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附件扭轉(zhuǎn)( adnexal torsion，AT) 是指卵巢和(或)輸卵管沿骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶軸線發(fā)生的解剖學(xué)變位^［1］，位居?jì)D科急腹癥的第 5 位^［2］。AT可發(fā)生于任何年齡段女性，其中以育齡期女性最為常見(jiàn)，其次為兒童期和青春期。AT 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為突發(fā)局限性下腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐。超聲、CT、磁共振成像( MＲI) 等檢查對(duì)AT的診斷有一定輔助意義，由于缺乏典型臨床特征，仍較難與其他常見(jiàn)急腹癥相鑒別，容易造成漏診、誤診。AT 診治延誤可能會(huì)導(dǎo)致女性生殖及內(nèi)分泌功能不同程度的受損乃至喪失^［1］，為此會(huì)帶來(lái)不同程度的心理負(fù)擔(dān)。近年來(lái)AT的早期診斷、規(guī)范化管理逐漸受到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者重視，并認(rèn)為手術(shù)探查是附件扭轉(zhuǎn)確診的標(biāo)準(zhǔn)手段^［2］。既往大多數(shù)的主觀傾向性觀點(diǎn)認(rèn)為，扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位后血栓栓塞事件的發(fā)生率會(huì)增加，加之擔(dān)心扭轉(zhuǎn)組織快速病理準(zhǔn)確性偏倚、甚至個(gè)別情況下不具備快速病理診斷的條件，手術(shù)治療時(shí)大多選擇患側(cè)附件切除術(shù)。隨著對(duì)AT認(rèn)識(shí)的提高，多項(xiàng)研究表明附件扭轉(zhuǎn)術(shù)后肺栓塞發(fā)生率僅為0.2%^［3］，扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位并未增加血栓栓塞事件的發(fā)病率^［4］。同時(shí)，無(wú)論扭轉(zhuǎn)的附件肉眼外觀如何，解除扭轉(zhuǎn)后，卵巢功能均有恢復(fù)可能^［5］。因此，一旦疑診應(yīng)及時(shí)診斷性手術(shù)解除扭轉(zhuǎn)，盡可能保護(hù)卵巢功能和生育能力。目前附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷、手術(shù)方式的選擇等均有新的認(rèn)識(shí)。為規(guī)范和提高婦科醫(yī)師對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)和診療水平，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤(學(xué)組)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)女性生殖道疾病診治分會(huì)組織專家制訂本共識(shí)，以供臨床參考。 

附件扭轉(zhuǎn)是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，可發(fā)生于女性一生中任何時(shí)期，以育齡期女性發(fā)病率最高^［6］，其次為兒童期和青春期^［3］，絕經(jīng)后罕見(jiàn)^［7］。AT通常為單側(cè)發(fā)生，表現(xiàn)為單純性的卵巢或輸卵管扭轉(zhuǎn)，但以卵巢和輸卵管同時(shí)扭轉(zhuǎn)最為常見(jiàn)。具有一定的側(cè)別傾向性，右側(cè)多于左側(cè)，可能與乙狀結(jié)腸相對(duì)固定，限制了左側(cè)附件的活動(dòng)度有關(guān)^［8］。51%的AT病例中伴有附件組織病理學(xué)改變，卵巢腫塊是 AT 最常見(jiàn)原因，多為卵巢囊性成熟性畸胎瘤和卵巢濾泡性囊腫^{［1，9］}，非妊娠期患者中，AT以卵巢成熟性畸胎瘤最為常見(jiàn)，妊娠期患者則以黃體囊腫最常見(jiàn)^［10］。卵巢惡性腫瘤發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)的幾率較低，不足 2%^［11］。關(guān)于AT復(fù)位后再次復(fù)發(fā)的問(wèn)題，既往報(bào)道有限。據(jù)報(bào)道，卵巢扭轉(zhuǎn)的總體復(fù)發(fā)率較低，約為 2% ～12%^{［1，2］}。目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持卵巢固定術(shù)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故不建議在附件復(fù)位后常規(guī)行卵巢固定術(shù)，但對(duì)于扭轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作或?qū)?cè)卵巢缺失的患者可考慮選擇卵巢固定術(shù)。附件扭轉(zhuǎn)的復(fù)發(fā)多集中在伴有附件病理組織學(xué)改變的扭轉(zhuǎn)^［1］，但亦有報(bào)道表示，初次發(fā)生AT時(shí)附件正常患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高^{［12，13］}，究其原因，這部分扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)可能與青少年患者相關(guān)，因與成人的附件扭轉(zhuǎn)不同的是，46% 的青少年病例僅為卵巢本身扭轉(zhuǎn)而沒(méi)有卵巢囊腫^［2］。

