苓桂術甘湯醫(yī)案一則
患者：
黎某，女，75歲，2019-7-23首診。
主訴：
近幾天晨起頭暈，眼前可見蚊子等黃色小動物飛舞，伴胸悶心慌，時有惡心，納可，二便調。
既往史：
2年前因甲狀腺結節(jié)行甲狀腺部分切除術。
體查：
消瘦，面色稍暗欠澤。舌淡有齒印，脈弦滑。
輔助檢查：
上個月某市屬醫(yī)院彩超提示甲狀腺結節(jié)術后復發(fā)。
中醫(yī)診斷：
眩暈
中醫(yī)辨證：
心脾陽虛，寒飲上沖
治法：
溫陽化飲，利水降沖
方藥：
苓桂術甘湯加減
茯苓20g白術15g桂枝10g
炙甘草5g 生姜15g懷牛膝15g
黑順片5g
煎服法：
七劑，每天一劑，水煎服。
2019-8-6二診：
晨起頭暈胸悶心慌及眼前可見黃色小動物飛舞明顯減輕，無惡心，納好，二便調。守上方七劑以善后。
分析
本案屬中醫(yī)的水氣病，辨為心脾陽虛、寒飲上沖不難。水飲上犯清竅則晨起頭暈，眼前可見蚊子等黃色小動物飛舞；水氣凌心則胸悶心慌；水停胃腑，胃氣上逆則時有惡心；舌淡有齒印為陽虛，脈弦滑為水飲盈脈。治療用苓桂術甘湯加減溫陽化飲，利水降沖。
水氣病的顯著臨床特點就是“水氣上沖”。水氣病的治療，主要采用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，經(jīng)方苓桂術甘湯則是苓桂劑的代表方。
張仲景用苓桂術甘湯治療兩方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。這兩方面病證都是人體陽氣虛弱，氣不化水，水飲內停為患，中醫(yī)稱之為“水氣病”。這里所講的“水氣”，既指有形的水飲，也包括無形的水寒之氣。
茯苓在苓桂術甘湯中是主藥，共有四方面的治療作用：一是甘淡利水以消陰液，二是寧心安神以定心悸，三是行肺治節(jié)之令而通利三焦，四是補益脾土以防水氣上沖。
桂枝的治療作用則有三方面：一是益心陽以制水，二是通陽以消陰，三是下氣以降沖。
炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補心陽之力；二可合白術益氣健脾，崇土以制水；三可調和諸藥，功兼佐使之用。
苓、桂相配為溫陽化氣、利水平?jīng)_之常用組合。白術味苦甘，性溫燥，功能健脾燥濕，苓、術相須，為健脾祛濕的常用配伍；桂、術同用，也是溫陽健脾的常用搭配。
懷牛膝有補、利、引三種作用?！把a”為補肝腎，強筋骨；“利”為利水活血；“引”為引藥引水下行。方中用生姜，一可利水消飲，二可和胃止嘔。少佐制附子溫陽以助氣化，暗合“少火生氣”之意。
本案用藥似也可看作是真武湯加減。但真武湯證為少陰陽虛，寒水泛濫，有溫陽利水之功，但無降沖鎮(zhèn)逆之效。
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