導(dǎo)讀：《臨證指南醫(yī)案》記錄了葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)，其搜羅宏富，共計(jì)十卷。今天我們就跟隨蔣國(guó)華先生的筆觸一起來(lái)學(xué)習(xí)一下葉大師治療痹證的經(jīng)驗(yàn)。
痹證是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，歷代醫(yī)家十分重視痹證的治療，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。
作為醫(yī)界一代宗師的葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）中也留下了痹證的診治記載。反復(fù)研讀之余，深感葉氏治療痹證的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我們認(rèn)識(shí)和治療痹證是頗有啟迪的。
《指南》中痹證醫(yī)案共計(jì)55例，從所述的病因、癥狀及治則方藥來(lái)看，大致可分為三大類：一、風(fēng)濕熱痹，二、風(fēng)寒濕痹，三、其它。
風(fēng)濕熱痹
本類醫(yī)案共18例，占全部痹證案例的三分之一。
風(fēng)濕熱痹一證多見(jiàn)，究其原因，除風(fēng)濕熱邪侵襲，風(fēng)寒濕邪侵襲，素體陽(yáng)盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱者可釀成為熱痹外，筆者以為，赴葉氏處求治者可能多為得病日久，久治不愈，風(fēng)寒濕邪在體內(nèi)郁久化熱而成風(fēng)濕熱痹。
治療本類病例，葉氏推崇仲景的木防己湯，如：
案十一
冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏……議用仲景木防己湯法
木防己，石膏，桂枝，姜黃，杏仁，桑枝
案十二
濕熱流著，四肢痹痛
木防己，川桂枝，石膏，蠶砂，杏仁，威靈仙
木防己湯（木防己三兩，石膏十二枚如雞子大，桂枝二兩，人參四兩），出于《金匱要略》，是張仲景用來(lái)治療膈間支飲、喘滿、心下痞堅(jiān)、面色黧黑，脈沉緊等癥的，并未提及可治療痹證。
葉氏于本方中去一味補(bǔ)益的人參，稍入祛風(fēng)之品而成清熱祛風(fēng)利濕之劑，以治風(fēng)濕熱痹，可謂通常達(dá)變，堪耐尋味。
風(fēng)寒濕痹
本類病例數(shù)僅次于風(fēng)濕熱痹，共15例。風(fēng)寒濕痹的特點(diǎn)是：關(guān)節(jié)腫痛，不發(fā)熱，得溫則舒，遇寒則劇?！端貑?wèn)·痹論》中說(shuō)：“……寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。
《指南》中本類病例又可分為偏寒與偏濕二類。
一、偏寒
案二十
唐嫗，右后脅痛連腰胯，發(fā)必惡寒逆冷，暖護(hù)良久乃溫。此脈絡(luò)中氣血不行，遂至凝塞為痛，乃脈絡(luò)之痹癥，從陽(yáng)維陰維論病。
鹿角霜，小茴香，當(dāng)歸，川桂枝，沙苑，茯苓
昔賢有云：不明經(jīng)絡(luò)臟腑，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)。腰胯后脅均為少陽(yáng)，太陽(yáng)所循之地。維者，維系也，陽(yáng)維、陰維為諸經(jīng)之維網(wǎng)，尤以陰維與太、少二陽(yáng)關(guān)系最為密切，故后脅痛連腰胯可從維脈論治。
本例醫(yī)案足以證明葉氏治病注重奇經(jīng)八脈的特色，亦證明經(jīng)絡(luò)在辨治中的重要性。
二、偏濕
案十四
徐某，長(zhǎng)夏濕勝氣阻，不饑不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前，乃陽(yáng)氣被陰濕之遏，色萎黃。脈小澀。以微通其陽(yáng)，忌投劫汗。
茯苓，荊芥，木防己，晚蠶砂，澤瀉，金毛狗脊
經(jīng)云：濕勝則陽(yáng)微。本病例之癥結(jié)在于陰濕重著。
在《外感溫?zé)崞分?，葉氏有“通陽(yáng)不在溫而在利小便”之說(shuō)。這一法則被醫(yī)家奉為金科玉律。但葉氏并不拘泥于溫病的治療范疇，引伸到對(duì)痹癥的治療上，實(shí)非斫輪老手而莫為！
葉案中提到“四肢痹痛甚于午后子前”，午后子前乃陰氣漸旺而陽(yáng)氣漸衰之時(shí)，陰濕乘虛阻遏陽(yáng)氣則使疼痛加劇，這為我們臨床上對(duì)痹證的因時(shí)辨證和正確治療提供了有益的借鑒。
其 它
這一類中可包括氣虛、營(yíng)虛、筋痹、血中氣滯等各種痹證，治法各異，各有特色。
一、精血虛案
案四十九
金某，痹痛在下，重著不移，論理必系寒濕，但左脈搏數(shù)，經(jīng)月遺泄三四，痛處無(wú)形，豈是六淫邪聚。然隧道深遠(yuǎn)，藥餌未易奏功。佐以艾灸，冀得效靈。
枸杞子，肉蓯蓉，虎骨膠，鹿角膠，杜仲，桑椹子，天冬，沙苑，茯苓，溶膠丸
治療虛損，向以“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”為大法。
本案除投以大補(bǔ)精血之品外，復(fù)以艾火灸灼，溫經(jīng)活血，鼓舞元?dú)狻?/span>此例艾灸與藥物相得益彰。據(jù)此，可知葉氏既精于方藥，又十分重視針灸治療。有云：“但藥不針（灸）非良醫(yī)，但針（灸）不藥亦非良醫(yī)?！?/span>
葉氏固為醫(yī)壇巨子，故不舍針?biāo)幉⑹┗蚓乃幉⑹?，這類情況，在葉氏醫(yī)案中還有很多，值得我們仿效。
二、久病入絡(luò)
對(duì)痹證頑固，雖迭經(jīng)治療，仍纏綿不愈者，葉氏認(rèn)為“久痛入絡(luò)，宿邪難祛”常以搜剔靈動(dòng)之品攻之。如：
案二
鮑榮，風(fēng)濕客邪，留于經(jīng)絡(luò)，上下四肢流走而痛，邪行觸犯不拘一處，古稱周痹，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效。凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻。
蜣螂蟲(chóng)，全蝎，地龍，穿山甲，蜂房，川烏，麝香，乳香，制末以無(wú)灰酒煮黑大豆汁泛丸
醫(yī)界素來(lái)認(rèn)為，蟲(chóng)類藥擅走竄搜剔，具斬關(guān)奪隘之功，非草木之品所能望其項(xiàng)背；然湯劑只能暫投而不能久服，久服有耗氣傷血損精之弊。
故葉氏于本案中說(shuō)：新邪宜急散，宿邪宜緩攻。不用湯劑而為丸，取丸者緩也之意。
三
此外，葉氏用藥素以精當(dāng)簡(jiǎn)練為后世醫(yī)家所稱道，湯劑用藥多不過(guò)十味，少僅五六味，在痹證醫(yī)案中亦可窺其一斑。如：
案一
吳某，風(fēng)濕相搏，一身盡痛，加以墜水，外寒里熱，痛極發(fā)厥，此屬周痹。
桂枝木，片姜黃，羚羊角，海桐皮，花粉，白夕利
葉氏精于醫(yī)道，深諳藥理，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，《指南》給我們留下的寶貴財(cái)富，值得進(jìn)一步研求。
注：本文選摘自《寶山縣中醫(yī)論文選》，寶山縣衛(wèi)生局編，1987年5月。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
聯(lián)系客服
