本文為《素問·刺腰痛》釋義。《舉痛篇》論病在氣，《腰痛篇》論病在經(jīng)，《腹中論》兼氣與血而又與在外之氣血各別。按《刺腰痛》承《腹中論》而復記病在形身之外，經(jīng)絡之間，令人腰痛者，有刺取之法也。故腰者，要也，“要”同“腰”也。即前后圍轉一周，皆謂之腰?！耙保?span style="background-color: rgb(255, 255, 255);">yāo），平聲。
張志聰曰：夫身半之中，在內為腹，在外為腰，腹中之血氣，不循經(jīng)而灌于膜原郛郭之間，是以為病則胸滿腹脹，為治所不宜灸砭；至于陰陽經(jīng)脈，皆從腰而循轉，是以為病，則痛于有形，為治皆所當刺取。此形身外內之各有別也。所謂經(jīng)脈者，足之三陰三陽，及奇經(jīng)之八脈，皆循腰而上，唯足太陰之脈，從膝股內廉入腹屬脾，以主腹中，故不論于外也。下面看《刺腰痛》中之形身外取刺法。
“足太陽脈，令人腰痛，引項脊，尻（kāo，屁股或脊骨末端）背如重狀。刺其郄（xì，空隙）中，太陽正經(jīng)出血，春無見血。”張兆璜問曰：足之三陰三陽及奇經(jīng)八脈，有從腰脊而上循于頭項，有從胸腹而上屬于膺喉，今獨主腰痛者，何也？張志聰答曰：腰以上為天，腰以下為地，而帶脈橫束于其間，是以無病則天地交而經(jīng)脈調，病則經(jīng)氣阻滯于其間而為痛，故諸脈皆令人腰痛也。又曰：足太陽之脈，從巔別下項，俠（xié，同挾、夾）脊抵腰中，經(jīng)脈阻滯于其間則腰痛，上下不能疏通，故引項脊，尻背如重狀也。王冰以委中為郄中，在膝后屈處。出血者，瀉而疏之也。春無見血者，正月太陽寅，故不宜出血，以泄太陽方盛之氣。按此篇記經(jīng)脈為病，而痛于腰之實征，與內傷肝腎，外病筋骨之虛痛者不同也。張介賓曰：足太陽之脈，下項循肩膊內，挾脊抵腰中，故令人腰痛引項脊尻背如重狀也。尻，臀也。郄中，委中也，一名血郄。太陽正經(jīng)，昆侖也。太陽合腎水，水王于冬而衰于春，故刺太陽經(jīng)者春無見血。郄，隙同。此腰痛以項背沉重難伸，腿不易彎曲為臨床特點，刺取太陽膀胱經(jīng)委中穴。（按：方藥治療太陽腰痛，風寒侵犯者選用九味羌活湯加減，甚則用麻黃附子細辛湯加味。腎虛膀胱失約而遺溺者選用菟絲子丸加減。）
“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俛（fǔ，同“俯”）仰，不可以顧。刺少陽成骨之端，出血，成骨在膝外廉之骨獨起者，夏無見血。”張志聰曰：少陽之氣主夏，而夏氣在皮膚，故皮中如針刺?！把?，漸次也。少陽主樞，循循不可以俯仰者，經(jīng)脈病而樞折也。足少陽之脈從目銳眥循頸至肩，故不可以回顧。膝外廉陽陵泉之下，有獨起之骨為成骨（脛骨，膝下踝上之小腿骨，其骨二根，在前者名成骨，又名骭骨，其形粗）。蓋足少陽主骨，至此筋骨交會之處，為成骨也。少陽為心之表，主夏之三氣，故夏無見血。莫仲超曰：太陽之氣生于水中，故主正月寅而始盛。少陽為君火之相，故為心之所表。夫少陽主初生之氣者，少陽先天之所生也。少陽為心之表者，少陽之上相火主之也。太陽正月寅者，太陽從水中之所生也。太陽主夏火之氣者，太陽之后天也。陰陽之道，推散無窮，學者當詳究其妙。張介賓曰：少陽之氣應風木，陽分受之，故如以針刺其皮中。循循然，遲滯貌，謂其舉動不便也。足少陽之脈起于目銳 ，上抵頭角，下耳后，循頸下胸中，循脅里下行身足之側，故身不可以俯仰，頭不可以回顧。俛，俯同。膝外側之高骨獨起者，乃?（héng，脛骨上部）骨之上端，所以成立其身，故曰成骨。其端則陽關穴也。少陽合肝木，木王于春而衰于夏，故刺少陽經(jīng)者，夏無見血。此腰痛以俯仰不利，身不能轉側為臨床特點，刺取足少陽膽經(jīng)陽陵泉及附近反應點，如結節(jié)，痛點，瘀點。（按：方藥治療少陽腰痛，可選用烏藥順氣散加減。）
“陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲。刺陽明于?前三痏（wěi，瘢痕），上下和之出血，秋無見血。”“顧”，回視也。張志聰曰：足陽明之脈循喉嚨，入缺盆，經(jīng)脈強急于前，故不可回顧于后。夫血脈營衛(wèi)，陽明之所生也。血脈和則精神乃居，故神者，水谷之精氣也，陽明脈病則神氣乃虛，精神虛亂，猝然見非常物，神不足則悲也。?（héng，胻骨，即小腿脛、腓骨之統(tǒng)稱）前三痏者，足之三里及上廉下廉（上巨虛、下巨虛）也。陽明居中土，故當上下以和之。陽明主秋令，故秋無見血。楊元如曰：少陽太陽之氣，生于下焦水中，而合于上焦君相之火，故有先后天之分。陽明之氣，生于中焦水谷，而居中土，故獨主于秋令也。張介賓曰：足陽明之筋，上循脅屬脊；足陽明之脈，循頤后下廉出大迎，其支別者下人迎，循喉嚨入缺盆，下循腹里至氣街中而合，以下髀關，故令人腰痛不可以顧。顧如有見者，見鬼怪之謂也。善悲者，神不足則悲也。陽明氣衰而陰邪侮之，故證見如此。前三痏，即三里也。上下和之，兼上下巨虛（經(jīng)穴名）而言也。秋時胃土退氣，故刺陽明者秋無見血。 此腰痛以伴有幻視、悲傷等神志異常為臨床特點，刺取足陽明胃經(jīng)足三里穴。（按：方藥治療陽明腰痛，可選用《辨證錄》芪術防桂湯加味。）
“足少陰令人腰痛，痛引脊內廉。刺少陰于內踝上二痏，春無見血，出血太多，不可復也?！睆堉韭斣唬鹤闵訇幹}上股內廉，貫脊屬腎，故痛引脊內廉也。“內踝上二痏”，取左右之太谿也。夫血乃精水之所生，腎主閉藏，以奉春生之氣，春時出血則泄其所藏，是以多則不可復也。張介賓曰：足少陰之脈，貫脊內屬腎也。按∶此前少足太陰腰痛一證，必古文之脫簡也。內踝上二痏，足少陰之復溜也。（按：在復溜、太谿附近多多尋找異常點分別刺之，比如黑絡瘀絡白點暈斑或結點等，確屬少陰之痛，此處定有異。）春時木旺水衰，故刺足少陰者，春無見血。若出血太多，則腎氣不可復也。此腰痛以循經(jīng)牽扯大腿內側、體側疼痛為臨床特點，系少陰經(jīng)病，刺取足少陰腎經(jīng)太谿。此臨床與腎病腰痛之腰背痛而脛痠不同，腎病腰痛乃臟病?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之別，……虛則腰痛?！蹦I經(jīng)“貫腰脊”，循脊柱兩側而過腰，故腎精虧虛可致腎病腰痛。《素問·病能論》亦云：“有病厥者，診右脈沉而緊，左脈浮而遲，……在左當主病在腎，頗關在肺，當腰痛也?！訇幟}貫腎絡肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也?！睆埥橘e注曰：腎脈本絡于肺，今以冬月而肺脈見于腎位，乃腎氣不足，故脈不能沉而見浮遲。此非肺病，病在腎也。腰為腎之府，故腎氣逆者，當病為腰痛。此說明腎氣不足可致腎病腰痛之證，以腰背痛而脛痠為臨床特點，其針刺腎病腰痛可取足少陰腎經(jīng)復溜穴。（按：方藥治療腎病腰痛，應根據(jù)病機不同而選方。偏于陽虛者，可選用青娥丸加減，基本方藥為杜仲、龜板、黃柏、知母、枸杞子、五味子、當歸、芍藥、黃芪等。偏于陰虛者，可選用《辨證錄》補虛利腰湯加減?！蹲C治準繩·雜病》所載腰痛陽虛宜腎氣丸、茴香丸、鹿茸羊腎之類；陰虛宜六味丸、滋腎丸、補陰丸之類。傷熱而痛者，宜甘豆湯加續(xù)斷、天麻，間服敗毒散。）
