯治出血等,使筆者嘗到了應(yīng)用古方的甜頭。有人可能會(huì)對(duì)古方的使用價(jià)值發(fā)生懷疑,古人的東西能用于治療今病嗎?應(yīng)當(dāng)回答:不要認(rèn)為古人不識(shí)現(xiàn)代病,就認(rèn)為古方不能治今病。要知道,人類有文明以來,疾病譜已經(jīng)發(fā)生了多次變化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又發(fā)生了。過去沒有艾滋病,沒有埃博拉病毒，但現(xiàn)在出現(xiàn)了,可見病是不斷變化的,但是,人體對(duì)疾病的反應(yīng)方式是幾乎不變的。由于中醫(yī)治病針對(duì)的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我們也只有在古方今用的實(shí)踐中,才能發(fā)展古方。
　　4、要注意收集和積累經(jīng)驗(yàn)
　　要真正用活古方,單靠研究《傷寒論》、《金匱要略》也是不夠的。后世名醫(yī)的醫(yī)案,特別是經(jīng)方家的醫(yī)案,也有很大的研究?jī)r(jià)值。如葉天士關(guān)于運(yùn)用桂枝湯、梔豉湯、苓桂味甘湯、真武湯的經(jīng)驗(yàn),尤在涇運(yùn)用金匱腎氣丸的經(jīng)驗(yàn),近代范文虎運(yùn)用四逆散、桂枝湯的經(jīng)驗(yàn),徐小圃運(yùn)用麻黃湯、四逆湯的經(jīng)驗(yàn),都是學(xué)習(xí)古方時(shí)的重要參考材料。此外,歷代名家小方藥味在3味左右,主治比較明確,對(duì)于理解古方的主治以及配伍規(guī)律是有較大幫助的。古方的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),來之不易,如有名師指點(diǎn),那比自己在臨床摸索要強(qiáng)許多許多。此外,同道之間多交流,注意收集各種雜志上有關(guān)古方應(yīng)用的報(bào)道,也有利于自己經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床水平的提高。