26、 服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
白虎加人參湯方
知母 六兩 石膏 一斤（碎 綿裹） 甘草 二兩（炙） 粳米 六合 人參 三兩
這里說的是桂枝湯使用不當(dāng)，誤汗后轉(zhuǎn)為熱證的情況。
先說脈象。從這個(gè)方子來看，再次說明洪脈、大脈在《傷寒》里確實(shí)是津液虛的脈，因?yàn)檫@個(gè)方子里有人參粳米救津液。陽氣亢而津液虛的脈一定要沉取才能判斷，沉取是空而無力的。這里脈洪而大，脈洪大說明陽氣有余，津液雖虛，陽氣卻是很亢盛的。
再說病位，這是太陽和陽明同病，也就是表里俱熱。怕熱汗出是表熱，大煩大渴是里熱，是胃熱現(xiàn)象，胃屬陽明。
石膏這個(gè)藥要重點(diǎn)說一下。石膏煮出來是無色無味的清水，細(xì)品有一股微微的寒涼之氣。寒不用解釋；涼事實(shí)上是一種冷而散的味道，比方說薄荷糖就是典型的涼味，所以能去表熱。石膏寒且涼能同時(shí)去表里之熱。
這個(gè)方子石膏用一斤。漢制一斤是今天的250克。石膏治陰證的標(biāo)熱都可以用到三五十克，因?yàn)樗幜Σ恢?，又是礦石，很壓秤，要重用才有效。石膏這個(gè)藥一定要用生石膏。煅石膏性質(zhì)相反，不解熱而收斂，用了耽誤事?，F(xiàn)在很多醫(yī)生治熱證習(xí)慣性的開個(gè)二三十克，說明他們沒有親身試驗(yàn)過這個(gè)藥。很多大醫(yī)家清熱不喜歡用黃連黃芩這樣的苦寒藥，而是用石膏這樣的寒涼藥。因?yàn)檐诉B是苦的，苦的作用主要是降，就是將氣血往下拉，是折損氣血的，苦寒藥吃的時(shí)候雖然感覺去火了，但氣血被強(qiáng)制下行了，不吃了又會再次上火，上得更厲害，因?yàn)槿梭w的氣血還會反彈回來。甚至有人吃苦寒藥吃成了心悸氣上沖的反應(yīng)，這就是氣血受損了。石膏只是寒涼而不苦降，藥力和緩而不彪悍，不容易折損氣血，所以用石膏清熱不容易反彈。后世用藥一個(gè)很大的弊病就是慣用芩連清熱，病人就會依賴醫(yī)生，病遷延不愈，吃的時(shí)候好一些，不吃又不好，總在吃藥。
知母，苦而陰潤，有點(diǎn)像樹的嫩皮汁液的味道。這個(gè)藥形象的說是從云化雨的，炎熱的天氣，哪怕冷空氣來了，要有點(diǎn)潮氣才能下雨。后面有一個(gè)桂枝芍藥知母湯，主治陰證的下肢關(guān)節(jié)濕痹疼痛。這個(gè)方子里為什么用到知母，打個(gè)比方吧，熱性藥材讓骨節(jié)間的濕蒸發(fā)為熱氣，知母再將其化合為廢水從小便排出去。
所以知母有利水的作用。
方中的人參在第9條里已經(jīng)說過，是亢奮陰的，生津液治口渴，寒熱不禁。粳米是直接補(bǔ)充津液的。
我們《傷寒》的第一章還沒有學(xué)完，其實(shí)已經(jīng)講到太陽病，少陰?。ü鹬痈阶訙柮鞑〉闹畏?。六經(jīng)已涉及三經(jīng)。所以傷寒還是很好學(xué)很好理解的。
每周和這么多熱愛中醫(yī)的朋友的在這里見面，是很開心的事情。 還是老規(guī)矩，先答疑，后講新的課程。
有朋友問到說：“如果說有皮膚病像濕疹，病在表，是不是就是應(yīng)該是脈浮”?
