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慢性肺原性心臟病
本虛標實寒熱相間 病位心肺治從心腎
慢性肺原性心臟病，簡稱肺心病，多發(fā)于地處寒冷的東北、華北、西北等北方地區(qū)。是由慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病引起的心臟病。多因喘咳等肺系疾病遷延不愈，漸至肺、心、脾、腎等臟器功能失調(diào)，出現(xiàn)氣喘、心悸、水腫、腹脹、唇青舌紫等表現(xiàn)。李老認為，肺心病是一個非常復雜的危重證候，中醫(yī)學雖無“肺原性心臟病”這一名稱，但歷代文獻對本病之診治記載頗詳，大致屬于咳喘、心悸、痰飲、水腫等范疇。
由于本病發(fā)病緩慢，病程較長，多表現(xiàn)為慢支——肺氣腫一一肺心病不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展過程，且多為年老、久病、體衰患者，故臨床表現(xiàn)以本虛為主，急性發(fā)作期以虛中夾實、痰熱壅肺為特點，而血瘀見癥，不論急性期、慢性期均普遍存在。本病遷延日久不愈，多傷及脾腎之陽，易造成下焦脾腎虛寒與上焦心肺郁熱相間出現(xiàn)的虛實寒熱錯綜復雜的危重證候。
從病的先后和傳變來看，本病由肺而起，逐漸波及心，長期反復發(fā)作，進一步影響到脾、腎，后期則以心腎功能衰退為主要表現(xiàn)。具體來講，肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，肺為五臟之華蓋，又屬嬌臟，不耐寒熱，因此，外邪侵襲人體，首先犯肺，導致肺失宣降，肺氣逆亂，發(fā)為咳喘?？却染?，痰熱內(nèi)蘊，漸至肺氣虛而短氣、喘促，肺傷日久，必及于心。心與肺同居上焦，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈。肺氣虛、氣滯，不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，則心氣虛衰，無力推動血脈，血流不暢，而致血瘀，出現(xiàn)心悸、唇甲紫紺、脅下痞塊等血瘀之候。心血不足，血不養(yǎng)心，則更加重瘀滯及水腫。腎主水而肺為水之上源，《景岳全書》載：“蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛，則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所制而妄行。”水液代謝失調(diào)，溢于肌膚，則為水腫；水液停積，則為痰飲；水邪泛濫，則面浮肢腫；水飲上凌心肺，故心悸喘咳。又肺失肅降，也可導致腎陽不升，腎不納氣，則氣喘更為加劇。因此，本病雖曰肺心，實則以心血瘀阻、腎不主水、陽虛水泛為病機之根本，故應(yīng)著重從腎心論治。
發(fā)病臟腑雖然以心腎為主，但肺、肝、脾等臟往往多被涉及，痰飲、瘀血、氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、寒象、熱象常相夾在一起，只不過隨著病情的變化，出現(xiàn)孰者為主，孰者為輔，孰多孰少而已。故在治療用藥上，也應(yīng)隨著證候的變化，在抓住主要原因進行治療的同時，不忘輔以第二位、第三位的治療方法，以達到標本兼顧、綜合治理、提高療效的目的。
基于上述思路，結(jié)合多年的治療肺心病之經(jīng)驗。李老常將肺心病分為五種證型，詳見下述： 一、心腎陽虛，痰飲阻滯型[證候表現(xiàn)]氣短咳喘不能平臥，吐泡沫痰，輕度浮腫，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脈沉細弱或沉細微而數(shù)。
