羊水栓塞是一種罕見(jiàn)但致命的疾病，即使在理想情況下，一旦發(fā)生羊水栓塞，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期病死率依然很高。其典型表現(xiàn)包括產(chǎn)時(shí)及分娩后短期內(nèi)突然出現(xiàn)的低氧、低血壓以及隨后的凝血功能障礙三聯(lián)征。不典型羊水栓塞的各種表現(xiàn)主要是基于不同程度的缺氧所致：如胸悶、麻木、神志異常以及不明原因的低血壓、胸悶、咳嗽、切口滲血等。助產(chǎn)士和產(chǎn)房醫(yī)生在患者出現(xiàn)上述典型與不典型的臨床表現(xiàn)時(shí)，需要在第一時(shí)間做出羊水栓塞可疑診斷，并快速成立搶救團(tuán)隊(duì)，積極有效地采取心肺復(fù)蘇等措施。為確保這些措施的有效性，平時(shí)應(yīng)進(jìn)行定期產(chǎn)房心肺復(fù)蘇的急救演練。若患者發(fā)生心跳驟停，初始復(fù)蘇不需要明確羊水栓塞診斷，立即給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是當(dāng)務(wù)之急。應(yīng)在正壓通氣之前開(kāi)始胸部按壓，胸部按壓應(yīng)與非妊娠個(gè)體類(lèi)似地進(jìn)行。未分娩的患者應(yīng)傾斜至左側(cè)臥位，或者由助手把子宮側(cè)向移位，以防止妊娠子宮對(duì)主動(dòng)脈造成壓迫而降低復(fù)蘇效果［4］。另外，產(chǎn)科醫(yī)生要熟練掌握除顫儀的使用。對(duì)于高度懷疑羊水栓塞的產(chǎn)婦，在有效給氧（如面罩吸氧或氣管插管）的同時(shí)，應(yīng)積極搶救羊水栓塞所致的過(guò)敏、肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療過(guò)敏反應(yīng)雖然尚存在爭(zhēng)議，但基于臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，早期使用或有價(jià)值，故氫化可的松常用于羊水栓塞的抗過(guò)敏治療；推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑和一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物解除肺動(dòng)脈高壓。在抗過(guò)敏和解除肺動(dòng)脈高壓治療的同時(shí)產(chǎn)科處理也非常重要，若胎兒存活，則應(yīng)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或產(chǎn)房就地緊急剖宮產(chǎn)挽救胎兒生命，而且理論上可以通過(guò)消除腔靜脈壓迫來(lái)幫助母體復(fù)蘇。因?yàn)槟系K可能伴隨羊水栓塞引起的心衰，建議使用標(biāo)準(zhǔn)大量輸血方案早期評(píng)估凝血狀態(tài)和早期積極治療臨床出血［5］。羊水栓塞時(shí)若發(fā)生心跳驟停，明確的剖宮產(chǎn)分娩指征是在心肺復(fù)蘇4min后仍無(wú)法恢復(fù)自主循環(huán)，以減少產(chǎn)婦心臟驟停期間發(fā)生的嚴(yán)重胎兒缺氧；但在心臟驟停后4min內(nèi)實(shí)施緊急剖宮在實(shí)際工作中較難實(shí)現(xiàn)，故建議在開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)同時(shí)開(kāi)始緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備工作［6］。成功復(fù)蘇后患者可能需要液體、血管加壓劑和強(qiáng)心劑，目標(biāo)是把平均動(dòng)脈壓維持65mmHg以上。發(fā)熱可能會(huì)加重腦缺血再灌注損傷，應(yīng)該積極治療。高濃度氧還會(huì)加重缺血再灌注損傷，應(yīng)避免心臟驟停后吸入100％氧氣。在吸氧時(shí)只需保持脈搏血氧飽和度為0.94~0.98即可。如果需要，可靜脈注射胰島素，使血清葡萄糖維持在7.8～10mmol/L［7］。一旦懷疑羊水栓塞，立即開(kāi)展對(duì)癥救治非常重要，同時(shí)也要與產(chǎn)婦心臟疾病相鑒別，如心肌梗死等。產(chǎn)房?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂無(wú)外乎兩種情況：一是孕婦來(lái)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生臍帶脫垂，二是住院孕婦突然發(fā)生臍帶脫垂。因此，對(duì)于新入產(chǎn)房的孕婦，尤其是胎膜已破的孕婦，必須第一時(shí)間行入室監(jiān)護(hù)和陰道檢查，以及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。