妊娠早期發(fā)生雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，胎囊多可被完全吸收，對母體及另一胎無明顯影響，有些甚至誤診為單胎妊娠。
妊娠中晚期發(fā)生的雙胎一胎胎死宮內(nèi)并不多見，在雙胎妊娠中的發(fā)生率為0. 5%～6. 8%，對宮內(nèi)活胎最主要的影響為神經(jīng)系統(tǒng)的損害以及早產(chǎn)，且這些并發(fā)癥在單卵雙胎中的發(fā)生率要高于雙卵雙胎數(shù)倍。
造成一胎死亡的原因有以下幾類：
1. 外力因素：外傷，較重外傷胎兒丟失率 61%，較輕外傷胎兒丟失率 27%；子宮畸形。
2. 胎兒因素胎兒自身發(fā)育異常是雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的重要因素之一。雙胎先天畸形發(fā)生率是單胎的 2 倍。
3. 臍帶及血管因素
（1）臍帶自身形態(tài)異常；
（2）異常血管存在：對于單卵雙胎，雙胎輸血綜合征是胎兒宮內(nèi)死亡的重要原因之一，其發(fā)生率是4%～35%，多發(fā)生于雙羊膜囊單絨毛膜囊雙胎妊娠；
（3）臍血管血流受阻（臍帶過度扭轉(zhuǎn)、纏繞、真結(jié)等）：據(jù)統(tǒng)計臍帶因素占雙胎一胎胎死宮內(nèi)原因的 17. 5%～40%。
4. 胎盤因素：帆狀胎盤、前置胎盤；
5. 孕婦因素：最多見于子癇前期患者；
6. 特殊類型羊膜束帶綜合征、特殊的免疫反應(yīng)。
7. 不明原因
讓我們一起來看下這樣的一個病例：
患者 32 歲，以「停經(jīng) 9 月余，胎動 4 月余，發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)4個月」為主訴于入院。
現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng) 60 天行彩超檢查可見胎心、胎芽，確診為早孕，雙胎。
孕 22 周行彩超檢查提示：一胎胎死宮內(nèi)，另一胎未見異常。
查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 88 次/分，血壓 105/69 mmHg，呼吸 18 次/分。腹膨隆，呈縱產(chǎn)式腹型，宮高 32 cm，腹圍 107 cm，胎心率 143 次/分，先露臀，未入盆。雙下肢無水腫。
產(chǎn)科彩超：一胎：雙頂徑 10.3 cm，股骨長 6.7 cm，羊水深 4. 7 cm，羊水指數(shù) 14。另一胎：雙頂徑 2.0 cm，股骨長 2. 0 cm。
診斷：晚期妊娠，雙胎，一活胎，頭位；一胎兒胎死宮內(nèi)。
血常規(guī)：白細(xì)胞：8.0×109/L，中性粒細(xì)胞：71. 6%，血紅蛋白：122 g/L，血小板：257×109/L。
凝血功能：PT：10.1 秒，APTT： 26 秒，DD：228 μg/L。
診斷：孕 2 產(chǎn) 0 妊娠 39 周 3（雙胎，一胎胎死宮內(nèi)）
行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見殘角子宮，正常剖宮產(chǎn)分娩一男活嬰，一紙樣胎兒。新生活男嬰，體重 3780 g，頭圍 38cm，胸圍 40 cm，身長 50 cm，Apgar 1 分鐘 10 分。
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診治評述
妊娠中晚期發(fā)生的雙胎一胎胎死宮內(nèi)多無明顯的臨床癥狀，可能出現(xiàn)陰道血性分泌物、陣發(fā)腹痛、感染、凝血功能異常、胎動減少等。
患者多在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)一側(cè)胎心消失、超聲下發(fā)現(xiàn)其中一胎兒的胎心搏動消失；
可見胎頭軟化變形、雙環(huán)征、疊瓦征等改變，提示已發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，實驗室檢查可存在凝血功能異常，也可沒有明顯異常改變。
根據(jù)胎兒死亡的時間，雙胎一胎胎死宮內(nèi)的處理原則不盡相同：
孕早期發(fā)現(xiàn)雙胎一胎死亡而另一胚胎發(fā)育正常者，可繼續(xù)妊娠。