2. 1 臨床表現(xiàn) 

AT 患者大多缺乏特異性臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的臨床癥狀為腹痛，初始為下腹部或盆腔突發(fā)性單側(cè)(局限性)疼痛，疼痛性質(zhì)可為突發(fā)持續(xù)性劇烈疼痛、間歇性絞痛或逐漸加重的疼痛^{［14，17］}?；颊叨嗖扇”粍?dòng)體位，難以直立行走，患側(cè)臥位后癥狀或可減輕。疼痛癥狀可發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)、撞擊后，也可見(jiàn)于創(chuàng)傷或醫(yī)源性操作( 如婦科檢查) 誘發(fā)。除此之外，在不完全性扭轉(zhuǎn)的情況下，扭轉(zhuǎn)的附件可自然復(fù)位，疼痛出現(xiàn)消長(zhǎng)變化，突發(fā)疼痛逐漸消退，或表現(xiàn)為癥狀不典型的慢性腹痛，再次扭轉(zhuǎn)時(shí)則表現(xiàn)為慢性腹痛基礎(chǔ)上疼痛加劇。AT相關(guān)的腹痛可同時(shí)伴有急性惡心、嘔吐^{［1，16，17］}。大多數(shù)患者多在疼痛癥狀發(fā)生72小時(shí)內(nèi)就診，兒童在出現(xiàn)疼痛癥狀72小時(shí)后就診比例較其他年齡段偏多^{［16，18］}。 

體格檢查主要表現(xiàn)為局限性腹部壓痛，部分患者存在腹膜刺激癥狀，甚至觸診時(shí)可捫及腹部腫塊。已婚女性婦科雙合診可能觸及附件區(qū)包塊，無(wú)性生活者可以進(jìn)行肛診檢查^［2］。關(guān)于兒童期AT早期診斷的回顧性研究認(rèn)為，間歇性疼痛、非放射性疼痛和附件增大(影像學(xué)檢查)與AT密切相關(guān)，兒童期即使缺乏這些體征，臨床中也應(yīng)高度警惕 AT 的可能^［1］。

基于AT癥狀和體征的非特異性，與腹痛相關(guān)的其他原因如異位妊娠、盆腔炎、闌尾炎、卵巢囊腫破裂和腎絞痛等疾病的鑒別診斷耗時(shí)較長(zhǎng)，有時(shí)鑒別診斷困難，導(dǎo)致有漏診、誤診的可能^［1］。

AT也可因附件壞死，繼發(fā)感染和發(fā)熱。因此，任何年齡段女性因下腹部疼痛就診時(shí)，首診專業(yè)科室的醫(yī)生都應(yīng)考慮到附件扭轉(zhuǎn)可能，以免延誤診治。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 

