各位專家教授，以及在線的各位同道，大家好。我是黑龍江瑞京糖尿病醫(yī)院三病區(qū)的李曉星，那么今天很榮幸受約于參加第9屆糖尿病共同照顧論壇，那么有幸與大家共同分享家人疾病的相關(guān)內(nèi)容。那么今天我的這部內(nèi)容是分4個部分，首先我們來了解一下甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床診斷和治療，那么它的定義就是一個不適當(dāng)和持續(xù)的合成，分泌過多的甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌的疾病，簡稱的是甲亢。
那么在2019年中華醫(yī)學(xué)會已經(jīng)發(fā)布了甲亢的診療指南，并且也列舉了甲亢的九大癥狀。那么它主要是一個高代謝癥候群，那么臨床最常見的就是表現(xiàn)為乏力、怕熱多汗，皮膚潮濕，體重下降。
那么接下來它還有一些神經(jīng)系統(tǒng)的循環(huán)系統(tǒng)的、消化系統(tǒng)的、皮膚方面的一些改變，這里我就不一一列舉了。那么它典型的癥狀就是一個Graves病，那么Graves病主要是一個眼部的癥狀，分為一個浸潤性和非浸潤性的表現(xiàn)，這是它的臨床癥狀，我們也看了凸眼很明顯，結(jié)膜都在暴露在外邊，這是一個凸眼的臨床典型癥狀。那么接下來就是一個甲狀腺彌漫性腫大，這是它第二個癥狀，這是一個單眼凸的病人。
我們對于甲狀腺突眼做了兩個表格，那么甲狀腺突眼它可以分為就是輕中重三度，三個度。那么它另外還有一個就是甲狀腺眼病的評分表，就是每加一分就是提示他病情的加重，這對于我們臨床對于甲狀腺病的治療提供了一定的診斷依據(jù)。那么甲狀腺的表現(xiàn)就是從眼睛凸眼，那么甲狀腺就是一個彌漫性的腫大，那么一般情況下我們可以聽到血管雜音，如果是結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，我們可以觸及到甲狀腺有結(jié)節(jié)，攝碘率是增高的。那么如果是甲狀腺高功能腺瘤，它可以摸到它一個獨立的結(jié)節(jié)或者是多個結(jié)節(jié)，另外它的掃描呈現(xiàn)是一個熱結(jié)節(jié)，這是在心血管的系統(tǒng)，病人只要心跳心率加快，心律失常、房顫等等。消化系統(tǒng)它是一個抗進(jìn)的，大便次數(shù)增多，血液系統(tǒng)可以有貧血，血小板減少。另外一個體征就是脛前黏液水腫，那么甲狀腺它的主要特征就是凸眼，甲狀腺彌漫性腫大，再加一個就是脛前的粘液水腫，另外一種就是在我們小腿的下1/3處可以看見皮膚粗糙，像橘皮一樣的改變。另外就是一個毛囊角化皮膚可以出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，色素沉著，女同志可能表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，男同志可以表現(xiàn)就是乳房發(fā)育，出現(xiàn)陽痿等一些癥狀，這是皮膚接近明顯的改變，那么這是他典型的癥狀和體征。那么接下來就是它的實驗室檢查，他的實驗室檢查主要是甲狀腺激素和tsh也就是促甲狀腺激素，那么一般在甲亢的時候，總T3T4的水平是增高的，那么一般情況下總T3T4的水平它是受TBG結(jié)合蛋白的影響，也就是說甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG結(jié)合的影響，所以說我們還要除了T3總體T3T4，還要加上就是游離T3T4，那么正常情況下在甲亢的時候T3T4是升高的，TSH是降低的，所以說TSH是一個甲狀腺診斷最靈敏的指標(biāo)。
那么第二個就是一個甲狀腺碘131的吸碘率，一般情況下在甲亢的時候，它的吸碘率高峰都是前移的。第五就是它的鑒別診斷，那么典型的Graves病并有高代謝癥狀的甲狀腺腫大，再加上血清激素水平增高診斷是不難的，但是對于一些老年人和兒童，我們診斷的就要結(jié)合他的綜合分析，因為老年有一個大腦型甲亢，他的癥狀像甲減的一樣表現(xiàn)，所以說這樣很難區(qū)分，這樣需要我們除了老年病之外，還要做一個相關(guān)的一些化驗檢查，他的鑒別診斷主要是神經(jīng)官能癥或者自主性功能腺瘤，自主訓(xùn)練的功能腺瘤。那么第三個就是橋本氏甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎。