妊娠中晚期出現(xiàn)的一胎胎死宮內(nèi)，以往多主張及時終止妊娠。認(rèn)為死亡胎兒發(fā)生自溶、組織壞死，大量組織分解產(chǎn)物滲入相鄰活胎的羊膜腔內(nèi)，引起羊水性狀發(fā)生變化，對存活胎兒不力，有誘發(fā) DIC 的風(fēng)險。
但近年來研究結(jié)果表明，胎兒死亡后，其胎盤血管閉塞，阻止了有害物質(zhì)向母體及存活胎兒的釋放，對母體的影響不大，活胎仍能繼續(xù)正常地生長發(fā)育。
因此，是否繼續(xù)妊娠以及終止妊娠的時間選擇，都應(yīng)根據(jù)母胎的綜合狀況判定。
由于一胎胎死宮內(nèi)后，對活胎可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，宮內(nèi) CT 或 MRI 檢查，可以輔助進行產(chǎn)前顱內(nèi)病變的診斷。
如 MRI 確診活胎存在器質(zhì)性腦損傷，國外文獻(xiàn)報告宜立即引產(chǎn)終止妊娠。如孕婦及活胎均無異常改變，可行期待療法，盡量延長孕周，以增加胎兒存活率。
在期待治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)視母兒情況并促胎肺成熟，至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時終止妊娠。
1. 孕婦自數(shù)胎動；
2. 每 1～2 周測 1 次凝血功能；
3. 每 1～2 周做 1 次超聲檢查，監(jiān)測存活胎兒生長發(fā)育情況以及羊水、胎盤情況，如有胎動異常，可酌情增加檢查次數(shù)；
4. 孕 33 周后應(yīng)入院監(jiān)護，綜合評估胎兒宮內(nèi)情況，盡量延長胎齡，并給予促胎肺成熟、抑制宮縮、促胎兒宮內(nèi)生長等相應(yīng)的治療措施；
5. 胎兒成熟后可待其自然分娩，如連續(xù)監(jiān)測存活胎兒未繼續(xù)生長、有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥、有胎兒窘迫存在或分娩已發(fā)動無法抑制產(chǎn)程進展時，應(yīng)終止妊娠。
分娩方式應(yīng)根據(jù)孕齡、胎兒大小、有無并發(fā)癥和合并癥及產(chǎn)道條件綜合判斷；
6. 上述處理的同時及時治療妊娠合并癥。單卵雙胎期待治療達(dá) 33 周可考慮終止妊娠，雙卵雙胎則可觀察治療到 36 周終止妊娠；
如不足 33 周而有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥存在時，可立即終止妊娠，為防止宮縮時更多的死胎分解物進入母體，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。
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臨床經(jīng)驗
1. 雙胎一胎胎死宮內(nèi)不是終止妊娠的指征，應(yīng)根據(jù)死胎發(fā)生的時間、雙胎的性質(zhì)、母兒的狀態(tài)綜合判定。一般多能允許實施一定的期待療法以增加胎兒的存活率；
2. 妊娠中晚期發(fā)生的雙胎一胎胎死宮對宮內(nèi)活胎神經(jīng)系統(tǒng)的損害是最主要且嚴(yán)重的影響之一，因此發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)后，應(yīng)適時行宮內(nèi) CT 或胎兒 MRI，如明確活胎存在器質(zhì)性腦損傷，應(yīng)終止妊娠；
3. 期待療法時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能及母兒狀態(tài)，如有異常及時終止妊娠；
4. 如有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥存在時，為防止宮縮時更多的死胎分解物進入母體，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。
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（病例來源：人衛(wèi)臨床助手）
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