目前實(shí)驗(yàn)室檢查僅可用以鑒別診斷，尚缺乏確診 AT 的特異性指標(biāo)。育齡期女性應(yīng)檢測(cè)絨毛膜促性腺激素，以便與妊娠相關(guān)性疾病鑒別。卵巢惡性腫瘤標(biāo)志物如腫瘤糖類抗原125( CA125 ) 、腫瘤糖類抗原19-9( CA19-9 ) 、腫瘤糖類抗原153( CA153 )、腫瘤糖類抗原72-4( CA72-4 )、人附睪蛋白 4 ( HE4) 、甲胎蛋白( AFP)等雖在急診情況下不能夠及時(shí)獲取結(jié)果，如若術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤，可作為疾病隨訪、預(yù)后判定的有益指導(dǎo)。尿常規(guī)檢查可表現(xiàn)為尿潛血陽(yáng)性和/或伴有尿白細(xì)胞數(shù)增加^［14］。20%～62% AT患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高［( 10.3 ～17.6) ×109 /L］^{［1，11，19］}。炎癥標(biāo)志物［C 反應(yīng)蛋白( CＲP) 、紅細(xì)胞沉降率( ESＲ) 、白介素( IL) ］可表現(xiàn)異常但非特異^［2］。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn) AT 患者血清 IL-6 升高，其輔助診斷價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。D-二聚體可能是 AT 的潛在標(biāo)志物。AT 發(fā)生 2 小時(shí)后可檢測(cè)出血清 D-二聚體升高^［11］。當(dāng)以0.65 mg /ml作為D-二聚體水平的臨界值時(shí)，診斷AT的靈敏度為71.4%，而特異度為85%^［10］。

2. 3 影像學(xué)檢查 

2. 3. 1 超聲檢查 

AT 臨床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查又缺乏特異性，影像學(xué)檢查在早期診斷中尤為重要，超聲作為非侵襲性檢查，能夠快速評(píng)估卵巢解剖結(jié)構(gòu)和血流，是診斷 AT 的首選影像學(xué)檢查方法^{［2，8，12，20，21］}。附件扭轉(zhuǎn)時(shí)，附件血管蒂發(fā)生部分或完全扭轉(zhuǎn)，靜脈回流受阻，卵巢淤血水腫，體積增大; 動(dòng)脈血供阻斷，造成缺血壞死伴有滲出。這種情況下需與卵巢囊腫破裂或出血、盆腔炎或輸卵管卵巢炎癥、闌尾炎、胃腸炎、異位妊娠等鑒別。彩色多普勒超聲提示卵巢血流減少或消失是 AT重要超聲特征，當(dāng)同時(shí)探及到卵巢不對(duì)稱性增大( 直徑＞4 cm) 、卵巢間質(zhì)強(qiáng)回聲并水腫、盆腔游離液性積液時(shí)，應(yīng)高度警惕 AT 可能^{［22，23］}，附件區(qū)正常多普勒血流供應(yīng)不能作為排除 AT 的依據(jù)^［2］。薈萃分析結(jié)果提示，作為 AT 診斷的影像學(xué)手段，超聲檢查優(yōu)于CT，更適宜用于 AT 的輔助診斷^［24］。B 型超聲檢測(cè) AT 的靈敏度和特異度最高，多普勒超聲受操作者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等因素影響，特異度較高，但靈敏度較低^［24］。推薦 B 型超聲和多普勒超聲聯(lián)合診斷。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查( CDU) 與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合具有更高的診斷價(jià)值^{［2，12］}。經(jīng)陰道超聲不適于兒童、青少年及無(wú)性生活史患者，鑒于經(jīng)腹部超聲需有良好的膀胱充盈，兒童、青少年及無(wú)性生活史者，急診就診時(shí)膀胱空虛者，也可以考慮 0. 9% 氯化鈉液充盈膀胱或直接選擇經(jīng)直腸超聲檢查。超聲檢測(cè)靈敏度高、非侵襲性、應(yīng)用方便，臨床實(shí)踐中推薦作為疑診附件扭轉(zhuǎn)患者的首選影像學(xué)檢查^{［2，12］}。

2. 3. 2 CT 檢查 

CT 主要用以協(xié)助鑒別非婦科疾病因素如胃腸道和泌尿系統(tǒng)疾病引起的急性腹痛^{［2，12，21］}。CT檢查對(duì)AT診斷的靈敏度僅為 42.2%^{［14，24］}，即使 CT顯示附件正常也不能完全排除AT可能。AT 的 CT 征象包括卵巢不對(duì)稱性增大、子宮向患側(cè)附件區(qū)偏移、輸卵管壁水腫增厚等^［25］。CT 診斷AT的靈敏度低，檢查時(shí)患者暴露于輻射中，不推薦作為兒童、青少年及疑似患者的首選影像學(xué)檢查手段^{［2，12，24］}。 