“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦。刺厥陰之脈，在腨（shuàn，又稱腓（féi），小腿肚）踵魚腹之外，循之累累然（重積貌、眾多貌）乃刺之。其病令人善言，默默然，不慧，刺之三痏。”張志聰曰：足厥陰之脈，抵少腹，布脅肋，故腰痛，如張弓弦。蓋軟弱端長，肝之平脈也。肝脈病，故強急如弓弩弦?！澳Y”，腿肚也。“踵”，足跟也?！棒~腹”，謂腨之形如魚腹也。視腨踵之間，魚腹之外，循之有脈，累累然者乃刺之。肝主語，故其病令人善言。“默然”，安靜貌。謂雖善言而不狂妄也?！安换邸?，語言之不明爽也。其病若此者，于腨踵之外刺之三痏，三痏者，取經(jīng)外穴也。按腰中如弓弦者，所病之經(jīng)也。善言不慧者，病厥陰之氣而有是證也。三陰三陽之主腰痛，有單病在經(jīng)者，有病經(jīng)而及于氣者，故以此節(jié)分而論之。張介賓并王氏曰∶足厥陰之支者，與太陰少陽之脈，同結于腰髁（kē，骨頭上突起，多在骨頭兩端）下中髎下髎（liáo，骨節(jié)間空隙）之間，故令人腰痛。肝主筋，肝病則筋急，故令腰中如張弓弩弦。腨，腿肚也。踵，足跟也。魚腹，腨之形如魚腹也。腨踵之間，魚腹之外，循之累累然者，即足厥陰之絡，蠡（lí）溝穴也。（按：取足少陽腨踵之間而刺之可獲速效。準確位置應在腿外側，少陽膽經(jīng)循行面上之白點、暈斑、膚冷處、瘀絡、硬結、無毛地等異常處。）善言默默然者，善于言語默默也，即不能發(fā)聲之謂。（按：“善言，默默然”或“善言默默然”，均為啞語口唇狀。肝經(jīng)入喉嚨，分支環(huán)繞在口唇里邊，故此肝脈病之強急令人喉嚨口唇拘急，使其善言無聲，口唇默默動然。）肝病從風，人多昏冒，故不爽慧。三痏，三刺其處也。此腰痛以腰部拘急不柔順，如張弓弩弦為臨床特點，刺取八髎穴與痛點。八髎穴位置：骶椎。又稱上髎、次髎、中髎和下髎，左右共八個穴位，分別在第一、二、三、四骶后孔中，合稱“八穴”。（按：方藥治療厥陰腰痛，可選用沉香降氣湯或天臺烏藥散加減。）
“解脈令人腰痛，痛（而）引肩，目??（máng，目不明）然，時遺溲。刺解脈，在膝筋肉分間，郄外廉之橫脈出血，血變而止?！苯饷}，足太陽膀胱經(jīng)散（sàn）布在腘窩部之血絡，“解”是分散（sàn）或關節(jié)之義。王冰曰：解脈，散（sǎn）行脈也，言不合而別行也，此足太陽之經(jīng)。張志聰曰：解脈者，散（sǎn）行橫解之絡脈也。蓋經(jīng)脈為里，浮而橫者為絡，絡脈橫散于皮膚之間，故名曰解脈。諸絡脈者，在皮之部，皮主太陽之氣分，故痛引肩目，目??然不明，時遺溲。而宜取太陽之郄也?！跋ズ蠼钊夥珠g”，太陽之委中穴也?！佰饬畽M脈”，穴外之橫絡也?！夺樈?jīng)》云：“支而橫者為絡，絡之別者為孫，盛而血者疾誅之，故宜瀉出其血，黑變赤而止?！蹦邲_之曰：邪在橫解之絡脈，故亦取橫脈以瀉之。張介賓曰：解脈，足太陽經(jīng)之散行脈也。其脈循肩 ，故痛而引肩。其起在目內眥（睛明穴），故目??然。其屬膀胱，故令遺溲。當刺解脈之在膝后者（在膝后筋分肉間），即（月囷）（jùn，肌肉凸起部分）中橫文兩筋間，弩（胬）肉高起之處，則郄中之分，此足太陽之血郄也（（月囷）中橫文胬肉高起之處，是太陽之郄也）。若郄之外廉，有血絡橫見，盛滿而紫黑者，刺之當見黑血。必候其血色變赤，乃止其針，此亦足太陽經(jīng)之腰痛也。（按：解脈：解，散也。解脈，周身橫紋之脈，散于皮膚，太陽之所主也。郄外廉：指腘中橫紋外廉，當為委陽穴。血郄：血，指委中穴氣血物質受熱后變成紅色液體。郄，孔隙。血郄名意指本穴氣血為膀胱經(jīng)水濕吸熱后氣化之氣，亦即是血之氣態(tài)物。)
“解脈令人腰痛，如引帶，常如折腰狀，善恐。刺解脈在郄中，結絡如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已?！贝藦驼摍M絡盛加于大經(jīng)，令之不通，是以令人腰痛如引帶。張志聰曰：腰似折者，太陽之氣病也。橫盛于中則上虛下實，下實則氣并于陰，故善恐。有結絡如黍米，視而瀉之，此所謂解結也。張介賓曰：復言解脈者，謂太陽支脈，從腰中下挾脊，貫臀入腘中者也，故其痛如引帶、如折腰也。太陽之脈絡腎，腎志恐，故善恐。郄中，即委中穴也。上文言郄外廉之橫脈，此言郄中結絡，治稍不同耳。已，止針也。
“同陰之脈令人腰痛，痛如小錘居其中，怫（fú ）然腫。刺同陰之脈，在外踝上絕骨之端為三痏?！贝苏撽栜F之脈而令人腰痛也。張志聰曰：蹻脈有陰陽，男子數(shù)其陽，女子數(shù)其陰，當數(shù)者為經(jīng)，不當數(shù)者為絡，是男女陰陽，經(jīng)絡交并，故為同陰之脈。其脈行健，故名曰蹻。有阻于中，則不上行，故痛如小錘居其中。“怫然”，怒意，言腫突如怒起也。按蹻脈為病，少腹痛，里急，要及髖窌（kuān liáo，臀部針灸穴位）下相連，陰中痛，陰疝?！侗窘?jīng)》言：“痛如小錘居其中”，即“里急陰疝”之證也。陽蹻者，足太陽之別脈，起于跟中，出于外踝，下足太陽申脈穴，當踝后繞跟，以仆參（pú cān，足太陽膀胱經(jīng)穴）為本，上外踝三寸，以附陽（跗陽穴）為郄，直上循股外廉，故宜取外踝絕骨之處。（按：絕骨為一經(jīng)穴名，又名懸鐘、髓會，許多古籍稱其為足三陽絡，即聯(lián)絡足少陽、太陽、陽明三經(jīng)。位于小腿外側部，外踝尖上三寸，腓骨前緣凹陷處。）張介賓曰：足少陽之別，絡于厥陰，并經(jīng)下絡足跗（fū，腳背），故曰同陰之脈。如小錘居其中，痛而重也。怫然，怒意，言腫突如怒也。錘音槌。怫音佛。即足少陽陽輔穴（別名分肉、絕骨）也。（按：足少陽膽經(jīng)“直下抵絕骨之端”。絕骨為經(jīng)穴別名，即陽輔。而在“標準經(jīng)穴部位圖”上，陽輔與懸鐘（絕骨）是足少陽之兩個穴位，且上下相鄰。）