[治則]宣陽化飲。
[方藥]真武湯加減：
附子3～6克 茯苓5克 白術(shù)6克 白芍6克 生姜3片 杏仁3克 人參3克
[加減]瘀血阻滯，輕度紫紺者，加丹參6克。
[案例]
劉某，男，55歲。門診號：86274。
1964年1月21日初診：咳嗽30多年，咳喘氣短，上坡或用力、負重時加重20余年。近1年來日漸嚴重，尤其最近入冬以來，咳喘氣短，不能平臥，心悸浮腫。經(jīng)用氨茶堿、抗生素類藥物無效，后改予中藥止咳定喘治療2個月亦無效?，F(xiàn)癥怯寒，四肢厥冷，脈沉微。治宜溫腎化飲。方用真武湯加減：
附子5克 黨參3克 杏仁3克 陳皮6克 茯苓5克白術(shù)6克 白芍6克 生姜3片
服藥2劑后氣短稍見好轉(zhuǎn)，以后根據(jù)腹脹時加厚樸3克，咳嗽嚴重時加紫菀6克的加減法，治療1個月，浮腫、氣短、咳喘諸癥大多消失。
按：本案證屬心腎陽虛，痰飲上沖，故在溫陽利水濕之真武湯基礎(chǔ)上加杏仁、陳皮以溫化寒痰，黨參益氣健脾，合苓、術(shù)以治生痰之源。二、上實下虛，痰濁中阻型 [證候表現(xiàn)]咳喘而不能平臥，胃脘痞滿，口苦口千，顏面或眼瞼浮腫較重，頭部時時汗出，足冷，或手足厥冷，舌苔黃厚，或黃膩，脈弦滑。
[治則]化痰降逆溫腎。
[方藥]蘇子降氣湯加減：
蘇子9克 橘紅6克 半夏6克 當歸6克 前胡6克厚樸6克 肉桂5～6克 黑錫丹3克人參3克 [案例]
安某，女，46歲。門診號：56972。
1962年11月22日初診：咳嗽30余年，喘20多年，近三四年來加重，尤其今年入冬以來，病情更重，喘咳吐痰，不能乎臥，顏面、四肢、腹部均浮腫，尤以食后咳喘更重，頭汗出，足冷如冰，舌苔黃厚而膩，口唇、舌、面頰、手指均青紫，脈弦滑。證屬上實下虛、痰飲不化之重癥。治宜化痰降逆溫腎。方用蘇子降氣湯加減：
蘇子9克 橘紅6克 半夏9克 當歸9克 前胡9克厚樸9克 肉桂9克 黑錫丹3克 黨參6克 補骨脂9克
服藥2劑后咳喘好轉(zhuǎn)，又繼服4劑后，根據(jù)情況改予金匱腎氣丸合黃芪鱉甲散加減治之，2月而安。
按：本例患者為上實下虛、痰飲不化之重癥，故用蘇子降氣湯加重肉桂用量，另加補腎助陽之補骨脂，意在加強溫腎助陽，益火之源，以救下虛。三、腎陽不足．寒水上沖型[證候表現(xiàn)]咳喘不能平臥，頭汗如珠，腰腿疼痛，足冷如冰，下肢浮腫，舌苔白，脈弦緊，尺大或兩尺均微。
[治則]溫腎納氣。
[方藥]金匱腎氣丸加減：
生地9克 山藥9克 山萸肉9克 五味子9克 茯苓9克 澤瀉9克 丹皮9克 附子9克 肉桂5～9克 車前子9克懷牛膝9克
若無山萸肉，可改用補骨脂9克。
[案例]
張某，女，40歲。門診號：27898。
1960年3月18日初診：咳喘數(shù)十年，近1月來連續(xù)喘嗽不止，不能平臥，心悸，腰酸背困，足冷如冰，7～8天來下肢出現(xiàn)浮腫，咳喘更加嚴重，頭汗時出，但足趾更冷，經(jīng)西藥抗生素、氨茶堿，中藥小青龍湯、蘇子降氣湯、射干麻黃湯、定喘湯等治療半月余無效?？诖缴噘|(zhì)微青紫，舌苔白，脈沉細，尺大而弦。治宜溫腎納氣。方用金匱腎氣丸加減：
生地12克 山藥9克 山萸9克 茯苓9克 五味子9克 澤瀉9克 丹皮9克 車前子9克 附子9克 肉桂9克懷牛膝9克
服藥2劑，咳喘明顯改善，浮腫亦大部分消失．繼續(xù)原方治療半月，癥狀大部分消失。
按：本例咳喘患者屬腎陽虛，腎不納氣型，故用濟生腎氣丸溫陽補腎而利水。方中五味子與六味地黃湯合用名都氣丸，主治腎陰虛而氣喘呃逆者，五味子功擅納氣平喘，故本方能在溫補腎陽之基礎(chǔ)上增加利水消腫、納氣平喘之功效。四、痰飲不化．氣陰兩虛．氣滯血瘀型[證候表現(xiàn)]咳嗽氣短，不得平臥，全身浮腫，口苦口千，頭暈頭痛，心煩心悸，時而胸脅竄痛，煩躁易怒，舌苔白，質(zhì)暗，口唇紫暗，脈弦滑。