2. 3. 3 MＲI 檢查 

MＲI用于診斷AT目前尚缺乏前瞻性研究，有Meta分析顯示，在回顧性研究中其診斷靈敏度和特異度均較高^［26］。MＲI 檢查的優(yōu)勢(shì)是能更清晰地顯示附件包塊，可用于妊娠期可疑AT的診斷。AT的典 MＲI表現(xiàn)是卵巢不對(duì)稱性增大、間質(zhì)水腫、蒂部扭曲呈鳥(niǎo)嘴征或漩渦征^{［25，27］}。附件扭轉(zhuǎn)伴出血梗死時(shí)，MＲI表現(xiàn)為異常的 T1 和 T2 成像，但不具有特異性^［12］。CT 和 MＲI 二者均不能評(píng)估卵巢的血流灌注情況，費(fèi)用昂貴，不推薦作為可疑附件扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)輔助檢查^［12］。 

2. 4 AT 婦科急癥自我評(píng)估問(wèn)卷 

婦科急癥自我評(píng)估問(wèn)卷( self-assessment questionnaire dedicated to gynecologic emergencies，SAQ-GE)包括5個(gè)AT診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素: 單側(cè)腰痛或腹痛; 無(wú)白帶增多和子宮異常出血;附件區(qū)疼痛;疼痛難以忍受; 嘔吐^［28］。SAQ-GE 用于 AT診斷賦分方式為:單側(cè)腹痛或腰痛3分，無(wú)異常白帶和子宮出血 2 分，附件區(qū)疼痛 2 分，疼痛難以忍受2分，嘔吐1 分，共計(jì)10 分。SAQ-GE 評(píng)分≤6 分為低風(fēng)險(xiǎn)組，發(fā)生 AT 可能性為 0.3%，SAQ-GE評(píng)分7～9分發(fā)生 AT風(fēng)險(xiǎn)為 12.4%，SAQ-GE評(píng)10分為高風(fēng)險(xiǎn)組，AT 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 52.2%^［28］。

AT 是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與闌尾炎、腎結(jié)石病、盆腔炎、異位妊娠、結(jié)腸炎、平滑肌瘤變性和卵巢囊腫破裂等多種急腹癥表現(xiàn)相似，鑒別診斷較困難。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解發(fā)病誘因，結(jié)合婦科檢查、超聲等影像學(xué)檢查及血常規(guī)、血hCG檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查可初步鑒別。陰道后穹窿穿刺在 AT 與卵巢囊腫/腫瘤破裂、輸卵管－卵巢急性炎癥及異位妊娠破裂等鑒別診斷中有重要意義，腹腔鏡或開(kāi)腹探查多可確診。 

AT 治療需綜合考慮患者年齡、生育要求、發(fā)病情況及既往病史等。從 AT 發(fā)生到手術(shù)治療間隔時(shí)間越長(zhǎng)，卵巢受損可能性越大，因此一旦確診附件扭轉(zhuǎn)，需急癥手術(shù)干預(yù)。附件血供中斷至不可逆卵巢損害的時(shí)間尚不明確，雖有研究認(rèn)為附件扭轉(zhuǎn) 72 小時(shí)以上·823·http://guide.medlive.cn/實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2020 年 11 月第 36 卷第 11 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2020 Nov．Vol. 36，No.11卵巢功能尚有恢復(fù)的可能，但大多認(rèn)為48～72小時(shí)后卵巢功能開(kāi)始急劇下降^{［11，18，32］}。早期迅速手術(shù)干預(yù)是保護(hù)卵巢功能和生育力的最佳時(shí)機(jī)。對(duì)于初診高度可疑 AT 者，快速診斷、及時(shí)手術(shù)能夠更多地保護(hù)卵巢功能，而并非完全依賴于影像學(xué)明確診斷后再進(jìn)行手術(shù)干預(yù)^{［1，2，12］}。AT 診療流程^［2，12］，見(jiàn)圖 1。