“陽維之脈，令人腰痛，痛上怫然腫。刺陽維之脈，脈與太陽合腨下間，去地一尺所?！贝苏撽柧S之脈而令人腰痛也。張志聰曰：陽維總維一身之陽，陽氣盛，故痛上怫然腫。陽維起于諸陽之會，其脈發(fā)于足太陽金門穴，在足外踝下一寸五分，上外踝七寸，會足少陽于陽交（穴），為陽維之郄，故當與太陽合腨下間而取之，蓋取陽維之郄也。郄上踝七寸，是離地一尺所也。張介賓曰：陽維，奇經(jīng)之一也，陽脈相維交會之脈，故曰陽維，陽維脈氣所發(fā)，別于金門而上行，故與足太陽合于腨下間，去地一尺所，即承山穴也。
“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之。刺之在郄陽筋之間，上郄數(shù)寸，衡居，為二痏，出血?！贝苏搸}為病而人腰痛也。衡者，橫也。張志聰曰：帶脈橫絡于腰間，故曰橫絡之脈。夫足之三陽，循腰而下，足之三陰及奇經(jīng)之脈，皆循腰而上，病則上下不通，陰陽間阻，而為腰痛之證，唯帶脈橫束于其間，無上下之相貫，故必因舉重傷腰，以致橫絡之脈絕傷，而惡血歸之，令人腰痛不可以俯仰也?！佰ш枴保^足太陽之浮郄（穴），在臀下腿筋之間，上郄數(shù)寸，是在腰尻之下矣。橫居二痏者，蓋隨帶脈之橫形而取之。按《靈樞經(jīng)》曰：“足少陰之正，主腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎，出屬帶脈?！笔菐}之下，連于足少陰太陽，故當從浮郄而上，循太陽之絡以取之。張介賓曰：衡，橫也。足太陽之外絡，自腰中橫出髀外后廉，而下合于腘中，故曰衡絡。若舉重傷腰，則橫絡阻絕而惡血歸之，乃為腰痛。郄陽，即足太陽之委陽穴（浮郄穴上側委陽穴），在血郄上外廉兩筋間，故云上郄數(shù)寸。衡居，并居也，即殷門穴。二穴皆當出血。
“會陰之脈，令人腰痛，痛上漯漯（ luò，汗出）然汗出，汗干令人欲飲，飲已欲走。刺直陽之脈，上三痏，在蹻上郄下，五寸橫居，視其盛者出血。”此論任脈為病而令人腰痛也。張志聰曰：任脈起于至陰，與督脈交會，分而上行，故名曰會陰。任脈統(tǒng)任一身之陰，汗乃陰液，故漯漯然汗出也。汗出則液竭，故令人欲飲。走者陽象也，任與督脈，上下相交，飲已欲走者，陰液周而交于陽也?！爸标栔}”，督脈也。督脈總督一身之陽，貫脊直上，故曰直陽。其原起于腎下胞中，循陰器，繞臀至少陰，與太陽中絡者合，故取蹻上郄下者，循足太陽之絡以瀉之也（督脈又與足太陽始終并行）。按“會陰”節(jié)后，當有刺條；“刺直陽”前，宜有腰痛，或簡脫歟？抑督與任交病在陰而取之陽耶？滑伯仁曰：任督二脈，一源而二岐，一在于身之前，一行于身之后。又，督脈別絡，自長強走任脈者，由小腹直上，貫臍中央，入喉，上頤，會太陽于睛明穴。是任督二脈，陰陽合并，分而上行，然其間又有交會之處。張兆璜曰：飲已欲走，是陰入于陽，故當從督以瀉任。且任脈循于腹而其痛在腰，是所病之因之任，而所成之證在督也。張介賓曰：會陰，任脈穴也，在大便前，小便后，任、沖、督三脈所會，故曰會陰。任由此行腹，督由此行背，故令人腰痛。邪在陰分，故漯漯然汗出。汗干而液亡，故令人欲飲。飲多則陰氣下溢，故欲走也。直陽，謂足太陽正經(jīng)之脈，俠脊貫臀，下至腘中，循腨過外踝之后，徑直而行者，故曰直陽。蹺為陽蹺（蹻即蹺），即申脈也。郄，即委中也。此脈上之穴，在蹺之上，郄之下，相去約五寸而橫居其中，則承筋穴也（別名腨腸、直腸。屬足太陽膀胱經(jīng)。位于小腿后區(qū)，腘橫紋下5寸，腓腸肌兩肌腹之間）?；蜃蠡蛴?，視其血絡之盛者，刺出其血。
“飛陽之脈，令人腰痛，痛上怫怫然，甚則悲以恐。刺飛陽之脈，在內踝上五寸，少陰之前，與陰維之會?！贝苏撽幘S之脈而令人腰痛也。張志聰曰：足太陽之別，名曰飛陽，去踝七寸，別走少陰，陰維之脈，起于足少陰筑賓穴，為陰維之郄，故名飛陽者，謂陰維之原，從太陽之脈，走少陰而起者也?！扳鲡觥?，郁怒貌。腎病者，意不樂，氣并于腎則恐也。朱永年曰：任督二脈，與陽維陰維陽蹻陰蹻，皆陰陽互相交會而起。陰維之脈，在內踝上五寸，腨肉分中，上循股內廉，上行入腹，故于此取之。蓋內踝上五寸，少陰之前，乃足少陰與陰維交會之處。張介賓曰：飛陽，足太陽之絡穴，別走少陰者也，故為腰痛。痛上怫怫然，言痛狀如嗔憤也。足太陽之脈絡腎，其別者當心入散，故甚則悲以恐，悲生于心，恐生于腎也。在內踝上五寸、少陰之前者，即陰維之會，筑賓穴也。亦同治飛陽之腰痛者。
“昌陽之脈，令人腰痛，痛引膺，目??然，甚則反折，舌卷不能言。刺內筋為二痏，在內踝上，大筋前，太陰后，上踝二寸所?！贝苏撽庈F之脈而令人腰痛也。張志聰曰：陰蹻者，足少陰之別，其脈起于跟中，同足少陰上內踝之上二寸，以交信（穴）為郄，直上循陰股，入陰，上循胸里，出人迎之前，至咽喉交目內眥，合于太陽陽蹻，是以痛引膺，目??然；交足太陽，故甚則反折；循咽喉，故舌卷不能言也。馬蒔曰：昌陽，即足少陰穴名，一名復溜，又名伏白?！皟冉睢?，謂大筋之前分肉也?！按蠼钋疤幒笊硝锥缢保搓庈F之郄交信穴也。張介賓曰：昌陽，即足少陰之復溜也。少陰屬腎，故為腰痛。腎脈注胸中，故痛引于膺。腎之精為瞳子，故目??然。少陰合于太陽，故反折。腎脈循喉嚨，故舌卷不能言。內筋，筋之內也，即復溜穴，在足太陰經(jīng)之后，內踝上二寸所，此陰蹺之郄也。
“散脈令人腰痛而熱，熱甚生煩，腰下如有橫木居其中，甚則遺溲。刺散脈在膝前，骨肉分間，絡外廉，束脈為三痏。”此論沖脈為病而令人腰痛也。張志聰曰：沖脈者，起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡之海，其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌于皮膚，滲于脈外，故名散脈也。沖脈為十二經(jīng)脈之原，心主血脈，故痛而熱，熱甚生煩；其循于腹者，出于氣街，俠（挾）臍下兩旁，各五分，至橫骨一寸，經(jīng)脈阻滯于其間，故腰下如有橫木；居其中起于胞中，故甚則遺溺。沖脈者，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉，故取膝前外廉者，取沖脈之下腧也。以上論奇經(jīng)之八脈皆循腰而上，故并主腰痛。張介賓曰：散脈，足太陰之別也，散行而上，故以名焉。其脈循股入腹，結于腰髁下骨空中，故病則腰下如有橫木居其中，甚乃遺溲也。膝前，膝內側之前也。骨肉分間，謂膝內輔骨下廉，腨肉之兩間也。絡外廉者，太陰之絡，色青而見者也。輔骨之下，后有大筋退出膝胻之骨，令其連屬，取此系束之脈，三刺以去其病，故曰束脈為三痏，是即地機穴也。按∶此節(jié)云膝前骨肉分間絡外廉束脈，似指陽明經(jīng)為散脈，而王氏釋為太陰，若乎有疑；但本篇獨缺太陰刺法，而下文有云上熱刺足太陰者，若與此相照應，及考之地機穴，主治腰痛，故今從王氏之注。（按：《素問·陰陽離合論》曰：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖。太沖之地，名曰少陰，其沖在下，名曰太陰。”王冰曰：“心臟在南，故前曰廣明，沖脈在北，故后曰太沖。足少陰腎脈與沖脈合而盛大，故曰太沖。兩脈相合為表里也。沖脈在脾之下，故曰其沖在下，名曰太陰?！保?/p>
“肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。刺肉里之脈為二痏，在太陽之外，少陽絕骨之后?！贝苏撊饫镏}而令人腰痛也。肉者，分肉；里者，肌肉之文理也。《經(jīng)》云：“肉之大會為谷，肉之小會為谿，分肉之間，谿谷之會，以行營衛(wèi)，以會大氣，其小痹淫溢，循脈往來，微針所及，與法相同?！庇衷疲骸柏G谷屬骨，皆腎所起?！睆堉韭斣唬荷w謂谿谷分肉之間，亦有穴會，循脈往來，邪氣淫溢，用微針取之，與取絡脈之法相同。夫分肉起于筋骨屬于氣分，咳則動氣，故不可以咳，咳則筋縮急也。為二痏者，取左右二足穴也。足少陽陽輔穴，又名分肉穴，在太陽膀胱經(jīng)之外，少陽絕骨穴之后，去足外踝四寸，乃其脈也。夫肌肉之文理，屬骨而生。從筋而起，足少陽屬骨主筋，故取少陽之分肉穴也。按分肉之間，谿谷之會，小痹淫溢，循脈往來，能令人腰痛也。孫絡之脈，別經(jīng)者，其血盛而當泄者，亦令人腰痛，是以首論橫解之絡脈為痛，末論肉里之間，亦循脈而為腰痛也。張介賓曰：肉里，謂分肉之里，足少陽脈之所行（少陽屬腎），陽輔穴也，又名分肉。少陽者筋其應，咳則相引而痛，故不可以咳，咳則筋縮急也。太陽經(jīng)之外，少陽絕骨穴之后，即陽輔穴也。
“腰痛俠脊而痛，至頭幾幾然，目??，欲僵仆，刺足太陽郄中出血?！贝苏摻?jīng)腧為病而令人腰痛也。張志聰曰：夫五臟六腑之腧，皆在太陽之經(jīng)，而足太陽之脈俠脊抵腰，上至于頭目，是以腰痛俠脊。而上及于頭目者，邪入于經(jīng)腧也?！皫讕住?，短羽之鳥，背強欲舒之像。陽盛者，不能俯，故欲僵仆也。夫邪之傷于人也先客于皮膚，傳入于孫絡，孫絡滿則傳入于絡脈；留而不去，傳舍于經(jīng)脈；留而不去，傳入于經(jīng)腧，邪中于人，雖有淺深，然皆在于形身上下之間，故并主腰痛。是以論肉里之膚腠，解脈之橫絡，足之三陰三陽，及奇經(jīng)之經(jīng)脈，以至于太陽俠脊之經(jīng)腧，為痛之見證，各有不同，而取刺亦各有法也。張介賓曰：幾幾，憑伏貌。??，目亂不明也。此皆太陽證，故當刺郄中出血，即委中穴也。
“腰痛上寒，刺足太陽陽明；上熱，刺足厥陰；不可以俯仰，刺足少陽；中熱而喘，刺足少陰，刺郄中出血?！贝苏撽庩栔畾獠缓投钊搜匆?。張志聰曰：痛上寒者，腰以上寒也；痛上熱者，腰以上熱也。夫陰陽二氣皆出于下焦，陽氣不能上升，則腰痛而上寒；陰氣不能上升，者腰痛而上熱。蓋氣阻于陰陽上下之間，故腰痛也?！疤枴保揸栆?。為諸陽主氣，陽明間于二陽之間，為陽盛之經(jīng)，故上寒者，當取此二經(jīng)（太陽陽明）以疏三陽（太陽）之氣。少陽主樞，故不可俯仰者，當取足少陽也。厥陰主一陰初生之氣，故上熱者，取足厥陰。少陰之氣，中合于陽明，上合于肺臟，陰氣逆于下，故中熱而喘也?！佰А?，隙也。謂經(jīng)穴之空隙為郄，陰郄者，足少陰之筑賓穴也。張介賓曰：上寒上熱，皆以上體言也。寒刺陽經(jīng)，去陽分之陰邪；熱刺厥陰，去陰中之風熱也。少陽脈行身之兩側，故俯仰不利者當刺之。少陰主水，水病無以制火，故中熱。少陰之脈貫肝膈入肺中，故喘。當刺足之少陰，涌泉、大鐘悉主之。郄中義如前。
“腰痛上寒，不可顧，刺足陽明；上熱，刺足太陰。中熱而喘，刺足少陰。大便難，刺足少陰。少腹?jié)M，刺足厥陰。如折，不可以俯仰，不可舉，刺足太陽。引脊內廉，刺足少陰?！睆堉韭斦J為此節(jié)系衍文，故謹照王氏原注。王冰曰：“上寒”，陰市（穴）主之，在膝上三寸，伏兔（穴）下陷者中，足陽明脈氣所發(fā)。“不可顧”，三里（穴）主之，胕外廉兩筋肉分間，足陽明脈之所入也?！吧蠠帷保貦C（穴）主之，在膝下五寸，足太陰之郄也?！爸袩帷保咳箸娤ぶ髦?。涌泉在足心陷者中，足少陰脈所出；大鐘在足跟后街中動脈，足少陰之經(jīng)也?！按蟊汶y”，涌泉主之?！吧俑?jié)M”，太沖主之，在足大趾本節(jié)后內間，動脈應手，足厥陰脈之所主也?！叭缯邸?，束骨（穴）主之?！安豢梢愿┭觥?，京骨（穴）昆侖（穴）悉主之?！安豢膳e”，申脈仆參悉主之。束骨在足小趾外側本節(jié)后，赤白肉際陷者中，足太陽脈之所注也。京骨在足外側大骨下，赤白肉際陷者中，按而得之，足太陽脈之所過也。昆侖在足外踝后跟骨上陷者中，細脈動應手，足太陽脈之所行也。申脈在外踝下五分，容爪甲，陽蹻之所在也。仆參在跟骨下陷者中，足太陽陽蹻二脈之會?！耙箖攘?，復溜主之。張介賓曰：足陽明之脈挾喉嚨，上絡頭項，足太陰合于陽明，上行結于咽，故皆不可左右顧。
“腰痛引少腹控?（miǎo，兩肋下方空軟部分），不可以仰。刺腰尻交者，兩髁胂（kē shèn，髁骨下之堅起肉）上，以月生死為痏數(shù)，發(fā)針立已，左取右，右取左?！贝藦徒Y足太陰之絡而為腰痛也?！翱亍?，引也。?，季脅空處也。張志聰曰：足太陰之絡從髀合陽明，上貫尻骨中與厥陰少陽結于小髎（liáo，同“窌”，骨節(jié)間空隙，針灸穴位名）而循尻內，入腹，上絡嗌，故腰痛引少腹而控?也，腹?拘急，故不可以仰息。“腰尻交者”，腰下胯骨間，及足太陰厥陰少陽，三脈左右交結于其間，故曰腰尻交也?！皟慎痢保囱聝膳云鸸??！半稀?，即兩髁骨上隴起肉也。以月生死為數(shù)者，月生一日一痏，二日二痏，漸多之十五日十五痏，十六日十四痏，漸少之。蓋月生則人之血氣漸盛，月虧則人之血氣漸衰。用針者，隨氣盛衰以為痏數(shù)，蓋針過其日數(shù)則脫氣，不及日數(shù)則氣不瀉，故以月之生死為期。張兆璜曰：月晦始蘇曰朔，每月朔日（農(nóng)歷每月初一）是月始生之一日也。脈之大絡，左注右，右注左，此邪客于大絡，故當以左右兩間取之。若在橫解之浮絡，是又當總取郄外廉之橫脈也。張介賓曰：此邪客太陰之絡為腰痛也。控，引也。?，季脅下之空軟處也。腰尻交者，按王氏云∶即下髎穴（左右兩胂肉上各有四骨空，曰上醪、次醪、中醪、下醪。