對(duì)于住院患者，一旦發(fā)生胎膜破裂也需要行陰道檢查；給患者行人工破膜時(shí)，破膜操作成功后，應(yīng)采取一定的措施以防止臍帶脫垂。一旦診斷臍帶脫垂，應(yīng)盡快終止妊娠，剖宮產(chǎn)亦或自然分娩的選擇應(yīng)取決于胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果以及娩出胎兒的時(shí)間估計(jì)。若分娩已進(jìn)入第二產(chǎn)程，經(jīng)評(píng)估胎頭位置已達(dá)坐骨棘以下2cm，可行產(chǎn)鉗或胎吸陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒；除此之外均建議采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。無(wú)論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出前最重要的處理是排除胎先露對(duì)臍帶的壓迫?？蓪筛种富蛘皇种萌牖颊叩年幍啦⑤p輕上推胎先露部位，可以解除對(duì)臍帶的壓迫。在操作時(shí)也要避免術(shù)者手指對(duì)臍帶的壓迫，同時(shí)應(yīng)該避免頻繁觸診臍帶，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致血管痙攣，從而導(dǎo)致胎兒缺氧的加重［4］。另外，也可以通過(guò)改變患者的解剖結(jié)構(gòu)以減輕對(duì)臍帶的壓力。如放置Foley導(dǎo)管并將鹽水灌注到膀胱中可以成功地將胎先露部分從臍帶上抬起，其原理是膨脹的膀胱可在胎先露部分提供向上的壓力，從而減輕危及胎兒生命的壓迫，同時(shí)，填充膀胱還可以抑制宮縮［5］。盡管子癇前期并不是剖宮產(chǎn)指征，但子癇前期患者在產(chǎn)程過(guò)程中需要更加嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，并使用硫酸鎂預(yù)防子癇的發(fā)生。一旦發(fā)生子癇，需要快速反應(yīng)、積極救治。在子癇急救中以下7個(gè)方面的處理法可有效降低子癇孕產(chǎn)婦的病死率和后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。6.1 不要試圖匆忙阻止第1次抽搐 尤其在未建立靜脈通道或掌握快速插管技術(shù)的醫(yī)生未到場(chǎng)時(shí)，不要阻止子癇的抽搐，大部分抽搐會(huì)很快自然停止（即子癇的抽搐具有自限性）。抽搐時(shí)不要使用鎮(zhèn)靜藥物如地西泮，這樣會(huì)抑制喉反射，容易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。如果出現(xiàn)子癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)使用肌松劑，并準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣。
6.2 母體支持 抽搐急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)放氣道以改善母體血氧飽和度，即使抽搐持續(xù)很短暫，維持血氧飽和度也非常重要?？赏ㄟ^(guò)面罩給氧（8~10L/min），持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，保持脈搏血氧飽和度≥0.94；如＜0.92，考慮肺水腫或氣管阻塞。如果反復(fù)抽搐、出現(xiàn)子癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫或呼吸暫停，應(yīng)盡快行氣管插管并機(jī)械通氣。
6.3 避免受傷和誤吸 孕產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥位以防止誤吸口腔分泌物或嘔吐物；抬起病床兩側(cè)的護(hù)欄并襯墊軟物；放置壓舌板，防止子癇發(fā)生時(shí)咬舌，避免壓舌板放置過(guò)深到達(dá)咽喉后方，刺激咽反射引起嘔吐誤吸。
6.4 防止再發(fā)的抽搐 防止再發(fā)的抽搐則必須使用硫酸鎂。子癇發(fā)生時(shí)，硫酸鎂標(biāo)準(zhǔn)用法是：起始劑量4~6g，加入100mL 5%葡萄糖溶液中，快速靜脈滴注20min，維持劑量2g/h，使用＞24h。若治療期間再次抽搐，追加劑量2g，靜脈推注3~5min。若給予足量硫酸鎂后仍有抽搐，可給予異戊巴比妥250mg靜脈推注3~5min。如仍無(wú)效，須考慮氣管插管并機(jī)械通氣。
6.5 控制嚴(yán)重高血壓 持續(xù)、嚴(yán)重的高血壓與高血壓性腦病、腦梗死、腦出血、充血性心力衰竭等相關(guān)。為了避免這些嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低并控制血壓在一個(gè)安全的范圍非常必要，即不能減少腦灌注和子宮胎盤(pán)的灌注（子癇前期或子癇時(shí)已經(jīng)減少）。降壓的目標(biāo)是保持140~155mmHg/90~105mmHg。根據(jù)病情、血壓和醫(yī)院具體情況選用藥物。