那么一般情況下在甲狀腺炎這是很常見的，比如說有一些常見的感冒發(fā)燒，有的時候可能就是甲狀腺炎，有嗓子疼脖子疼，這種情況下，它也有可能一過性的甲狀腺激素升高，但是我們這個時候要把TPOAb和 TGAb就是甲狀腺球蛋白和過氧化物酶抗體，把這兩項做了之后，就可以鑒別它到底是一個橋本氏病還是Graves病，這就很容易鑒別了。那么甲亢的治療當(dāng)然現(xiàn)在是有三種方法，一個是藥物治療，第二就是放射性碘治療，第三個就是手術(shù)治療，一般我們常見的就是在藥物治療多半都是Graves病的病人，主要是有兩種藥，一種是咪唑類的，一種是嘧啶類的，那么這兩種藥物都可以抑制甲狀腺激素的合成，那么正常情況下我們的用法是假如現(xiàn)在，也就是我們常說的賽治(甲巰咪唑片)和他巴唑都是一種藥，那么它的半衰期是6個小時，它可以一天服一次，或2-3次/天。那么丙硫氧嘧啶，因為它的半衰期是很短是一個半小時，所以說它必須要一天分三次口服，一般情況下它的療程一般的話是一年半打底，也可能到3~5年不一樣。
那么這兩種甲亢的藥物它有一個副作用，尤其是丙硫氧嘧啶，它主要能夠造成轉(zhuǎn)氨酶的升高，肝臟一個重度的衰竭，所以一般情況下在甲亢的時候，就丙硫氧嘧啶不作一線用藥，但是它可以作為妊娠早期前三個月或者是嚴(yán)重的甲狀腺毒癥以及甲狀腺危象。還有一些就是說他巴唑不耐受的患者，用這個藥是可以的。那么另外一個甲狀腺治療的初期，一般情況都有血液系統(tǒng)的改變，那么白細(xì)胞外周血象白細(xì)胞是降低的，就這個時候我們要注意，如果是白細(xì)胞低于3000的話，我們暫時不能用抗甲狀腺藥物，我們要把白細(xì)胞提到正常范圍內(nèi)，再用抗甲狀腺藥物。
那么另外一個治療方案就是那個放性碘131治療，那么放射性碘131治療在我們國家最近這些年還是比較寬限的，20歲以上的都可以，沒有禁忌癥的都可以做，那么對甲狀腺明顯腫大，尤其是對一些青年女性未婚的或者是沒有生育的，盡量是不用放射性碘131治療。這個時候如果用放射性碘131治療，雖然可以治療這種甲減的話，它對于生育還是有影響的。那么第三部分就是手術(shù)治療，那么手術(shù)治療它有典型的癥狀，體癥，甲狀腺腫大，壓迫臨近器官或者是服用抗甲亢藥物久治不愈的，像這樣的病人我們可以考慮手術(shù)治療，這是甲狀腺功能亢進(jìn)的大概的了解。
那么第二部分就是一個甲狀腺功能的報告分析解析。我們一般情況下現(xiàn)在講那些功能報告一般有主要是總T3、T4、游離T3、T4，那么它主要是反應(yīng)甲狀腺功能的重要指標(biāo)，那么它的化學(xué)結(jié)構(gòu)包括就是說總T4和三碘甲狀腺原氨酸也叫總T3，那么其中總T4全部是有甲狀腺分泌的，但是總T3 20%是來自甲狀腺的，所以其余80%是由T4在外腫組織脫碘而轉(zhuǎn)化來的，但是T3和T4的生理活性確實不一樣的。那么T3是T4活性的5倍，所以說一般絕大多數(shù)T4需要轉(zhuǎn)換T3，才能夠發(fā)揮它的生理效應(yīng)。
那么甲狀腺激素它存在的形式有兩種形式，一種是結(jié)合的形式，一種是游離的形式。那么一般情況下99%以上與血漿蛋白結(jié)合的形式存在，那么它結(jié)合和運輸?shù)男问蕉际且欢际且越Y(jié)合的形式存在。那么一般情況下，他的生理效應(yīng)是游離T3T4，才是他的游離T3，T4才是他激素的生活的上活動形式，那么游離的甲狀腺素，它不受血清TBG甲狀腺球蛋白結(jié)合的濃度影響，所以它能夠的真正反映出甲狀腺的功能，所以說在一些比如說妊高癥用激素治療的，像這種情況下，他的總T3T4可能是升高的，如果說在一些用激素治療的或者腎病綜合征性、肝病肝硬化的病人，他總T3T4可能是降低的，但這個時候我們要做游離T3T4，這個就排除了他這些一些障礙，所以說真正能夠代表甲功的應(yīng)該是游離T3T4，但是游離T3T4含量甚微，測定結(jié)果的不穩(wěn)定，不如T3T4。在血液當(dāng)中的含量是游離T3T4的比較少的，大部分都是以結(jié)合的形式存在。