此腰痛取腰髁下第四髎），此足太陰、厥陰、少陽三脈，左右交結于中也。兩髁胂，謂腰髁骨下堅肉也。蓋腰髁下尻骨兩旁有四骨空，左右凡八穴，為之八髎骨（骶骨）。此太陰腰痛者，當取第四空，即下醪也。以月死生為痏數(shù)，如《繆刺篇》曰∶月生一日一痏，二日二痏，漸多之，十五日十五痏，十六日十四痏，漸少之也。按繆刺論曰∶邪客于足太陰之絡，令人腰痛引少腹控?，不可以仰息。即此節(jié)之義，詳本類前三十（“繆刺巨刺”）。因脈之左右交結，故宜繆刺如此（左取右，右取左）也。（按：若濕熱之邪侵襲足太陰經(jīng)脈經(jīng)筋，則可見腰痛耳熱之象。如上文：“散脈令人腰痛耳熱，……遺溺?！币匝繌娪厕D側困難，甚則遺尿為臨床特點。足太陰之筋，起于大趾之端內側，上結于內踝……循腹里、結于肋，散于胸中，其內者，著于脊。故足太陰經(jīng)氣阻滯，腰痛則牽引少腹，上控兩脅，拘急不適，可見腰部強硬轉側困難。刺取下髎穴。方藥治療太陰腰痛，因于濕熱者可選用加味二妙散，因于寒濕者可選用甘姜苓術湯加減。）張志聰曰：按此篇承上章《腹中論》之論腹中，而并記刺形身之腰痛，足之三陰三陽，皆循腰而上下，而足太陰之脈，從股內廉入腹屬脾，以主腹中，是以首節(jié)只論少陰厥陰，而不及于足太陰也。然太陰之支別，從髀貫尻，亦令人腰痛，故復記病于篇末，以使后學知形身之外內經(jīng)絡之各有別也。
“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間?！保ā端貑枴す强照摗罚堉韭斣唬貉床豢梢赞D搖者，腎將憊也；“急引陰卵”，連及于厥陰也，亦當取足太陽之上髎、次髎、中髎、下髎之八穴，及與少陰厥陰本部之痛處。蓋八髎在腰尻之骨間，筋骨為病，當從骨空之穴以刺之。張介賓曰：八髎者，上 、次 、中 、下 ，左右共八髎，俱足太陽經(jīng)穴，在腰之下，尻之上，筋肉分間陷下處。（按：八髎穴四個穴位是在骶后孔中，比如上髎是在第1骶后孔，跟髂前上棘、髂后上棘和后正中線之間之連線。次髎在第2骶后孔，也是在髂后上棘跟后正中線之連線上。中髎和下髎分別在第3和第4骶后孔位置，當病人趴位時，用手指摸，可以摸到這四個孔。這四個腧穴都對泌尿系統(tǒng)有很好治療作用，都可以治療小便的不利，對盆腔疾病也有很好治療作用，比如調整婦科疾病，治療遺精、陽痿等疾病，治療腰骶疼痛等。髂（qià）骨位于腰部下面腹部兩側，左右各一，上緣略呈弓形，下緣與恥骨、坐骨相連而形成髖骨。）
“腰痛，痛上寒，取足太陽陽明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯仰，取足少陽?！保ā鹅`樞·雜病篇》）張介賓認為這是上文重出。張志聰曰：足太陽陽明少陽厥陰之脈，皆循腰脊而上行。太陽陽明主寒水清金之氣，故痛上寒者，取足太陽陽明。厥陰風木主氣，秉中見少陽之火化，故痛上熱者，取足厥陰。不可以俯仰者，少陽之樞折也，故取之少陽。沈亮宸曰：腰脊者，身之大關節(jié)也。厥陰主春，少陽主夏，陽明主秋，太陽主冬，寒暑往來之氣厥逆，則為腰脊之病，故獨取此四經(jīng)焉。
《內經(jīng)博議》曰：“又有八奇經(jīng)見病之奇恒者，如刺腰篇，十二經(jīng)皆有腰，蓋以帶脈之為諸經(jīng)鈐（ qián）束故也。若陰陽兩蹺，出陽入陰，出陰入陽，而機關于目；陰陽二維，別為部于陰陽之會，而主指之內外；沖督任脈一源而三歧，而各統(tǒng)陰陽之海。所得之病，既非十二經(jīng)之恒常，而十二經(jīng)每與之俱病，又奇道之一異也?！?/span>
附：不同歸經(jīng)的腰痛表現(xiàn)（轉載）
《刺腰痛論》是收藏于《黃帝內經(jīng)·素問》的第四十一篇著作，全文九百余字，論述了不同歸經(jīng)出現(xiàn)腰痛的臨床表現(xiàn)以及其治法，并針對各種伴隨癥狀的治療展開論述?！洞萄凑摗肥窍惹刂廖鳚h年間的著作，文字描述與當今相去甚遠，致使晦澀難懂。我在多次閱讀原文后，結合歷代醫(yī)家的著作，包括《靈樞經(jīng)》、晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》、唐·楊上善《黃帝內經(jīng)太素》、明·馬蒔《黃帝內經(jīng)注證發(fā)微》、明·張景岳《類經(jīng)》、明·李時珍《奇經(jīng)八脈考》、明·楊繼洲《針灸大成》、明·高武《針灸聚英》、清·張志聰《黃帝內經(jīng)集注》、清·高士宗《黃帝內經(jīng)素問直解》等，形成自己對這篇著作的初步理解，現(xiàn)整理如下。為了方便闡述的邏輯，我會將全文的條文打散，再依據(jù)自己閱讀的邏輯進行重新排列。
（一）六經(jīng)腰痛的表現(xiàn)
①足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀；刺其郄中太陽正經(jīng)出血，春無見血。
之所以開篇第一句論述了太陽經(jīng)腰痛，不僅是因為太陽藩籬御邪于外，更因為太陽腰痛為臨床最常見。太陽腰痛突出一個“重”字，是循足太陽膀胱經(jīng)所過之處疼痛?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》：“（足太陽膀胱之脈）是主筋所生病者，痔、瘧、狂、癲疾、頭強項痛，目黃、淚出，鼽衄，項、背、腰、尻、腘腨、腳皆痛，小趾不用?！睆堉倬霸凇秱摗芬灿姓撌觯骸疤柌?，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！碧栄?，刺郄中太陽正經(jīng)出血。關于“郄中太陽正經(jīng)”這個位置，《發(fā)微》、《集注》、《類經(jīng)》、《直解》都認為是委中穴，唯獨《太素》認為是金門穴。我認為應該是委中穴。
②少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧，刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者，夏無見血。
少陽腰痛，表現(xiàn)為刺痛感（有瘀血阻于經(jīng)絡之上）和活動受限，需要刺陽陵泉出血?！额惤?jīng)》認為這里刺的是膝陽關，“膝外側之高骨獨起者，乃胻骨之上端，所以成立其身。其端則陽關穴也”。
如果從日常臨床的角度來思考，陽陵泉和膝陽關都是可以接受的。常見引起腰痛的肌群為豎脊肌、腰方肌、腹外斜肌、多裂肌、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股二頭肌、腓腸肌、腓骨長肌等。陽陵泉位于腓骨長肌，膝陽關位于股二頭肌，都有可能因為筋膜牽拉的問題導致腰痛。通過局部刺絡放血，緩解壓力，確實可以改善腰部筋膜應力，從而治療腰痛。
③陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲，刺陽明于?前三痏，上下和之出血，秋無見血。
少陽腰痛和陽明腰痛都有“不可以顧”的描述，但是這二者并不相同。少陽腰痛的描述是“不可以俯仰，不可以顧”，體現(xiàn)的是活動受限；陽明腰痛的描述是“不可以顧，顧如有見者，善悲”，體現(xiàn)的是情志異常。《注解》《集注》對這句話的解釋還比較隱晦，而《類經(jīng)》則直接指出來是“見鬼怪之謂也”。
《靈樞·經(jīng)脈第十》：“（胃足陽明之脈）是動則病，灑灑振寒，善呻，數(shù)欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處，甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭脛骨厥。”而《傷寒論·辨陽明脈證并治第八》：“傷寒若吐下不解，至十余日，潮熱，不惡寒，如見鬼狀，微喘直視，大承氣湯主之?！边@些都說明了陽明經(jīng)病有情志異常的表現(xiàn)，從另一個方面支持了張介賓等人的注解。
治法上是刺?前三痏。?骨是脛骨，痏有穴位的意思，即在足三里、上巨虛、下巨虛這三個穴位上做功夫。
④足少陰令人腰痛，痛引脊內廉，刺少陰于內踝上二痏，春無見血，出血太多，不可復也。
少陰腰痛也是循經(jīng)出現(xiàn)脊內廉疼痛。對于少陰腰痛，應該刺血的位置歷代醫(yī)家是有不同意見的，主要是有三種不同的解釋：
明代的馬蒔和張介賓認為在內踝上，就應該是內踝后上2寸，跟腱前方的復溜穴，《甲乙》也有“腰痛引脊內廉，復溜主之”的描述；而清朝的張志聰及其弟子高士宗則認為應該是太溪穴。
但我認為他們都錯了。各代醫(yī)家這里都是“刺少陰于內踝上痏”，《甲乙》亦如此，但《太素》的原文是：“刺足少陰內踝下二痏”，注解為：“出然骨之下，循內踝之后，故取內踝之下”，我覺得更為合理。《靈樞·經(jīng)筋十三》：“足少陰之筋，起于小指之下，入足心，并太陰之經(jīng)，斜走內踝之下，結于踵”，因此我認為這里應該取水泉。水泉位于內踝后下方，太溪直下1寸，跟骨結節(jié)內側凹陷處，是經(jīng)筋的結點，又是少陰郄穴，有主治痛證的作用。
⑤厥陰之脈，令人腰痛，腰中如張弓弩弦；刺厥陰之脈，在腨踵魚腹之外，循之累累然，乃刺之，其病令人善言，默默然不慧，刺之三痏。
癥狀存在爭議，因為善言和默默然不能兼存?！栋l(fā)微》和《集注》認為是能說話，但是不清晰；《直解》和《類經(jīng)》認為是曾經(jīng)善言，現(xiàn)在默默然。我個人更傾向于《太素》的注解：“詳善言與默默二病難相兼，全元起本無善字，于義為允”，即“其病令人言默默然不慧”。
治法上，《類經(jīng)》取蠡溝，《集注》取經(jīng)外奇穴，其余各醫(yī)家沒有解釋。我覺得應該是在腓腸肌外，用手觸診，摸到有“累累然”的地方，即局部有條索狀病變，刺三下。彭靜山在《針灸秘驗與絕招》中分享自己的經(jīng)驗：“觸摸時，見有硬結、壓痛、敏感、快感的反應點，即為病穴”。而王居易在《經(jīng)絡醫(yī)學概述》里提出經(jīng)絡病變時，有結塊、結節(jié)、結絡、脆絡、緊張、下陷、滯澀、水泡等異常表現(xiàn)。現(xiàn)代針灸大家的經(jīng)驗都強調經(jīng)絡觸診的重要性，跟厥陰腰痛的刺法不謀而合。
“刺之三痏”的描述和上午的“刺少陰于內踝上二痏”不同，沒有具體位置，我認為此時的“痏”應該解釋為針孔或者針刺次數(shù)，而不是穴位。這么想來，就更符合上述沒有定位，而以病變部位為針刺點的解釋。
?腰痛引少腹控?，不可以仰。刺腰尻交者，兩髁胂上。以月生死為痏數(shù)，發(fā)針立已。左取右，右取左。
原文沒提到是太陰之脈令人腰痛，但是看條文是可以看出來的?！端貑枴た姶陶摰诹罚骸靶翱陀谧闾幹}絡，令人腰痛，引少腹控?，不可以仰息，刺腰尻之解，兩胂之上，以月生死為痏數(shù)，發(fā)針立已。左取右，右取左?！?/p>
太陰腰痛，患者痛引少腹，以及季肋下柔軟處，即腰方肌和腹外斜肌出現(xiàn)病變。刺處各家意見不盡相同，《發(fā)微》認為是“足太陰、厥陰、少陽三脈左右交結于中，故曰腰尻交也”；《集注》則注解為：“腰下胯骨間，乃足太陰厥陰少陽三脈左右交結于其間”，但是都不知道具體針哪里。
《針灸甲乙經(jīng)卷九·腎小腸受病發(fā)腹脹腰痛引背少腹控睪第八》中有一段論述有一定參考意義：腰脊痛強引背少腹，俯仰難，不得仰息，腳痿重，尻不舉，溺赤，腰以下至足清不仁，不可以坐起，膀胱俞主之。腰痛不可以俯仰，中膂俞主之。而《類經(jīng)》認為太陰腰痛取下髎，參考《甲乙》的描述，應該是比較正確的。
（二）奇經(jīng)八脈的表現(xiàn)
?飛陽之脈，令人腰痛，痛上怫怫然，甚則悲以恐；刺飛陽之脈，在內踝上五寸，少陰之前，與陰維之會。
本條文論述的是陰維脈腰痛的表現(xiàn)。《類經(jīng)》：“飛陽，足太陽之絡穴，別走少陰者”，而李時珍在《奇經(jīng)八脈考》這么記載：“陰維起于諸陰之交，其脈發(fā)于足少陰筑賓穴，為陰維之郄”，因而認為此條文是陰維腰痛的表現(xiàn)。
陰維腰痛，痛時伴情緒異常，例如郁怒狀，悲傷狀，驚恐狀等。據(jù)《奇經(jīng)八脈考》，陰維脈“會足太陰、厥陰、少陰、陽明于府舍，上會足太陰于大橫、腹哀，循脅肋會足厥陰于期門，與任脈會于天突、廉泉，上至頂前而終”，循經(jīng)所過交會的經(jīng)絡多有治療情志病的作用，故陰維腰痛常伴情志異常。需要注意的是，陽明腰痛也有情志異常的表現(xiàn)，但是二者臨床表現(xiàn)不同。陰維情志異常的癥狀多為陰性，如抑郁，悲傷和驚恐等；陽明情志異常是陽性的，如撞鬼狀，情緒大起大落。
治療陰維腰痛，取筑賓穴，各醫(yī)家理解一樣，沒有異議。筑賓屬少陰腎經(jīng)，位于太溪與陰谷連線上，太溪上5寸，腓腸肌肌腹內下方，可治療癲狂、嘔吐、疝氣、腿痛等疾病。
⑨陽維之脈，令人腰痛，痛上怫然腫；刺陽維之脈，脈與太陽合腨下間，去地一尺所。
