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4歲患兒發(fā)現(xiàn)頸部包塊，你診斷什么疾??？

杏林網(wǎng)事 >《臨床》

2021.10.29

關(guān)注

⊙作者 / 燕亞茹

⊙單位 / 石家莊市人民醫(yī)院超聲科

病例回顧

患兒，男性， 4 歲，因發(fā)現(xiàn)雙眼浮腫 4 天、頸部包塊 2 天就診于我院兒科。

體格檢查

查體：T 37.1℃ ， P 114 次/分， R 24 次/分， BP 92/65mmHg ，體重約 19kg 。神清，急性病容，雙側(cè)頸部可觸及腫大包塊，部分融合，大者約 3cm×2cm ，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，咽充血，扁桃體 Ⅱ 度充血、腫大；心肺聽(tīng)診（—）；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝未及腫大，脾肋下 6cm ，腸鳴音正常存在。

超聲檢查

頸部淋巴結(jié)超聲

雙側(cè)頸部可探及多個(gè)大小不等的低回聲團(tuán)（圖 1 ），輪廓清，被膜光滑完整，部分可見(jiàn)融合，皮髓質(zhì)分界欠清，部分內(nèi)可見(jiàn)小片狀低回聲區(qū)，其中左側(cè)低回聲團(tuán)較大者約 33mm×17mm （圖 2 ），右側(cè)較大者約 21mm×13mm 。彩色多普勒及能量圖：部分低回聲團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)門(mén)樣血流信號(hào)（圖 3 ）。

圖 1 雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)

圖片來(lái)源：作者提供

圖 2 左側(cè)頸部其一腫大淋巴結(jié)

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圖 3 彩色多普勒超聲示腫大淋巴結(jié)血流

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腹部超聲

脾臟大小約 109mm×42mm ，輪廓清晰、規(guī)整，實(shí)質(zhì)部回聲增粗不均勻，可見(jiàn)小片狀回聲減低區(qū)（圖 4 ）。

膽囊壁水腫，呈「雙邊征」，厚約 3mm ；肝實(shí)質(zhì)回聲稍致密增強(qiáng)；肝門(mén)部及腸系膜淋巴結(jié)腫大。

圖 4 灰階超聲示脾回聲增粗不均勻，可見(jiàn)小片狀回聲減低區(qū)

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超聲提示

雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（感染？）；腸系膜淋巴結(jié)增大；脾大、實(shí)質(zhì)回聲稍致密增強(qiáng)；膽囊壁增厚（水腫？）。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)及炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞：49.7×10⁹/L ，中性粒細(xì)胞：18.3% ，淋巴細(xì)胞：75.7% ， C-反應(yīng)蛋白：2.36mg/L 。異型淋巴細(xì)胞 12％。提示血白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞百分比為主。

生化全項(xiàng)：ALT：326U/L，AST：151U/L，GGT：282U/L ，提示肝功能受損。

最終診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。

病例討論

流行病學(xué)

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由病毒感染所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要為 EB 病毒（約占 90% ），在急性起病后可存在于唾液腺中長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，導(dǎo)致唾液一種常見(jiàn)的傳播來(lái)源之一。

該疾病主要侵犯兒童和青少年，性別差異不大， 6 歲以下小兒患病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染， 15 歲以上感染者則多呈典型癥狀。超過(guò) 35 歲以上的患者少見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)

IM 典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大。咽炎通常是急性的，患者主訴咽痛，常伴扁桃體增大及滲出。

IM 患者常合并肝、脾腫大，以脾大更為常見(jiàn)，脾大是區(qū)分 IM 和其它咽痛相關(guān)疾病的重要因素。有研究表明，近半數(shù)的 IM 病例合并不同程度的脾腫大。

Hosey 等研究認(rèn)為體格檢查對(duì)判斷脾大的敏感性較低，建議使用超聲作為脾大小的測(cè)量依據(jù)，并在疾病期間及時(shí)復(fù)查，避免出現(xiàn)脾破裂等嚴(yán)重后果。

在本例中，患兒以頸部包塊為首發(fā)癥狀，且經(jīng)超聲測(cè)量證實(shí)脾大，脾回聲增粗不均勻，可見(jiàn)小片狀回聲減低區(qū)，進(jìn)一步證實(shí) IM 診斷可能性。

頸部淋巴結(jié)特點(diǎn)及超聲表現(xiàn)

IM 早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為彌漫性增大?；颊叨嘁杂|及頸部包塊或腫大淋巴結(jié)就診。周?chē)M織也可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)異常是該疾病的早期標(biāo)志物。

IM 的超聲表現(xiàn)中，約占 96% 以上的腫大淋巴結(jié)為雙側(cè)分布。淋巴結(jié)形態(tài)可見(jiàn)融合且多呈雙側(cè)融合，邊界多數(shù)較為模糊，淋巴門(mén)回聲可消失，常呈不均質(zhì)且多呈擴(kuò)大、疏松的門(mén)結(jié)構(gòu)，常表現(xiàn)為明顯減低或伴有回聲減低區(qū)，與「皮質(zhì) 」分界不清，界限模糊，血流信號(hào)多呈門(mén)型伴樹(shù)枝樣離心分支。

臨床診斷

傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種良性的自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可出現(xiàn)嗜血綜合征，但由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來(lái)一定困難。

目前該疾病的診斷方法包括臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，具體如下：

臨床癥狀主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大（ 4 歲以下：2cm 以上；4 歲以上：可觸及）、脾腫大（可觸及）、眼瞼水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)如下：

抗 EBV-CA-IgM 和抗 EBV-CA-IgG 抗體陽(yáng)性，且抗 EBV-NA-IgM 陰性；
抗 EBV-CA-IgM 陰性，但抗 EBV-CA-IgG 抗體陽(yáng)性，且為低親和力抗體；
雙份血清抗 EBV-CA-IgG 抗體滴度 4 倍以上升高；
外周血異型淋巴細(xì)胞比例 ≥10% 和（或）淋巴細(xì)胞增多 ≥5.0×10⁹/L

根據(jù)臨床癥狀中至少 3 項(xiàng)以上，以及實(shí)驗(yàn)室檢查中任意 1 項(xiàng)即可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。

參考文獻(xiàn)：

[1] Shephard RJ. Exercise and the Athlete With Infectious Mononucleosis[J]. Clin J Sport Med,2017,27(2):168-178.

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[4] Hosey RG, Kriss V, Uhl TL,et al. Ultrasonographic evaluation of splenic enlargement in athletes with acute infectious mononucleosis[J]. Br J Sports Med,2008,42(12):974-977.

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