所以說我們除了做總T3T4，還要加上游離T3T4，這就是他真正做游離T3T4的意義。那么如果說在一些游離T3T4提示在一些甲亢的時候升高，甲減是降低的，但是有時候在它在不同的階段也都不是完全一樣的。比如說如果是甲亢的時候，游離T3肯定是明顯增高，它升高早于T4，如果要是甲減的時候，那么它的游離T4是先降低的，它的敏感性先行增高的，所以說在不同的時期游離T3T4，它的變化也是不一樣的。
那么第二就是促甲狀腺激素，也叫做我們常說TSH，那么它是由垂體分泌的，一般情況它有兩個作用，第一個就是刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，第二就是促進(jìn)甲狀腺組織增生。那么TSH它是受甲狀腺激素反饋調(diào)節(jié)的，那么當(dāng)甲狀腺激素升高的時候，促甲狀腺激素是降低的，那么當(dāng)甲狀腺激素降低的時候，促甲狀激素是升高的，那么在這里面它要有一個負(fù)相關(guān)的關(guān)系，但是它僅用于就是原發(fā)性甲亢和甲減，不適用于垂體性甲亢和甲減，后者通常是正相關(guān)關(guān)系。那么如果是垂體瘤的話，那么它就自主分泌功能的，那么它這就不受甲狀腺激素反饋機制的影響。
所以它在獨立T3T4增高的時候， TSH 可能也是增高了，反之就是降低的。現(xiàn)在我們還要明確一個亞臨床甲亢和甲減的問題，那么有甲亢，亞臨床甲亢就是主要是游離T3，T4是正常的，但是TSH是降低的。那么反過來亞臨床甲減的時候，游離T3T4是正常的，TSH是升高的，所以在亞臨床的甲亢甲減我們主要是以TSH為主，那么下面是它的正常參考值。
那么第三個就是個反T3，反T3主要是由T4在外周組織代謝時脫碘時形成的，那么反T3和T3它那個結(jié)構(gòu)式是基本是相似的，但是它們不具備生理活性，但是T4在外周組織中轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為總T3和反T3，如果是反T3再生成增加，那么就是T4向T3轉(zhuǎn)化的過程是減少，那么這樣一種表現(xiàn)它主要是對機體保護(hù)，機體過多的消耗氧量，對機體是一個保護(hù)作用。那么在甲亢的時候，反T3與T3和總T3總T4游離T3游離T4都是同步升降的，那么反T3常用于甲減或者是“低T3綜合癥”做一個鑒別，這里就是反T3和總T3的比值越高，不管在什么樣的疾病，如果說反T3和總T3計算的比值越高，那就提示它的病情很嚴(yán)重，越高越嚴(yán)重。第四個就是甲狀腺自身抗體，那么甲狀腺自身抗體主要是包括過氧化物酶抗體叫TPOAb抗體和甲狀腺球蛋白抗體叫TGAb抗體。
那么這兩個抗體的測定主要是明確與甲減的病因，如果說抗體水平顯著增高，那就提示我們臨床所說的橋本氏甲狀腺炎或者是橋本氏病，但是抗體的水平高低與甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度是沒有直接關(guān)系的，所以通常這個不作為我們臨床治療的目標(biāo)。另外現(xiàn)在對抗體的降低也沒有一個具體的用藥藥物。第五就是TSH受體抗體，也就甲狀腺刺激性抗體，TSAb和甲狀腺抑制性抗體，也就是TSBA b，它們實際來講就是TRAb它包括這兩種刺激性抗體，其中就是TSAb就是抑制性抗體，是Graves病治病的抗體，如果它是陽性的，那么對于就是Graves病的診斷和愈后判斷是起到一個重要的作用。
那么還可以另外 TRAb還可以作為甲亢治療停藥或者是不用藥的情況下，它可以作為一個參考指標(biāo)，如果說它TSAb如果是TRAb是正?；耍敲次覀冎委熂卓嚎梢酝Ｋ?，如果它還始終持續(xù)很高的狀態(tài)，那就是甲亢用藥不能停，還得繼續(xù)用。另外甲狀腺刺激抗體還能可以通過胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢。一般情況下我們在新生兒的情況下，都孩子出生的時候再逐個要采血，主要是測定甲狀腺刺激性抗體，如果說有刺激性抗體，那就說是一個新生兒的甲亢。