4. 1 手術(shù)治療 

4. 1. 1 扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)及附件切除術(shù)的選擇 

扭轉(zhuǎn)復(fù)位或附件切除的選擇年齡因素是關(guān)鍵。絕經(jīng)前患者，即使術(shù)中肉眼觀察卵巢黑色變，也應(yīng)常規(guī)扭轉(zhuǎn)復(fù)位。絕經(jīng)后患者，卵巢功能已嚴(yán)重降低、附件腫塊惡性幾率相對(duì)較高，應(yīng)考慮進(jìn)行附件切除術(shù)。

既往大多數(shù)學(xué)者的主觀傾向性觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢外觀變黑意味著卵巢“壞死”，扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位會(huì)增加血栓栓塞事件的發(fā)生率，加之擔(dān)心扭轉(zhuǎn)組織快速病理準(zhǔn)確性偏倚、甚至個(gè)別情況下不具備快速病理診斷的條件，手術(shù)治療時(shí)大多選擇患側(cè)附件切除術(shù)。基于這一觀點(diǎn)曾經(jīng)一度導(dǎo)致許多不必要的附件切除。有研究對(duì) 981 例 AT 患者進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，僅 2 例復(fù)位后確診發(fā)生肺栓塞，發(fā)生率僅為 0.2%^{［1 ～ 3，12］}，目前沒(méi)有更高級(jí)別的證據(jù)支持復(fù)位附件增加術(shù)后肺栓塞幾率。術(shù)中肉眼下卵巢外觀色澤也不能作為判定卵巢是否壞死的可靠依據(jù)^{［12，32］}。多項(xiàng)研究表明，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，復(fù)位后卵巢功能可恢復(fù)正常^［1］。有時(shí)復(fù)位后卵巢色澤不能即刻恢復(fù)如常，但解除扭轉(zhuǎn)后 36 小時(shí)方可恢復(fù)^［2］。因此，推薦絕經(jīng)前患者，即使術(shù)中肉眼觀察卵巢黑色變，也應(yīng)常規(guī)扭轉(zhuǎn)復(fù)位，保留患側(cè)附件^{［2，12］}。而絕經(jīng)后患者附件扭轉(zhuǎn)則行附件切除術(shù)^［3］。 

4. 1. 2 手術(shù)路徑 

關(guān)于 AT 的手術(shù)路徑，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)，在手術(shù)安全性、疾病預(yù)后等方面無(wú)明顯差異，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)^{［5，33］}，推薦腹腔鏡探查作為 AT 的首選手術(shù)方法。若卵巢腫瘤直徑＞10 cm 或疑為惡性腫瘤時(shí)，醫(yī)生的臨床技能是決策手術(shù)路徑的重要因素，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的婦科醫(yī)生，可嘗試腹腔鏡手術(shù); 否則宜選擇開(kāi)腹手術(shù)^［12］。

術(shù)前應(yīng)充分告知復(fù)發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至AT 因嚴(yán)重水腫無(wú)法一次切除以及因腫瘤為惡性需擴(kuò)大手術(shù)范圍的可能^［2］。如同時(shí)行附件腫物切除，還需充分告知術(shù)中快速冰凍病理診斷的必要性及局限性。 