我覺得這個(gè)問題問得很好，對臨床很管用。所以先回答這個(gè)問題。
在回答這個(gè)問題之前，我要說一下，我在之前的課里講到更多的是關(guān)于《傷寒論》的辯證體系，為什么要用六經(jīng)辯證體系？為什么不用經(jīng)絡(luò)和臟腑來辯證？這方面講得比較多。是因?yàn)閺堉倬罢业搅嗽跍簩W(xué)臨證上最有效的辨證體系。這是得到了幾千年印證了的。張仲景為什么主要以問證來斷病，而不是像后世醫(yī)家那樣主要憑脈來斷病，也是同樣道理。
那為什么《傷寒論》是以問證為主看病，后世以脈像和舌像為主來看病？因?yàn)槊}和舌象有時(shí)候并不準(zhǔn)確。
比如說我們有表證時(shí)候脈不一定浮，有里證脈也不一定沉。舌像呢，舌苔黃舌體大未必是熱癥，舌體瘦薄也未必是寒癥。
在反應(yīng)人體上，舌像往往體現(xiàn)的是標(biāo)，而不是本。正是因?yàn)槊}和舌像這兩個(gè)東西它具有不確定性，所以《傷寒論》是以問診為主的。比方說有體痛發(fā)熱一定有表證，有胸肋滿痛，有忽冷忽熱一定有半表半里證，這是一定的，不會錯(cuò)的。 張仲景在脈上主要是判斷陰陽的，比方說在陰證的時(shí)候，一般都有脈的印證，“脈微細(xì)”，“脈弱”。脈是用來印證問診的，四診之末，也就是最后一步才是脈。我的經(jīng)驗(yàn)是，脈在陰陽的辨別上很準(zhǔn)確；而辨表里病位，必須要問診。
現(xiàn)在的醫(yī)生摸個(gè)脈就開方，只說明一個(gè)問題，這是一個(gè)不會傳統(tǒng)方法的中醫(yī)。
我們這個(gè)群里頭，當(dāng)有些人來求醫(yī)時(shí)，群主有個(gè)詳細(xì)的問診單。其實(shí)這個(gè)問診單里面所包含就是一整套《傷寒論》的問診法，詳盡的對一個(gè)人的病位和陰陽進(jìn)行一個(gè)了解。所以大家可以去看一下這個(gè)問診單，了解一下傳統(tǒng)中醫(yī)的嚴(yán)謹(jǐn)和對人體認(rèn)知的全面。
有朋友問桂枝加附子湯如何運(yùn)用？借這個(gè)問題正好可以說一下前面學(xué)過的太陽病篇的臨證運(yùn)用。
我說兩個(gè)自己的醫(yī)案吧，我在臨床上經(jīng)常用桂枝湯或者桂枝加附子湯這兩個(gè)方劑止汗。
我曾經(jīng)治過一個(gè)病人，問證問不出來什么證，就是汗出如洗，每天都不用動，有時(shí)稍微一動汗就像流水一樣，涼席上都淌水。脈浮大。汗出是病在表。因?yàn)楸碛行皻?，人體就要用汗來解，汗出而病不解，則總要出汗。 我用桂枝湯，吃完第一劑的時(shí)候汗出得更厲害了，病人問我說怎么汗出得更厲害了？我說沒事繼續(xù)吃，吃完第二劑的時(shí)候就止汗了，再也沒有出過。
如果有人說桂枝湯是發(fā)汗的，或者桂枝這味藥是是發(fā)汗的，千萬不要跟他學(xué)，這不是傳統(tǒng)中醫(yī)，甚至不是個(gè)真正的中醫(yī)。
有人說，桂枝發(fā)汗，桂枝湯止汗。學(xué)醫(yī)不能玩文字游戲，更不能為辯論而辯論，這是古今很多醫(yī)家的通病，所以仲景之后醫(yī)學(xué)的理論越來越豐富，而臨證效果一直在退步。醫(yī)學(xué)要實(shí)證，甚至要自己去試藥，才能當(dāng)醫(yī)生。我就經(jīng)常自己試藥。有次我煎了一些桂枝，就桂枝一味藥，朋友帶一個(gè)兩歲半的小孩來玩，要喝，就給他喝了大約共十克的劑量，結(jié)果告訴我說，晚上這小孩睡覺出汗明顯比平時(shí)少了。
所以我們現(xiàn)在講一些對藥物的新的理解方法和對人體的新的理解。其實(shí)不是新的，是真正的傳統(tǒng)中醫(yī)的理解。現(xiàn)在傳統(tǒng)的都變成新的了，反倒后世發(fā)展出來的謬論成了傳統(tǒng)。
如果說病人汗出多，偏陰證一點(diǎn)的呢？就是桂枝加附子湯。我治過一個(gè)婦女，寸脈大，但是尺脈很弱。多年來無故汗出，冬天也一樣，而且經(jīng)常煩躁，吃了很多藥沒有效果。那你看這個(gè)證，寸脈大，有表證，那尺脈沒有呢？只要尺脈沒有，一定是三陰證。因?yàn)槌呙}是主陰，陰是有形物質(zhì)，是津血。我們前面說過，《傷寒論》是以津血的盛衰為原則來分陰陽的。津血多是陽證，津血少時(shí)陰證。
既然偏陰癥，就用了桂枝加附子湯，病人也是一兩劑之后出汗就基本上很了，幾劑藥之后就好了。后來又有過幾次汗出的跡象，這個(gè)方子一吃就有效。這個(gè)方子在臨床上還可以用在有很多病上面，一下子也講不完。我就舉一兩個(gè)汗出的例子來講，這也是配合太陽篇的條文。
今天的答疑就先到這。十五分鐘后繼續(xù)《傷寒論》條文的講解。
28、服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方
芍藥 三兩 甘草 二兩（炙） 生姜 三兩（切） 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗 十二枚（擘）.