此條文論述陽維腰痛的表現(xiàn)，臨床見患者腰痛，痛處突然腫大。刺處有兩種解釋，馬蒔、張景岳、高士宗三人認為應該是太陽經(jīng)的承山穴，而張志聰認為是陽維郄穴——陽交。陽交在昆侖直上7寸，加上昆侖到腳底的3寸，剛好是“去地一尺所”。而承山在飛揚外上1寸，按距離算是超過了一尺，但是古人對尺寸的描述并非精確，而是大概；況且《大成》記載承山有治“腳氣膝腫”的功效，也對應上文陽維腰痛有腫的表現(xiàn)。兩個穴位如此相近，無法分辨，只能留在臨床上用實踐去檢驗。或者臨床取穴時，兩穴合用，也符合針灸局部配穴的處方思路。
?昌陽之脈，令人腰痛，痛引膺，目??然，甚則反折，舌卷不能言；刺內筋為二痏，在內踝上大筋前，太陰后，上踝二寸所。
本條文論述陰蹺腰痛的癥狀及刺法?！镀娼?jīng)八脈考》：“陰蹺者，足少陰之別脈，其脈起于跟中足少陰然谷穴之后，同足少陰循內踝下照海穴，上內踝之上二寸，以交信為郄，直上循陰股，入陰，上循胸，入缺盆，上出人迎之前，至喉嚨，交貫沖脈，入鼻內廉，上行屬目內眥，與手足太陽、足陽明、陽蹺五脈會于睛明而上行”。
從經(jīng)絡循行的角度來說，不難理解昌陽之脈是陰蹺脈，也不難理解陰蹺腰痛見痛引胸，視物模糊，言語不能等癥狀。需要提出來的是，《刺腰痛論》中有很多專業(yè)名詞未曾見過，如飛陽之脈，昌陽之脈，以及下文的同陰之脈，會陰之脈。這是因為《內經(jīng)》為中醫(yī)首部經(jīng)典，很多學說未成體系，因而專業(yè)術語隨著學科發(fā)展逐漸被淘汰替換。
《發(fā)微》、《類經(jīng)》認為陰維刺穴應該是復溜，而《直解》、《集注》認為是交信。復溜在太溪直上2寸，交信在復溜前0.5寸，這二穴同屬一經(jīng)，位置又都符合“在內踝上大筋前，太陰后，上踝二寸所”的描述?！夺樉拇蟪伞ぶ夂蟾琛罚骸凹绫持T疾中渚下，腰膝強痛交信憑”?！夺樉木塾ⅰぬ煸腋琛罚骸凹挂蜷W挫腰難轉，舉動多艱行履顫。游風遍體生虛浮，復溜一刺人忻羨”。因此，我認為兩穴均可取，臨床可以同經(jīng)配穴?！栋侔Y賦》：“目覺??，急取養(yǎng)老天柱?！别B(yǎng)老有治療急性腰扭傷的作用，臨床也可以配合養(yǎng)老一起使用。
⑧同陰之脈，令人腰痛，痛如小錘居其中，怫然腫；刺同陰之脈，在外踝上絕骨之端，為三痏。
這里論述的是陽蹺脈腰痛的臨床表現(xiàn)及刺法。陽蹺腰痛，患者感覺局部又重又痛，腰部有腫大的情況?！镀娼?jīng)八脈考》：“陽蹺者，足太陽之別脈”，因此陽蹺脈與太陽腰痛癥狀很像，但是多了一個“怫然腫”的表現(xiàn)。而陽維腰痛也有“怫然腫”，但是沒有“重”的表現(xiàn)，對比不同條文，可以相互鑒別。
刺在外踝上絕骨之端，我認為應該是懸鐘穴，刺三下。《類經(jīng)》《發(fā)微》認為是陽輔穴。二者是膽經(jīng)的腧穴，一個在3寸，一個在4寸，可以配合用穴。
?散脈，令人腰痛而熱，熱甚生煩，腰下如有橫木居其中，甚則遺溲；刺散脈，在膝前骨肉分間，絡外廉束脈，為三痏。
此條文論述的是沖脈腰痛的臨床表現(xiàn)和刺法?！都ⅰ罚骸皼_脈者，起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡之海，其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌于皮膚，滲于脈外，故名散脈也?！?/p>
沖脈腰痛有煩熱、活動不利、小便失禁的伴隨癥狀。刺處有三種說法：《發(fā)微》和《類經(jīng)》認為是地機?！都ⅰ罚骸捌漭斏显谟诖箬蹋鲁鲇诰尢撝舷铝?，膝前外廉者，取沖脈之下俞”。《直解》：“膝之前骨，犢鼻穴也，及分肉間，三里穴也，絡外廉，上廉穴也。”
這里的穴位和刺法我無法辨析。原文“在膝前骨肉分間”的描述，很容易讓我理解為足陽明胃經(jīng)在膝前循行的路線。在腫瘤科針灸做多了之后，不難發(fā)現(xiàn)，胃經(jīng)確實循行在“在膝前骨肉分間”。按照《黃帝內經(jīng)素問直解》的注釋，也應是如此。但胃經(jīng)于睛明交于足太陽，與頷厭、懸厘、上關交于足少陽，與水溝、神庭、大椎交于督脈，于承漿、上脘、中脘交于任脈，與迎香交于手陽明，并沒有任何一個穴位交于沖脈。因此取穴我無法定義是哪個。
?會陰之脈，令人腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人欲飲，飲已欲走，刺直陽之脈上三痏，在蹻上郄下五寸橫居，視其盛者出血。
此條文論述任脈腰痛。任脈腰痛的癥狀以及刺法各醫(yī)家難以達成共識。對于汗出，欲飲等癥狀，各大家均無異議；但對于“飲而欲走”，各醫(yī)家認識不盡相同。《發(fā)微》和《類經(jīng)》認為是陰氣來復，患者欲行走，所以選承筋穴刺絡放血。《集注》：“走者陽象，任與督脈，上下相交，飲已欲走者，陰液周而交于陽也”，認為是一種生理機制的描述，而非臨床癥狀，因此也沒有對刺法進行解釋?！吨苯狻罚骸瓣枤馓摱枤馔怦Y也”，認為是陽氣欲外出的表現(xiàn)，是汗出的內在機制，取得是承山刺絡放血。
這一段我無法辨析，但是刺絡放血應該是針對任脈腰痛的治療方案，這點毋庸置疑。
⑩衡絡之脈，令人腰痛，不可以俛仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之，刺之在郄陽筋之間，上郄數(shù)寸，衡居為二痏出血。
本條文論述帶脈腰痛。《奇經(jīng)八脈考》：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然。又與足少陽會于五樞、維道?！睅}腰痛是由于舉重傷腰而得，這是六經(jīng)腰痛和奇經(jīng)腰痛中唯一一條有外傷史的腰痛條文。
由于描述為“上郄數(shù)寸”，導致帶脈腰痛的刺穴根本無法定義。《發(fā)微》、《類經(jīng)》注解為“委陽、殷門”，《集注》注解為“浮郄”，《直接》注為“浮郄、會陽”，而《針灸甲乙經(jīng)》則直接定義為殷門：“腰痛得俯不得仰，仰則恐仆，得之舉重，惡血歸之，殷門主之（是前衡絡之脈腰痛者）”。
從經(jīng)文上來鑒別浮郄、委陽、會陽、殷門這四個腧穴的使用比較困難，但《浮針醫(yī)學綱要》給了我們新的思路。浮針認為疼痛是有患肌引起的，而且疼痛部位是第二現(xiàn)場，并非患肌所在的第一現(xiàn)場。股二頭肌出現(xiàn)問題時也會引起腰痛。在治療時，需要對股二頭肌進行松解，至于進針點并沒有具體要求?；仡^看看浮郄等四個腧穴，剛好就在股二頭肌的區(qū)域內。依據(jù)浮針的思路，其實這四個腧穴取任何一個均可，重點是將股二頭肌放松。