另外一個就是說TSAb和測定，它的測定比較復(fù)雜，在臨床上沒有廣泛的開展起來，所以說我們就把TRAb看作為 TSAb陽性是一樣的，或者是甲狀腺內(nèi)源性抗體，在甲減的發(fā)病機制中，它的作用一直起到一個不可估量的作用。第6個就是甲狀腺球蛋白抗體Tg，那么甲狀腺球蛋白抗體是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的，分泌之后它儲存在甲狀腺濾泡腔內(nèi)，那么正常情況下有少量的甲狀腺球蛋白來釋放入血，但是每升是因為小于40微克的，一般在甲狀腺全切的病人，甲狀腺球蛋白它應(yīng)該是每升低于5微克的或者是完全測不到的。那么在隨訪中，如果說血清當(dāng)中的甲狀腺球蛋白再次回升，那就提示這個手術(shù)做的可能是有甲狀腺有殘余的病灶出現(xiàn)，或者是有出現(xiàn)甲狀腺球蛋白升高的話，那就這個病灶可能是有轉(zhuǎn)移，所以說臨床通過觀察甲狀腺球蛋白動態(tài)變化，臨床測定分化型甲狀腺癌(DTC)術(shù)后是否復(fù)發(fā)，這個是很有意義的。
那么術(shù)后如果說甲狀腺球蛋白升高，那就提示它腫瘤復(fù)發(fā)或者是已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。如果在術(shù)后我們在監(jiān)測當(dāng)中測不到甲狀腺球蛋白，那就說這個手術(shù)做得很好，提示將來愈后還是很良好的。那么還有一個就是甲狀腺髓樣癌，那么甲狀腺髓樣癌它本來是來源于甲狀腺的C細(xì)胞，而非甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，所以它是一個非甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，所以甲狀腺髓樣癌的患者血清中的甲狀腺球蛋白的水平并不是升高的，而是降低的，只能是在甲狀腺甲狀腺髓樣癌的這個情況當(dāng)中，甲狀腺球蛋白升高是沒有什么意義的。
第7個就是降鈣素，那么降鈣素是由甲狀腺濾泡細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌的一種激素，也叫甲狀旁腺激素，那么它主要作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，另外甲狀腺髓樣癌的話，如果說甲狀腺髓樣癌降鈣素是升高的，這是提到臨床的一個診斷指標(biāo)。那么甲狀腺這個功能解析我們就結(jié)束了。那么第三部分主要是甲狀腺B超的報告分析，那么結(jié)合我們醫(yī)院目前就是甲狀腺射頻消融的開展，那么做甲狀腺 B超報告解析對我們臨床醫(yī)生來講，這是一個常規(guī)的知識普及。
首先我們了解一下，假如現(xiàn)在的甲狀腺的定位，正常情況下甲狀腺是位于喉結(jié)的下方，有的說它像一個H型或者是蝴蝶狀，一般情況下甲狀腺它也有異位的地方，比如說它在舌根部、喉前部或者是胸部后胸腔內(nèi)，像這種情況下，如果想要找到甲狀腺的話，可以做一些核素顯像或者CT定位，如果說它不在這喉結(jié)下方，那就是異位的甲狀腺。那么甲狀腺首先要了解測量它的大小和形態(tài)，剛才我們講到甲狀腺成一個H型狀態(tài)，那么現(xiàn)在就是說談我們B超有一些報告，可能說它的數(shù)字要給我們臨床醫(yī)生，首先我們要了解一下它給你的數(shù)字，首先就是它的公式是高乘寬乘厚，它要給你三種數(shù)字的話，那就告訴你正常的它這是甲狀腺它測量這個結(jié)果，那么正常的范圍我們下面都有，我再不一一再敘述，那么甲狀腺的峽部正常厚是2~6個毫米，一般就是說甲狀腺腫大，多見于就是甲狀腺疾病，比如說甲亢、橋本氏甲狀腺炎，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如果假如說甲狀腺縮小見于喬本甲狀腺炎的后期，或者是放射性碘131治療的后期，或者是甲狀腺部分手術(shù)切除術(shù)后，那么這個圖片已經(jīng)明顯的告訴我們甲狀腺的位置，這是一個H型或者蝴蝶狀，我們都可以把它理解為是這種它大概的輪廓。那么這個是一個甲狀腺的背部，這是一個根部的背部，這兩側(cè)是一個甲狀腺，我們看看在兩個甲狀腺的背部有兩個，每一個甲狀腺的背部有那么一對，像巧克力豆這樣的東西，那么這就是一個甲狀旁腺。
