病例討論
男，59 歲，以「口渴、多飲、消瘦 1 月余，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱 3 天」入院。
既往有 COPD 病史。
入院體溫 39.4℃，葡萄糖定量試驗(yàn) 29.5 mmol/L，胸部 CT 提示雙肺肺炎。急查血培養(yǎng)。
患者為慢性病人，存在 ESBL 等耐藥風(fēng)險(xiǎn)。予哌拉西林-他唑巴坦鈉經(jīng)驗(yàn)性抗感染、胰島素降糖治療等，但癥狀無緩解。第 4 天，血培養(yǎng)回報(bào) MRSA，考慮為 MRSA 血流感染，播散到肺部。
問題來了
目前臨床常用的抗 MRSA 藥物有萬古霉素和替考拉寧、利奈唑胺。對(duì)于這個(gè)病例，抗 MRSA 藥物應(yīng)該怎么選？怎么用？
注： —：不存在該項(xiàng)；SSTI（skin and soft tissue infection）皮膚和皮膚軟組織；肺炎包括：院內(nèi)獲得性肺炎 HA-MRSA 及社區(qū)獲得性肺炎 CA-MRSA；CDI（ Clostridium difficile infection）：難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉。
Tips
1）對(duì)于 MRSA 肺炎，萬古霉素與利奈唑胺是互為備選，不是互為替代。
2）利奈唑胺說明書適應(yīng)癥并未包含骨關(guān)節(jié)感染，筆者認(rèn)為可能與長療程會(huì)造成高骨髓抑制發(fā)生率有關(guān)。IDSA 2011 年 MRSA 診治指南（以下簡稱 MRSA 指南）推薦其用于人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎（B-Ⅱ），但需監(jiān)測(cè)血小板等。
3）利奈唑胺更適合治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) MRSA 感染，但缺乏大規(guī)模 RCT 試驗(yàn)的驗(yàn)證。
1）對(duì)于肝功不全患者。上述三種藥物均無需調(diào)整劑量（利奈唑胺對(duì)于重度肝功異常患者無資料）。
2）替考拉寧的劑量、血藥谷濃度及達(dá)標(biāo)率與臨床療效密切相關(guān)，足夠負(fù)荷劑量的替考拉寧能快速達(dá)到目標(biāo)谷濃度而快速起效，保證臨床療效。
知識(shí)拓展
作用機(jī)制的區(qū)別
Tips
上述三種藥物均只對(duì)革蘭陽性菌有效，此外利奈唑還胺對(duì)非典型病原體、分枝桿菌有效。
藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的區(qū)別
注：PB 為蛋白結(jié)合率；Vd 為表觀分布容積。
Tips
1）上述三種藥物均為時(shí)間依賴性，抗生素后效應(yīng) PAE 長。
2）萬古霉素肺組織濃度低是臨床治療 MRSA 肺炎失敗率高達(dá) 40% 以上的原因之一。
小結(jié)
這三種藥治療 MRSA 感染效果良好，各有所長。
臨床萬古霉素應(yīng)用時(shí)間較長，經(jīng)驗(yàn)多，價(jià)格相對(duì)低廉，性價(jià)比高，因此萬古霉素通常作為 MRSA 感染治療的一線用藥；但對(duì)初始治療反應(yīng)較差的患者，應(yīng)及時(shí)更換其他抗 MRSA 藥物。
多數(shù)臨床研究報(bào)道，利奈唑胺與萬古霉素針對(duì) MRSA 感染的臨床治愈率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其價(jià)格相對(duì)較高，長期服用還可能引起骨髓抑制，耐藥性不可忽視。
替考拉寧耳腎毒性低于萬古霉素，但起效慢，故不能成為重癥感染的一線用藥。
因此，臨床需根據(jù)患者的感染部位、感染嚴(yán)重程度、初始治療效果及經(jīng)濟(jì)方面等因素，選擇適合患者的抗 MRSA 藥物，確保臨床用藥的經(jīng)濟(jì)、安全、有效。
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