?督脈為病，脊強反折。督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營。
此條文講督脈腰痛，然而并非出自《刺腰痛論》，而是我從《素問·骨空論第六十》的不同片段摘抄出來，合并在一起的?！洞萄凑摗吩谄娼?jīng)八脈中講述了七條奇脈的腰痛表現(xiàn)，唯獨沒有講督脈。但在《骨空論》中有記載督脈病的表現(xiàn)，指出督脈會引起脊柱的僵硬強直，這自然也包括腰部的屈伸不利。臨床上也常常見到患者脊柱中間出現(xiàn)腰痛的表現(xiàn)，故我將它合并在一起。
督脈腰痛取穴，“治在骨上”，取督脈上的穴位?！豆强照摗诽岢隽伺R床治療需要針刺“骨空”，并指出各個骨空的位置以及主治作用。其中，屬于督脈相關的便是“脊骨上空”、“髓空”和“脊骨下空”。韋以宗教授以《骨空論》為基礎，創(chuàng)“骨空針法”，收錄于其著作《中國整脊學》。其中，針對腰部疾病的骨空，且“治在骨上”的，便是腰俞穴?！夺S針療法》一書提出，在治療腰痛時，需要將針深刺至骨，療效方佳。我認為這對腰俞穴的操作有很好的參考意義。“甚者在臍下營”，《類經(jīng)》注解為陰交穴，可以參考。
（三）浮絡腰痛及經(jīng)筋腰痛
⑥解脈令人腰痛，痛引肩，目??然，時遺溲，刺解脈，在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血，血變而止。
《說文解字》：“解，判也。”解就是將一個整體分開的含義，解脈指的是散在膀胱經(jīng)的浮絡?！都ⅰ纷⒔饷}為“散行橫解之絡脈”；《類經(jīng)》“足太陽經(jīng)之散行脈也”。
聯(lián)系上下文，可知太陽浮絡令人腰痛，腰痛似折，伴肩部牽涉痛，視物不清，小便不禁，善恐等癥狀。與太陽正經(jīng)腰痛單純的沉痛相比，太陽浮絡的癥狀更多。至于為什么會出現(xiàn)這種情況，可能是因為病程不同。葉天士在《臨床醫(yī)案指南》提出了“初病在經(jīng)，久病入絡”的說法，認為經(jīng)主氣，新病治氣；絡主血，久病治血。因此，解脈令人腰痛，需要刺絡放血，且放血的量必須大，達到“血變而止”才行。
另外，太陽浮絡的癥狀和多個條文相似，需要對比，加以鑒別。首先是腰痛伴牽涉痛，如果見牽涉脊柱內側緣疼痛，為少陰腰痛，刺水泉；見牽涉到少腹和季肋下疼痛，為太陰腰痛，刺下髎；見牽涉胸部疼痛，為陰蹺腰痛，刺復溜交信；見痛引肩，刺委中放血。另外，在《甲乙》里還有一些條文對此做了補充：“腰痛控睪小腹及股，卒俯不得仰，刺氣沖；腰痛引小腹，居髎主之”。其次是目??然，見于太陽浮絡腰痛和陰蹺腰痛；以及遺溲，見太陽浮絡腰痛的“時遺溲”和沖脈腰痛的“甚則遺溲”。這些可以從伴隨癥狀以及癥狀程度加以鑒別。
⑦解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐，刺解脈在郄中結絡如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已。
本條文是對上一個條文的補充說明。解脈腰痛的臨床表現(xiàn)是“痛如引帶”和“痛如折腰”。也是采用刺絡放血的方法，尋找委中穴上的“如黍米”的結節(jié)點，點刺放血。這里應該是一些靜脈曲張的表現(xiàn)，局部壓力過大，點刺后瘀血會噴射出來，直到變色才算治療結束。黍米是古代一種糧食作物，也叫黃米，大小如同稻谷一般。
?肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急；刺肉里之脈為二痏，在太陽之外，少陽絕骨之后。
本條文最為特殊。無論六經(jīng)腰痛，抑或奇經(jīng)腰痛，都是獨一經(jīng)脈腰痛的描述。即使是解脈腰痛，也是對太陽浮絡腰痛的一種陳述，是對經(jīng)脈腰痛的補充說明。但肉里之脈并非單一經(jīng)脈的腰痛，借用傷寒學的名詞，這是“合病”腰痛。
《黃帝內經(jīng)注證發(fā)微》：“足少陽膽經(jīng)有陽輔穴，又名分肉，故王氏以肉里為分肉”?！饵S帝內經(jīng)集注》：“肉者分肉，里者肌肉之紋理也”?！额惤?jīng)》：“肉里，謂分肉之里，足少陽脈之所行”。依據(jù)這三家解釋，很多人會誤認為這就是少陽腰痛的癥狀?？墒?，前文已經(jīng)有“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧”的描述，為何又要重復再講一遍完全不同癥狀的“少陽腰痛”呢？這很明顯不合理。前文重復說同一條經(jīng)的都有其意義。太陽腰痛和解脈腰痛是正經(jīng)腰痛和浮絡腰痛的區(qū)別；兩條解脈腰痛的癥狀高度相似，互相補充，是同一個病名。但肉里之脈的描述和少陽腰痛全然不同，病名也不同。
分析一下這個條文。肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。肉里之脈的主訴癥狀和其他經(jīng)脈不同，強調了一個“不可以咳”。需要指出的是，這個并非是指腰椎間盤突出癥或者腰椎狹窄等椎管內病變。管內病變因咳嗽等腹壓增加的情況，會出現(xiàn)腰痛，但是表現(xiàn)為“腰似折”而非“筋縮急”。因為涉及到“筋”，而筋縮急又是經(jīng)筋病最典型的臨床表現(xiàn)，于是我在《靈樞·經(jīng)筋十三》尋找答案：
足少陽之筋，起于小指次指，上結外踝，上循脛外廉，結于膝外廉；其支者，別起外輔骨，上走髀，前者結于伏兔之上……
足陽明之筋，起于中三指，結于跗上，邪外上加于輔骨，上結于膝外廉，直上結于髀樞，上循脅屬脊；其直者，上循骭，結于膝；其支者，結于外輔骨，合少陽… …
從《靈樞·經(jīng)筋十三》中可以看出，少陽經(jīng)筋和陽明經(jīng)筋會互相影響，二者在外輔骨發(fā)生聯(lián)結。因此，肉里之脈不是簡單的少陽腰痛，而是少陽陽明經(jīng)筋腰痛的表現(xiàn)。而少陽經(jīng)筋和陽明經(jīng)筋均深入在里，結于骨，這就符合古人命名為“肉里之脈”的樸素思想。
那么肉里腰痛如何治療？刺“太陽之外，絕骨之后”。馬蒔、張志聰和張景岳都注解為“陽輔穴”，而高士宗注解為“跗陽穴”。這兩個穴雖然非常接近，但依據(jù)上文分析，應該是少陽經(jīng)的陽輔穴更為恰當。
《刺腰痛論》原文仍有十六、十七兩個條文未在本文中注解，只因我未能讀懂其含義。思量再三，決定不做強行注解，以免誤人。至此，九百余字的《素問·刺腰痛論》便算是讀完了，成文近八千字的讀書筆記，也算是有個簡單的交代。此為本年度第一篇中醫(yī)類讀書筆記。