那么甲狀腺的探測回聲，那么甲狀腺的彩超它主要是看它的回聲是否均勻，有這樣的字樣，回聲的強弱像這樣的字樣，那么正常甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲是中等的，分布是均勻的，如果回聲不均勻，那就提示甲狀腺實質(zhì)的密度不均勻，存在彌漫性的病變，比如說是甲亢、橋本氏甲狀腺炎，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等等。如果說回聲減低，比如說像橋本式甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等等這些疾病，另外就是說回聲比較強的多半考慮咱們結(jié)節(jié)比較多，回聲強的建議甲狀腺結(jié)節(jié)。另外就是甲狀腺的血流信號，正常情況下，它的血流信號是適中的，如果是有異常的話，如果說它要報告有火焰征，常見于甲亢，如果它的血流成火焰征，那就建議他向甲亢。
橋本氏甲狀腺炎的早期了，如果說血流信號減低，那么常見就是橋本氏甲狀腺炎的后期，通常都是一個良性結(jié)節(jié)的血液信號較少，不過如果說通常良性結(jié)節(jié)的血流信號比較少，而且多位于周邊部，而惡性的結(jié)節(jié)往往血流信號比較豐富，這是良性的結(jié)節(jié)，信號比較少，如果是惡性結(jié)節(jié)，它往往就血流的信號比較豐富，而且分布比較紊亂，周邊的和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的血流信號都可以看到。所以說血流信號是判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的參考的指標(biāo)之一，這是一個血流的觀察。那么第五就是判斷結(jié)節(jié)的良性和惡性，一般隨著 B超的高分辨率的普及都能辨別出來良惡性。
一般情況下甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率是非常高的，現(xiàn)在就越來越多，很常見很普通，但是其中的百分之九十的甲狀腺結(jié)節(jié)它都是一般都是良性的。那么B超鑒別它的良惡性結(jié)節(jié)手段還是比較重要的，手段還是比較準(zhǔn)確的。所以說一般情況下，甲狀腺B超在報告單上，它會對甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目和形態(tài)邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流鈣化等幾個方面做如下的描述，首先就結(jié)節(jié)的數(shù)目是一個單發(fā)的還是多發(fā)的，那么以往的常見就單發(fā)的多，單發(fā)的就是惡性率比較高，那么多發(fā)的就是良性的比較多，所以說良性和惡性對于單發(fā)和多發(fā)，大家應(yīng)該有一個這樣的概念，但是也都不是一個完全的徹底的，但是也有的時候是一個多發(fā)的當(dāng)中也有一些惡性的東西，所以說這要靠我們就是說針對的每個結(jié)節(jié)的 B超要逐個去甄別。
