感謝丁香園站友 @東門重劍 分享的病例：
患者：男，50 歲。
簡要病史：因「反復(fù)發(fā)作性胸痛、胸悶 4+ 年，再發(fā)加重 7 天」于 2022 年 07 月 09 日 08 時(shí) 09 分收住我科。
自訴 4 年前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，疼痛部位以心前區(qū)為主，疼痛范圍約手掌大小，呈壓榨樣疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰、咯血，遂到昆明博亞醫(yī)院就診，經(jīng)相關(guān)檢查后，診斷為：急性心肌梗死。先后于外院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、二尖瓣瓣膜置換術(shù)，經(jīng)治療后回家口服藥物鞏固治療，規(guī)律服藥。
于第二次術(shù)后半月，患者開始出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、活動(dòng)后呼吸困難，隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)雙下肢水腫、腹脹、腹痛，病情發(fā)作時(shí)多次到我院住院治療好轉(zhuǎn)出院。
7 天前患者上述癥狀再次復(fù)發(fā)，期間暈厥 1 次（當(dāng)時(shí)呼之不應(yīng)，意識(shí)不清，家屬扶起后約半小時(shí)后蘇醒，無四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁等），伴嘔吐 1 次（非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量少），于家中口服藥物治療（華法林鈉片），癥狀無明顯緩解，遂于今日來我院門診就診。
門診以「1. 慢性心力衰竭急性發(fā)作，心力衰竭 心功能 IV 級(jí)（NYHA 分級(jí)）；2. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；3. 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)；4. 二尖瓣機(jī)械瓣置換狀態(tài)；」收入我科住院治療。此次發(fā)病期間患者無低熱、盜汗、嘔血、便血等癥狀，7 天以來患者精神、睡眠差，食欲減退，大便難解，小便正常，體重增加。
體格檢查：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+）。HR：59 次/分，節(jié)律齊，心尖部聽診區(qū)可聞及 3/6 收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。腹部視診：腹部稍膨隆，未見臍周靜脈曲張。觸診：腹部皮膚緊張，劍突下壓痛，無反跳痛及及肌緊張，肝脾未觸及。叩診：移動(dòng)性濁音陽性。聽診：腸鳴音 4 次/分。
輔助檢查：
入院隨機(jī)血糖：6.6 mmol/L。肝功能：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 102.3 U/L；總膽紅素 62.23 μmol/L；直接膽紅素 31.42 μmol/L；堿性磷酸酶 132.0 U/L，白蛋白 22.3 g/L。腎功能：尿酸 512.3 μmol/L。血脂：高密度脂蛋白膽固醇 0.48 mmol/L；載脂蛋白 A1 0.82 g/L，載脂蛋白 B 2.01 g/L。心肌酶：乳酸脫氫酶 237.0 U/L。肌紅蛋白：56.07 ng/mL。心肌肌鈣蛋白Ⅰ 0.69 ng/mL。電解質(zhì)：鉀 3.17 mmol/L。
12 導(dǎo)聯(lián)心電圖：1. 竇性心動(dòng)過緩；2. 異常 QRS 心搏（異位早搏可能）；3. 寬 QRS，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；4. T 波改變（低平）；4. QTc 延長；5. 電軸左偏。
CT（胸部 + 上腹部）平掃示：1. 心臟支架，瓣膜植入術(shù)后；2. 心影增大，心功能不全并腹腔積液。
彩超（腹部 + 泌尿系）：1. 肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)欠均勻伴強(qiáng)光點(diǎn)（鈣化點(diǎn)？）；2. 膽囊壁增厚聲像；3. 雙腎尿液結(jié)晶；4. 前列腺增生鈣化聲像；5. 上腹部、下腹部積液聲像；6. 胰、脾、膀胱目前未見明顯異?；芈?。
心臟超聲檢查提示：1. 左房、左室、右房、右室增大；2. 主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；3. 室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低；4. 左心功能降低；5. 心率緩慢伴律不齊；6. 二尖瓣置換術(shù)后；7. 人工瓣二尖瓣返流；8. 三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、主肺動(dòng)脈瓣反流。
臨床診斷：1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?. 心力衰竭 心功能 IV 級(jí)（NYHA 分級(jí)）；3. 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)；4. 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狀態(tài)；5. 二尖瓣機(jī)械瓣置換狀態(tài)；6. 心律失常（竇性心動(dòng)過緩）；7. 腹腔積液；8. 低蛋白血癥；9. 低鉀血癥；10. 慢性支氣管炎。
治療經(jīng)過