[治則]治宜補氣養(yǎng)陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。
[方藥]咳嗽遺尿方加減：
柴胡6克 半夏9克 陳皮9克 青皮9克 黨參9克麥冬9克 五味子9克 當歸9克 白芍9克 黃芩9克
[加減]咳嗽嚴重者，加紫菀9克。若無柴胡，可改用川芎9克。
[案例]
柳某，女，54歲。門診號：49051。
1961年11月20日初診：咳嗽30余年，氣短10余年。最近入冬以來咳嗽氣短嚴重，不能乎臥，不能走路，心煩心悸，胸脅時而竄痛，頭暈頭痛，食欲很差，手足心熱，口干苦，下肢高度浮腫，舌苔白，口唇舌質(zhì)均紫暗，脈弦滑。治宜益氣養(yǎng)陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。方用咳嗽遺尿方加減：
柴胡9克 當歸9克 白芍9克 麥冬9克 黨參9克五味子9克 半夏9克 陳皮9克 黃芩9克紫菀9克茯苓9克
服藥2劑后．咳喘氣短、浮腫均明顯改善，繼服40劑而癥狀基本消失。 五、氣陰兩虛，痰濁中阻．上熱下寒型[證候表現(xiàn)]喘咳氣短不能平臥，或因精神極度疲憊而不能坐起，或不能翻身，全身浮腫，或下肢浮腫，全身極度消瘦，口苦干，夜間尤甚，腹脹而怕冷，煩躁易怒，心悸心煩，脈弦滑而大或虛大，舌苔薄白或光剝?nèi)珑R，舌質(zhì)紫暗。
[治則]益氣養(yǎng)陰，理氣化痰，清熱溫腎。
[方藥]黃芪鱉甲散加減：
黃芪]5克 人參6克地骨皮9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麥冬9克 肉桂9克 陳皮9克甘草6克
[加減]心悸較重者，加五味子9克。
[案例]
郭某，女，73歲。門診號：68243。
1963年1]月24日初診：3年前曾因氣胸而手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)常氣短，疲乏無力。近7—8天來發(fā)現(xiàn)咳喘、浮腫、紫紺，西醫(yī)診斷為肺心病。給予地高辛、氨茶堿及青霉素、鏈霉素、慶大霉素、紅霉素等抗生素而病情不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐、神志朦朧、時而譫語等現(xiàn)象?；颊呒覍僖笾兴幣浜现委煛２槠渖噘|(zhì)如豬腰子之狀，喉中痰聲轆轆，神志朦朧，時而譫語，輕度浮腫，脈弦滑大。證屬氣陰欲脫、痰濁中阻、上熱下寒之重癥。治宜益氣滋陰溫腎以固其脫，輔以理氣化痰清熱平喘以治其標。方用黃芪鱉甲散加減：
黃芪15克 人參6克五味子9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麥冬9克 肉桂9克 陳皮9克甘草6克
2天1夜，連服3劑后，第2天夜晚神志完全清楚，精神好轉(zhuǎn)，咳喘、氣短、浮腫亦減輕。繼服3劑后，咳喘氣短大部分消失，浮腫亦減六七成。囑其停用西藥，單獨服用中藥36劑而基本痊愈。
按：本案屬氣陰兩虛、痰濁壅盛、寒熱錯雜之危急重癥，故重用黃芪合用人參益氣固脫，生脈散(人參、麥冬、五味子)合生地、白芍重劑滋陰生津，上述兩組藥益氣滋陰以治其本。二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)燥濕化痰，理氣和中，可祛壅阻中焦之痰濁；紫菀辛苦溫，化痰止咳平喘；柴胡、知母清熱；肉桂辛甘大熱，溫補脾腎之陽而散寒。諸藥配伍，標本兼顧，寒熱并用，故能使氣陰復而正氣得固，痰濁除而咳喘自止。
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