那么第二個就是結(jié)節(jié)的形態(tài)，那么甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)可分為為類圓形、橢圓形和不規(guī)則形，但甲狀腺的良性結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為是一個良性的或者類圓形的，不規(guī)則結(jié)節(jié)，但是就要提高我們的警惕，有沒有惡性的可能?就是它的形態(tài)是否規(guī)則，那么它的邊界，那么甲狀腺結(jié)節(jié)的清晰度，它的邊界是否清晰，主要就是反映它有沒有包膜，如果有包膜完整的話，邊界就是清晰的，那么多見于什么?多見于甲狀腺瘤或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等等一些良性結(jié)節(jié)，如果是邊緣有模糊，而且有毛刺狀，就提示有惡性的結(jié)節(jié)，所以說甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺未分化的癌邊界等，像這種情況下都提示周圍都是不清晰的，有毛刺征。
那么邊界的清晰與否也是判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)很關(guān)鍵的。那么第四就是它結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，可以將內(nèi)部結(jié)構(gòu)還可以分為就是實性的、囊性的或者囊實性混合結(jié)節(jié)，一般甲狀腺癌大多表現(xiàn)就會實性的結(jié)節(jié)，那么囊性的或者囊實性混合結(jié)節(jié)大多都為良性的，但是這里需要注意什么呢?有一些部分的惡性結(jié)節(jié)它里邊也呈囊實性的混合性改變。
那么第五就是它結(jié)節(jié)的鈣化情況，那么鈣化就是指結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)的鈣沉積現(xiàn)象，那么在B超就表現(xiàn)為強回聲，所以鈣化分為就是微小鈣化是小于兩個毫米，如果是大的粗鈣化就大于兩個毫米，有的還叫邊緣鈣化，那么這個結(jié)節(jié)內(nèi)部的微鈣化一般都認(rèn)為是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的一個特征的表現(xiàn)，邊界的不清晰，則高度提示惡性結(jié)節(jié)。那么粗鈣化和邊緣鈣化一般提示就是良性結(jié)節(jié)比較多的，但是也有這個不能完全排除惡性，在需要說明微鈣化等微鈣化并不是等于惡性結(jié)節(jié)，但只能說它診斷惡性結(jié)節(jié)相對概率比較高一點，確診需要結(jié)合其他的綜合的指標(biāo)判斷。第六就是結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的水平。
甲狀腺結(jié)節(jié)可以呈低回聲，可以呈低回聲、中回聲或者是高回聲。那么甲狀腺結(jié)節(jié)的回升的水平高低也有助于良惡性結(jié)節(jié)之分，那么目前在低回聲結(jié)節(jié)的惡性程度是比較高的，反之那就是小的，但是一般情況下就是極低回聲的結(jié)節(jié)，對于診斷甲狀腺癌，尤其是特異性的比較高，它占的百分率應(yīng)該是占92.2%~94.3%，所以幾乎所有的惡性結(jié)節(jié)和多數(shù)的良性結(jié)節(jié)都屬于低回聲結(jié)節(jié)，所以這個時候就要需要診斷，需要有結(jié)合一些其他的綜合判斷。
如果是回聲高的，或等回聲基本可以肯定是良性的。那么另外就是結(jié)節(jié)的內(nèi)部的回聲不均，而惡性程度往往回聲也是不均的，所以這個東西都不是一個百分之百的都要一一去分析它。彩超的B超的老師當(dāng)然對長期做這個東西它分辨率還是很高的，對其一個就是結(jié)節(jié)的縱橫比，那么如果縱橫比它要是大于1的話，就是提示惡性程度比較高，這是一個超聲的特征性的改變。
那么第八就是它的血流情況，一般結(jié)節(jié)內(nèi)部是沒有血供的，結(jié)節(jié)周邊為環(huán)狀的血流信號，像這種情況一般提示為是良性的結(jié)節(jié)。如果說結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號分布比較亂，而且有結(jié)節(jié)的外部周邊進(jìn)入中心內(nèi)部，這一般提示都是惡性的結(jié)節(jié)。