入院后給口服利尿、活性、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，于 2022 年 07 月 24 日 22 時(shí) 42 分，患者突然感不適，隨之出現(xiàn)呼之不應(yīng)，意識(shí)喪失。查體：頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嘆息樣呼吸。
心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，考慮患者惡性心律失常導(dǎo)致心跳停止，立即給予患者平臥位行胸外心臟按壓，靜脈推注鹽酸利多卡因注射液 0.1 g/5 mL，醫(yī)生立即給予電除顫一次（非同步雙向波 200J）。
22 時(shí) 43 分立即給予鹽酸腎上腺素注射液 1 mg 靜脈推注；22 時(shí) 44 分給予鹽酸利多卡因 0.1 g/5 mL 靜脈推注；22 時(shí) 48 分給予 0.9% 氯化鈉注射液 250 mL + 鹽酸利多卡因注射液 0.25 g 靜脈滴注；22 時(shí) 50 分持續(xù)心電監(jiān)測及氧氣吸入 3L/min，SP02：50%。
23 時(shí) 02 分持續(xù)胸外按壓后，患者意識(shí)恢復(fù)，T：36.1℃，P：113 次/分，R：34 次/分，BP：78/56 mmHg，Spo2：88%；23 時(shí) 18 分心電監(jiān)護(hù)顯示室速，給予更換 0.9% 氯化鈉注射液 250 mL + 鹽酸利多卡因注射液 0.25 g 靜脈滴注；23 時(shí) 27 分給予 0.9% 氯化鈉注射液 250 mL + 氯化鉀注射液 5 mL 靜脈滴注。
23 時(shí) 30 分監(jiān)測 T：36.2℃，P：118 次/分，R：28 次/分，BP：80/60 mmHg，Spo2：90%，立即給予 0.9% 氯化鈉注射液 49 mL + 去甲腎上腺素注射液 2 mg 微量泵泵入 1 mL/h；23 時(shí) 46 分改去甲腎上腺素組微量泵 3 mL/h 泵入，23 時(shí) 58 分改去甲腎上腺素組微量泵 5 mL/h 泵入。
凌晨 00 時(shí) 11 分改去甲腎上腺素組微量泵 10 mL/h 泵入，00 時(shí) 49 分監(jiān)測 P：113 次/分，R：25 次/分，BP：90/64 mmHg，Spo2：94%，患者訴胸痛難忍，給予鹽酸曲馬多注射液 50 mg 肌肉注射鎮(zhèn)痛，30 分鐘后癥狀稍緩解。
01 時(shí) 30 分監(jiān)測 T：36.6℃，P：180 次/分，R：32 次/分，BP：82/64 mmHg，Spo2：90%，患者出現(xiàn)心率 180 次/分，考慮室上性心動(dòng)過速，給予 5% 葡萄糖注射液 20 mL + 鹽酸胺碘酮注射液 150 mg 靜脈推注 。
01 時(shí) 52 分監(jiān)測 T：36.4℃，P：125 次/分，R：27 次/分，BP：65/40 mmHg，Spo2：92%，患者再次出現(xiàn)胸骨疼痛難忍，給予鹽酸曲馬多注射液 50 mg 靜脈推注，隨之惡心，立即給予鹽酸甲氧氯普胺注射液 10 mg 靜脈推注，20 分鐘后癥狀緩解。
00 時(shí) 00 分給予 5% 葡萄糖注射液維持靜脈通道；02 時(shí) 09 分監(jiān)測 T：36.6℃，P：180 次/分，R：32 次/分，BP：60/40 mmHg，Spo2：93%，患者心電監(jiān)測 HR：180 次/分，考慮室上性心動(dòng)過速，血壓低，立即給予 5% 葡萄糖注射液 20 mL + 地西泮注射液 10 mg 靜脈推注，給予同步電復(fù)律（雙向波 100J）。
02 時(shí) 12 分監(jiān)測 HR：130 次/分, 顯示房顫心律，Spo2：94%；02 時(shí) 15 分監(jiān)測 HR：105 次/分，節(jié)律不齊，Spo2：96%；02 時(shí) 20 分監(jiān)測 T：36.0℃，HR：102 次/分，R：31 次/分，BP：66/52 mmHg，Spo2：90%，患者處于昏睡狀態(tài)，給予 0.9% 氯化鈉注射液 5 mL + 納洛酮 0.4 mg 靜脈推注，5% 葡萄糖注射液 500 mL 組加氯化鉀注射液 1.5 g 靜脈滴注。
02 時(shí) 45 分監(jiān)測 P：169 次/分, 節(jié)律不齊，R：32 次/分，Spo2：93%，考慮房顫并快速心室律，給予 0.9% 氯化鈉注射液 20 mL + 西地蘭 0.4 mg 靜脈推注；02 時(shí) 52 分監(jiān)測 T：36.3℃，P：131 次/分，R：30 次/分，Spo2：96%；03 時(shí) 49 分監(jiān)測 T：36.4℃，P：108 次/分，R：24 次/分，BP：78/66 mmHg，Spo2：93% ；04 時(shí) 19 分，心電監(jiān)護(hù)顯示房顫并快速心室率，給予西地蘭 0.2 mg 靜脈推注。
04 時(shí) 30 分監(jiān)測 T：36.5℃，P：102 次/分，R：23 次/分，BP：80/62 mmHg，Spo2：94% ，患者呈嗜睡狀態(tài)，持續(xù)心電監(jiān)測及氧氣吸入 2 L/min，半臥位休息中；04 時(shí) 52 分監(jiān)測 P：101 次/分，R：25 次/分，Spo2：96% ，患者表情淡漠，仍訴胸痛不適，05 時(shí) 30 分監(jiān)測 T：36.4℃，P：99 次/分，R：24 次/分，BP：84/66 mmHg，Spo2：95% 。
06 時(shí) 00 分患者能清楚對(duì)答，訴胸骨切口疼痛，生命征趨于平穩(wěn)，初期搶救成功。因我院條件有限，和患者及家屬溝通，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，家屬同意后于 06 時(shí) 00 分 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
病人搶救過程很成功，但是還有幾點(diǎn)問題你注意到了嗎？
聯(lián)系客服