此條文普遍都認(rèn)為有錯(cuò)誤。應(yīng)該是去白芍，而不是去桂枝，因?yàn)槿杂斜碜C，所以不可能是去掉桂枝。那什么要去掉芍藥呢？因?yàn)樯炙幬覀冋f過是斂津液，是陰成形的。而此條有濕證，濕為陰邪，所以不能用白芍。
現(xiàn)在說說濕證，濕證是很常見的證。這里的情況是濕阻中焦脾胃，說了三個(gè)證狀： “心下滿”，心下一般來講指的是心臟以下腹部以上，胃周圍的這一片區(qū)域。為什么張仲景不說濕氣在脾或在胃，而說是心下呢？還是那個(gè)原因，在張仲景的眼中，人體是用層面來區(qū)分的，濕氣可以在上中下焦，可以在表在里，卻不可能只在脾只在胃。邪氣的也好，藥物的作用也好，往往都是層面的，不是定點(diǎn)的。所以仲景用的是“心下”這個(gè)詞，這種詞語是很能反應(yīng)仲景的人體觀念的。心下滿說明濕氣囤積在這個(gè)區(qū)域，所以感覺到脹滿。
“微痛”。心下至腹部的“痛”一般多見于陷胸湯和承氣湯方證，此區(qū)域的痛在濕證里不多見。“微痛”，只是輕微的反應(yīng)，可見還是以滿為主，有可能是濕證引起的胃的輕微疼痛，濕證型的胃病很多。
“小便不利”。這里說的是水濕不運(yùn)化下行的“小便不利”。這個(gè)證多種情況下都有可能發(fā)生，有津液虛極的小便不利；有熱熾傷津的小便不利；有濕證的小便不利。所以《傷寒》的原則不會是單一證狀，而是多個(gè)證指向一個(gè)結(jié)論，且還要印證于脈。單個(gè)證狀是會有歧義的。這一條的小便不利是偏向于虛寒的，當(dāng)然沒有那么寒，真正陰寒的濕證在茯苓白術(shù)之外還要再加干姜附子。
茯苓和白術(shù)是極為常用的兩樣祛濕藥，經(jīng)常同時(shí)使用。
先說茯苓。茯苓是寄生在松樹根上的菌類，乃松根之精華。我常說中醫(yī)不僅是道，也是藝術(shù)，隨便說幾樣常用藥就美得不得了：芍藥是芍藥花的根；丹皮是牡丹花的皮；桂枝桂皮是桂花樹上的，桂花本身也是藥；梔子是梔子花的果實(shí)；辛夷花是玉蘭花的花蕾；佩蘭是蘭花科的莖葉；還有竹葉、菊花、柏葉、各種香草香料等等，真是既入藥，又入畫入詩。
茯苓煎成的水就是清水，無色無味在本草上稱之為“淡味”，味淡的東西性質(zhì)是向下的，就像清水永遠(yuǎn)往下滲一樣。甜的東西才會粘住，所以甜入中焦。藥物對人體的作用就是這么簡單，不必去牽強(qiáng)附會那些所謂成份的作用，把問題搞復(fù)雜了，反而離真理越遠(yuǎn)了。成份的作用有沒有？有的，但真那么起作用嗎？卻未必。比如一個(gè)人胃寒了，多少維生素片下去也未必吸收；胃熱起來了，運(yùn)化正常了，不用維生素片，吃幾片青菜能吸收到足夠的維生素。
所有的營養(yǎng)補(bǔ)充劑在理念上都是試圖越過人體正常吸收功能去行事，結(jié)果往往是不但沒補(bǔ)進(jìn)去多少，反而加重肝腎負(fù)擔(dān)，所以現(xiàn)在富養(yǎng)型疾病特別多，就是營養(yǎng)囤積不吸收成為負(fù)擔(dān)造成的疾病，心血管病、糖尿病、癌癥都是這一類疾病。