4. 1. 3 扭轉(zhuǎn)復(fù)位后附件腫塊的處理 

根據(jù)術(shù)中探查情況進(jìn)行評(píng)估，如扭轉(zhuǎn)附件顏色正常，無(wú)明顯水腫，可復(fù)位后同時(shí)行卵巢囊腫/腫瘤剝除術(shù); 當(dāng)附件嚴(yán)重水腫，質(zhì)地變脆，顏色異常，強(qiáng)行卵巢囊腫剝除術(shù)有可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的卵巢組織損傷、出血，增加卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)，可僅行扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，在患者家屬知情同意的前提下，動(dòng)態(tài)觀察復(fù)位后情況，后行囊腫剝除或附件切除，結(jié)合患者的實(shí)際情況個(gè)體化選擇處理方式。術(shù)中還需鑒別卵巢單純水腫與卵巢病理性或生理性包塊^［1］。術(shù)前及術(shù)中預(yù)判附件扭轉(zhuǎn)可能的依據(jù)有，低熱、白細(xì)胞輕度升高、渾濁性或“洗肉水”樣盆腔積液。有主張 AT 伴有卵巢囊腫者，手術(shù)僅進(jìn)行附件復(fù)位，待 6～12 周后重新進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估卵巢囊腫是否存在，以避免為單純生理性囊腫時(shí)對(duì)卵巢的損傷^{［2，8，12，20］}。單純性生理性囊腫一般在 6 ～8 周可自然消失。若囊腫持續(xù)存在，為避免再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可擇期行卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后應(yīng)用口服避孕藥或醋酸甲羥孕酮抑制排卵，用以預(yù)防生理性囊腫復(fù)發(fā)^［2］。絕經(jīng)后患者，推薦附件切除術(shù)^［12］。 

4. 1. 4 附件固定術(shù)

AT 手術(shù)中是否進(jìn)行附件固定術(shù)具有爭(zhēng)議。其一，因 AT 本身復(fù)發(fā)率就較低( 總體復(fù)發(fā)率 2% ～12%^{［1，2］}) ; 其二，附件固定術(shù)是否可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論^［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使復(fù)位后行附件固定術(shù)，其術(shù)后 AT 復(fù)發(fā)率也可達(dá)5. 2%^［11］。因此，附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位后建議術(shù)后密切隨訪，附件固定術(shù)并不作為常規(guī)推薦術(shù)式。但對(duì)于先天性卵巢韌帶過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)扭轉(zhuǎn)或無(wú)明確扭轉(zhuǎn)原因等特殊情況，可考慮行附件固定術(shù)^{［2，12］}。 

4. 2 術(shù)后疼痛管理 

手術(shù)后疼痛是影響患者短期恢復(fù)的重要因素，加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理，減輕患者痛苦，在 AT 治療中也應(yīng)引起重視。腹腔鏡手術(shù)在 AT 診治中應(yīng)用日益廣泛，術(shù)后除穿刺孔疼痛外，還有腹腔鏡氣腹有關(guān)的肩部酸痛、膈下及腹部脹痛、兩側(cè)季肋部疼痛等^［34］。預(yù)防的措施包括術(shù)中避免腹腔內(nèi)壓力過(guò)高，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束時(shí)盡可能排凈二氧化碳，以及局部麻醉藥封閉穿刺孔等^{［2，34］}。術(shù)后應(yīng)用止疼藥如乙酰氨基酚、可待因和氫考酮也可減輕疼痛^［2］，還可選擇非甾體類抗炎藥物與短期(3天以內(nèi))阿片類藥物聯(lián)合使用，阿片類可產(chǎn)生藥物依賴性，慎重選擇^［2］。近年來(lái)提倡多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，通過(guò)相加或協(xié)同作用，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果^{［35，36］}。

5. 1 一般患者隨診 

無(wú)論采取何種治療方式，有無(wú)生育要求，術(shù)后均應(yīng)隨診。僅復(fù)位術(shù)、復(fù)位同時(shí)行卵巢囊腫/腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)治療后根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理診斷，進(jìn)行相關(guān)常規(guī)復(fù)查。

5. 2 有生育需求者

對(duì)于年輕及有生育要求的 AT患者，需提供生育指導(dǎo)計(jì)劃^［2］。

5. 3 延遲手術(shù)治療者 

術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫但接受延遲性治療的患者，推薦探查手術(shù)后 6 ～ 12 周重新評(píng)估卵巢囊腫，根據(jù)評(píng)估結(jié)果個(gè)體化選擇后續(xù)治療方案，隨訪期間限制較劇烈的活動(dòng)^［2］。 