6.6 并發(fā)癥的處理 子癇比較多見(jiàn)的并發(fā)癥包括彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和肺水腫等。子癇并發(fā)DIC的發(fā)生率為7%~11%，應(yīng)積極處理，可輸注血液制品（紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等）。子癇并發(fā)肺水腫的發(fā)生率為3%~5%，提示充血性心力衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、脈搏血氧飽和度（SpO2）＜0.94、肺部啰音等。胸部X射線(xiàn)片是確診肺水腫的重要手段，低于5mGy的X射線(xiàn)照射不會(huì)造成胎兒損傷和畸形。肺水腫的處理方法是給氧，同時(shí)呋塞米20~40mg靜脈推注，然后80mg緩慢靜脈滴注。
6.7 及時(shí)引產(chǎn)或分娩 以上處理子癇的任何方法都是暫時(shí)的，終止妊娠才能徹底扭轉(zhuǎn)病情，預(yù)防子癇再發(fā)。一旦發(fā)生子癇，無(wú)論孕齡如何，24h內(nèi)應(yīng)開(kāi)始引產(chǎn)或分娩。
子癇發(fā)作時(shí)通常有胎心減速和（或）心動(dòng)過(guò)緩，宮縮監(jiān)測(cè)提示子宮張力和收縮頻率均增加，可持續(xù)3~15min，然后恢復(fù)正常胎心監(jiān)護(hù)圖形，不宜因此就立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若15min后胎心率未恢復(fù)正常，子宮張力持續(xù)升高，考慮胎盤(pán)早剝，應(yīng)盡快終止妊娠。總之，子癇重在預(yù)防，正確處理子癇前期，避免發(fā)展成子癇。一旦發(fā)生子癇，高效的團(tuán)隊(duì)合作是急救成功的保證，因此平時(shí)的子癇搶救演練非常重要。胎盤(pán)早剝關(guān)鍵在于盡早識(shí)別，要求產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員重視對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、注意患者主訴。發(fā)現(xiàn)異常陰道流血或血性羊水時(shí)，要考慮到胎盤(pán)早剝的可能，需立即檢查子宮張力，行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。超聲檢查可以明確大部分胎盤(pán)早剝，但不能完全依賴(lài)于超聲檢查。一旦診斷胎盤(pán)早剝，應(yīng)根據(jù)宮口擴(kuò)張情況和胎心情況決定處理措施：宮口開(kāi)全，短時(shí)間內(nèi)可以陰道分娩者，行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，否則建議行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于胎盤(pán)早剝會(huì)較早發(fā)生凝血功能異常，故終止妊娠前后需重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦凝血功能有無(wú)異常，這與產(chǎn)后出血發(fā)生的DIC完全不同。因此，胎盤(pán)早剝救治成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確快速診斷，若病情嚴(yán)重威脅母兒健康甚至生命，應(yīng)快速終止妊娠，積極處理DIC，確保搶救流程順暢，才能保障母兒最大程度的預(yù)后良好。綜上所述，產(chǎn)房里隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)生和助產(chǎn)士需要在平素工作中做到及時(shí)準(zhǔn)確判斷，快速建立急救團(tuán)隊(duì)，有條不紊地開(kāi)展搶救工作。這些依賴(lài)于平時(shí)不斷地演練和學(xué)習(xí)；產(chǎn)房設(shè)備配備齊全，如麻醉機(jī)器和心電監(jiān)護(hù)儀的配備；院內(nèi)高效多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊(duì)，麻醉醫(yī)生能在5min內(nèi)到達(dá)產(chǎn)房，為產(chǎn)房剖宮產(chǎn)提供安全保障，新生兒醫(yī)生及時(shí)有效地進(jìn)行新生兒復(fù)蘇和搶救。如果產(chǎn)房能24h內(nèi)配備麻醉醫(yī)生和新生兒醫(yī)生，則能提高產(chǎn)房?jī)?nèi)各種應(yīng)激救治能力。