茯苓不寒不熱而清爽，所以下行的不是火也不是淤血，而是將水濕這樣粘膩的東西帶下去。有說茯苓利水，有說茯苓安神，有說茯苓治眩治心悸，其實(shí)就是這個(gè)下行之力。同樣是下行藥，石膏涼而寒，是降熱的；知母苦而潤，下熱兼生陰；白芍陰潤苦酸，得陰氣最全，斂降津液而強(qiáng)陰；赤芍比白芍苦，則重涼血破淤之力；桃仁苦溫而味厚，所以下血破血；厚樸苦溫而氣厚，下的是氣，除腹部脹滿；芩連類苦而燥，毫無滋養(yǎng)之性，且下降之力彪悍，下熱的的同時(shí)折損氣血。這些藥單味煎來嘗過就很容易區(qū)分開來。
我理解藥物不喜歡說“用”，比方說茯苓安神利水治心悸就是用，我喜歡說“體”，就是這個(gè)藥的本體作用。說用容易不求甚解，容易理解局限，不知道其原理，單知道個(gè)治心悸，到底是治哪種心悸呢？這就容易用錯(cuò)。況且藥物不能代人體行使某樣指令，更不能直接祛除某種病證，它只是一種作用于人體的能量，當(dāng)這種能量順應(yīng)了人體輔助了人體，讓人體回歸正常秩序，人體自己的力量便能祛除病證。所以只有理解藥物的“體”才能準(zhǔn)確而變通的將藥應(yīng)用于百方百病。
白術(shù)香燥而溫，根入藥。植物一般是枝葉氣烈而發(fā)散，根莖味厚而收斂。白術(shù)卻是根部有香燥之氣，所以其氣偏厚，是一種溫厚的香氣，這種香氣聞一下就能感知到，是走不到體表的，充其量就在中焦的位置，所以是氣化中焦的藥，能燥散中焦水濕。中焦涵蓋脾胃，所以說白術(shù)去脾濕去胃水。
《神農(nóng)本草經(jīng)》上說白術(shù)主濕痹、死肌、止汗、消食。濕痹消食很好理解，死肌呢？脾主肌肉，脾健運(yùn)了，肌肉自然能得以滋養(yǎng)而生肌；濕氣不是汗解就是尿解，濕氣多的人有時(shí)候汗也多，濕去了自然止汗。后世有說白術(shù)是止瀉的，這個(gè)好理解，濕氣從腸道走會腹瀉，濕去了自然止瀉。有用白術(shù)治便秘的，這個(gè)怎么理解呢？脾胃不氣化，水濕不能化生為津液輸布全身，于是水濕囤積在中焦，而下焦的腸道粘膜卻得不到津液的滋養(yǎng)而干結(jié)。白術(shù)讓中焦氣化運(yùn)行，津液化生了，得以輸布至腸道，于是也就不便秘了。治病要求其理，識藥也要求其理，這樣心里才能清晰明了。
蒼術(shù)是白術(shù)更偏根須的部分，其氣更香燥，運(yùn)行力更強(qiáng)。古人是蒼術(shù)白術(shù)不分的，統(tǒng)稱白術(shù)。臨床上可以兼而用之。
這兩樣藥綜合起來可以這么理解，白術(shù)將能氣化的水濕氣化為津液和能量讓人體利用；茯苓將不能氣化的廢水淡滲下去排出體外。所以這兩樣藥能相須為用。
《傷寒論》的原則，北窗不開，南風(fēng)不入。但凡人體里有濕淤食淤血淤之類的瘀阻，表氣是打不通的。所以要想要想解決表證，必須同時(shí)祛瘀。
茯苓白術(shù)在臨床上是使用頻率極高的藥，所以講的比較詳細(xì)。今天就講到這里，下周再接著講。謝謝大家。
希彥老師于“傷寒經(jīng)方求真群”《傷寒論》講稿（第八次講課）
今天是傷寒論太陽病上篇的最后一次課。
我看很多初學(xué)的朋友已經(jīng)開始給身邊的人開方子了
先不要著急，不把六經(jīng)病學(xué)完，不要急著行醫(yī)。會弄錯(cuò)。
真正的中醫(yī)就像破案，需要來回比對尋找，需要綜合分析。
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