5. 4 正常卵巢的扭轉(zhuǎn)不合并卵巢腫塊的 AT 患者，應(yīng)充分告知 AT 再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)^［12］。 

6. 1 證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 

本共識(shí)參照推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)( grading of recommendation assessment，development and evaluation，GＲADE) 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)共識(shí)建議的證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度。GＲADE 標(biāo)準(zhǔn)由 GＲADE 工作組制定，于2004年正式發(fā)布，是基于證據(jù)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度給予明確定義，見(jiàn)表 1，是目前廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，已被世界衛(wèi)生組織( WHO) 、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)等多個(gè)國(guó)際組織或協(xié)會(huì)采用，我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始逐步應(yīng)用 GＲADE 標(biāo)準(zhǔn)^［37］。

6. 2 本專家共識(shí)建議

6. 2. 1 任何年齡女性出現(xiàn)下腹部疼痛并伴有附件包塊時(shí)，醫(yī)生在其鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮附件扭轉(zhuǎn)可能，以免延誤診治( 證據(jù)等級(jí): 中，推薦強(qiáng)度: 強(qiáng)) 。附件扭轉(zhuǎn)是女性急腹癥第五大常見(jiàn)病因，無(wú)特異性癥狀和體征，常表現(xiàn)為突發(fā)性或間歇性腹痛、惡心、嘔吐，診治延誤時(shí)也可表現(xiàn)為發(fā)熱。

6. 2. 2 超聲是 AT 首選影像學(xué)檢查方式( 證據(jù)等級(jí):中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) ?？梢?AT 的超聲檢查結(jié)果包括附件血流減少或缺失、不對(duì)稱卵巢增大、盆腔游離液性暗區(qū)、卵巢間質(zhì)水腫、旋渦征等，上述超聲特征缺乏也不能完全排除 AT可能。已婚患者建議選擇經(jīng)陰道超聲檢查，診斷困難時(shí)，可以聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查。

6. 2. 3 對(duì)年輕可疑 AT 患者，建立快速診斷機(jī)制以盡可能保護(hù)卵巢功能，及早進(jìn)行手術(shù)探查( 證據(jù)等級(jí):中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) ，腹腔鏡探查是 AT 的首選手術(shù)方法(證據(jù)等級(jí):中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。

越早接受手術(shù)，患者預(yù)后越好。腹腔鏡是 AT 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但不應(yīng)因缺乏腹腔鏡檢查而推遲手術(shù)。

6. 2. 4 絕經(jīng)前患者，即使術(shù)中肉眼觀察卵巢黑色變，也應(yīng)嘗試保留卵巢，附件切除術(shù)不應(yīng)作為 AT 的首選治療(證據(jù)等級(jí):中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。

即使肉眼下卵巢外觀已呈黑色，復(fù)位后卵巢功能仍有恢復(fù)可能，附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位并不增加血栓相關(guān)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。附件扭轉(zhuǎn)伴卵巢惡性腫瘤發(fā)生率低，不建議將附件切除術(shù)作為絕經(jīng)前患者的首選。 

6. 2. 5 AT手術(shù)可嘗試同時(shí)進(jìn)行卵巢囊腫剝除，如組織水腫嚴(yán)重，旨在降低對(duì)卵巢的損傷，推薦延遲性囊壁剝除術(shù)(證據(jù)等級(jí):中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。絕經(jīng)后患者，推薦附件切除術(shù)(證據(jù)等級(jí):中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。反復(fù)復(fù)發(fā)的附件扭轉(zhuǎn)患者進(jìn)行卵巢固定術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)(證據(jù)等級(jí):低，推薦強(qiáng)度:弱) 。 

本共識(shí)旨在為附件扭轉(zhuǎn)提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，但并非唯一的實(shí)踐指南。在臨床實(shí)踐中需考慮患者的個(gè)體需求，所屬地的醫(yī)療資源以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，本共識(shí)不排除其他干預(yù)措施的合理性。