第九就是結(jié)節(jié)周圍的聲暈，聲暈主要是指解周圍的低回聲環(huán)，目前認(rèn)為聲暈就是低回聲環(huán)是由什么形成的，主要是由于小血管圍繞或者周邊有水腫，或者有一些粘液性變，這種情況形成的回聲環(huán)也叫聲暈。
如果這個結(jié)節(jié)周邊有完整的暈環(huán)，就說明他沒有向周圍浸潤，那就說明它是一個良性的可能比較大。如果說沒有暈環(huán)或不完整，它的惡性程度比較高。那么最后我們注意良性和惡性結(jié)節(jié)做一個總結(jié)，那么惡性結(jié)尾的超聲征向它有這些樣的這個描述，比如說形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，實質(zhì)回聲低，有沙粒樣微小鈣化或者縱橫比大于1，內(nèi)部血流豐富紊亂，并且有頸部淋巴結(jié)的異常或者這種轉(zhuǎn)移，這是惡性結(jié)節(jié)的一個形容。
那么良性節(jié)點它主要是形態(tài)規(guī)則邊界清晰，也就是包膜完整，結(jié)節(jié)內(nèi)部可以呈等回聲，和它可以與甲狀腺組織回聲是一樣的。高回聲、低回聲、混合回聲、結(jié)節(jié)的縱橫比的是小于1的，結(jié)節(jié)周邊有完整的聲暈，這些周邊有環(huán)形的血流信號，這都是一個良性的。那么對于良性和惡性，在甲狀腺彩超一般診斷的基本都能占到百分之七八十，但這也不是一個完全的就是能夠確診的，但是如果說在診斷可疑的情況下，我們還要做甲狀腺的細(xì)胞穿刺來進(jìn)行就是細(xì)胞學(xué)的診斷。
那么最后這一部分我們主要是把甲狀腺結(jié)節(jié)彩超作為一個分析，那么我們現(xiàn)在臨床常看的可能有是2、3級的比較多，3、4級的可能也見到過，我說我們怎么來分析來理解甲狀腺報告的級別分級?一般情況下就是說它分6個級，第一句就是沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，那么甲狀腺的彩超超聲表現(xiàn)就是惡性風(fēng)險為0，那么2級為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括有甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險為零級，不需要隨訪的。那么三級可能有良性的結(jié)節(jié)，具有典型的良性超聲的診斷，具有典型良性超聲征象結(jié)節(jié)，但是它的惡性風(fēng)險是小于5%的，一般都建議3~6個月進(jìn)行復(fù)查，像這樣的病人一個考慮就是消融治療，那么4級也可以考慮懷疑是惡性結(jié)節(jié)，但是它的惡性風(fēng)險占5~80%，那么根據(jù)超聲的征象，另外它又分為ABC三個亞型。第4a級主要是具備一種惡性征象的，它的風(fēng)險度為5%~10%，建議這樣的病人應(yīng)該三個月復(fù)查一次或者做穿刺活檢。那么4b級是具備兩種惡性征象，惡性風(fēng)險占10%~45%，建議做穿刺活檢或者是手術(shù)切除。
那么4c級就是具備3~4種惡性征象，那么惡性風(fēng)險占45%~85%，建議手術(shù)切除。那么第5級至少是具備4種惡性征象，同時伴有甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，臨床高度懷疑惡性，惡性風(fēng)險就大于85%，像這種情況下肯定考慮這是手術(shù)切除。那么6級就是已經(jīng)做過細(xì)胞學(xué)的檢查，或者是活檢病理證實的惡性結(jié)節(jié)，所以這樣的惡性結(jié)節(jié)肯定是百之百和建議手術(shù)治療。
那么我講的這部分內(nèi)容就是到現(xiàn)在結(jié)束，謝謝各位的聆聽。
整理：袁 爽
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