肺腺癌患者如果存在EGFR基因突變，則可以很好地從靶向藥物吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特羅凱）治療中獲益。盡管最初的治療有顯著的應(yīng)答，但多數(shù)情況下會(huì)產(chǎn)生耐藥，也就是所謂的獲得性耐藥。那么耐藥后該怎么辦？
做基因檢測(cè)，看耐藥原因，更換靶向藥物。
根據(jù)概率來(lái)盲試，60%的概率已經(jīng)很高了，可選擇使用奧希替尼（泰瑞沙、AZD9291）。
傳統(tǒng)放化療或免疫治療。
還有一種選擇是：靶向耐藥后使用化療然后重新使用靶向藥物，即所謂的Re-Challenge。
如何讓耐藥的靶向藥物重新復(fù)敏再次使用，是癌度團(tuán)隊(duì)一直關(guān)注的話題，尤其是最近第三代靶向藥物奧希替尼（泰瑞沙、AZD9291）耐藥后，如何走下一步，癌度專門(mén)調(diào)研了很多文獻(xiàn)，并將會(huì)對(duì)此做一個(gè)系統(tǒng)的梳理。
今天癌度與大家分享的文章中談到兩個(gè)案例，這兩個(gè)案例中的患者從診斷到文章發(fā)布已經(jīng)生存了3-4年的時(shí)間，我們可以通過(guò)這兩個(gè)案例來(lái)看看，易瑞沙和特羅凱的復(fù)敏是否有跡可循，并且是否可以用到奧希替尼上面。
案例一
2007年6月，一名70歲的非吸煙女性入院，有3個(gè)月的進(jìn)展性睡眠障礙。診斷為肺腺癌IV期，右腎上腺轉(zhuǎn)移，但腦和骨未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移證據(jù)。
2007年7月開(kāi)始使用順鉑聯(lián)合吉西他濱化療，共計(jì)四個(gè)療程。CT掃描顯示病情穩(wěn)定，呼吸困難癥狀消失?；颊咴俅谓邮芰?個(gè)療程的多西他賽維持治療。接下來(lái)的6個(gè)月，患者體感良好，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有任何有局部或全身復(fù)發(fā)的癥狀。
2008年6月，例行的隨訪骨ECT和腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移灶、骨轉(zhuǎn)移灶?；颊唛_(kāi)始使用厄洛替尼（每天150mg），患者耐受良好。4個(gè)星期的厄洛替尼治療之后，顱內(nèi)腫瘤完全消失，肺部腫瘤縮小30%以上（部分應(yīng)答）。
2009年6月，12個(gè)月的厄洛替尼治療之后，肺右下葉腫瘤進(jìn)展，開(kāi)始進(jìn)行了2個(gè)療程的卡鉑聯(lián)合紫杉醇的化療。CT影像學(xué)檢查表明腫瘤病灶穩(wěn)定。但是由于嚴(yán)重的腹瀉，患者拒絕進(jìn)一步的化療。
2009年10月，患者重新使用之前耐藥的厄洛替尼，出現(xiàn)了3級(jí)的皮疹，但是沒(méi)有因此改變計(jì)量。厄洛替尼使用4周后，肺部右下葉腫瘤縮小，表現(xiàn)為部分應(yīng)答。繼續(xù)厄洛替尼治療11個(gè)月之多。
圖：案例1 的治療路徑，患者再次使用厄洛替尼之后的獲益非常明顯，而且二次有效的時(shí)間也很長(zhǎng)。
案例二
2006年9月，一名50歲的非吸煙女性由于4個(gè)月的咳嗽和呼吸短促入院，胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部占位，且ECT診斷表明多個(gè)骨牽引。病理診斷為肺腺癌。
首先進(jìn)行了四個(gè)周期的化療，化療方案為順鉑聯(lián)合吉西他濱，CT顯示病情進(jìn)展，化療方案無(wú)效。
隨后進(jìn)行了兩個(gè)療程的多西紫杉醇治療，評(píng)估無(wú)效，肺部表現(xiàn)疾病進(jìn)展。
2007年5月，開(kāi)始使用吉非替尼（易瑞沙）進(jìn)行三線治療，計(jì)量為250mg每天，服藥期間只有1級(jí)的腹瀉。吉非替尼治療4周后，患者顯示肺部病灶部分反應(yīng)（縮小30%以上）。
吉非替尼治療29個(gè)月以后，患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，腫瘤擴(kuò)散到右肺，吉非替尼耐藥。
腦部病灶使用放療，隨后使用兩個(gè)療程的卡鉑聯(lián)合紫杉醇的化療，由于嚴(yán)重的血液毒性而中止化療。
2009年11月，患者開(kāi)始重新使用吉非替尼，計(jì)量250mg/天。出現(xiàn)1級(jí)皮疹，4個(gè)星期以后，CT顯示右肺腫瘤病灶顯著縮小，左肺腫瘤縮小，截止文章發(fā)稿前患者仍在服用吉非替尼。
如上圖所示，患者重新使用吉非替尼之后，左右肺部病灶都獲得了控制。
本案例中，案例1的厄洛替尼是作為二線治療藥物，案例2的吉非替尼是作為三線治療藥物，也就是并非最初就用了靶向藥物。也有案例報(bào)道，化療可以恢復(fù)吉非替尼的敏感性，即腫瘤對(duì)靶向藥物的耐藥是可逆的。但是相比有些患者，本篇文獻(xiàn)報(bào)道的兩個(gè)患者的復(fù)敏情況很讓人羨慕。
這里癌度提醒大家注意的是，不是每一種化療方案都是一樣的。
在本案例中，患者都不是最開(kāi)始就使用了靶向藥物，靶向藥物分別是作為2線，3線治療方案。
間隔化療都用了兩個(gè)療程，方案都是卡鉑聯(lián)合紫杉醇，這會(huì)不會(huì)是對(duì)其復(fù)敏有一定作用？要知道不同的化療藥物殺滅腫瘤的作用機(jī)理是不同的。
我們可以參考和學(xué)習(xí)別人的治療思路，但是不能照搬，腫瘤是具有很復(fù)雜異質(zhì)性的疾病，每個(gè)人的疾病都有其特點(diǎn)，因此不能直接按照相同的流程走。一般而言，要盡可能先確定基因突變結(jié)果，即便是先進(jìn)行個(gè)化療，也知道根據(jù)自己的腫瘤分子分型，有條不絮地開(kāi)始治療。
我們之前有一個(gè)特羅凱復(fù)敏的案例（間隔化療：兩次成功逆轉(zhuǎn)特羅凱獲得性耐藥！），今天又有兩個(gè)化療后易瑞沙和特羅凱復(fù)敏的案例。
對(duì)于傳統(tǒng)的化療，我們是否還需要多加關(guān)注呢？
我們可以將化療納入到整個(gè)治療方案體系中，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候用上，看是否有靶向藥物復(fù)敏的可能性。而不是因?yàn)橛辛税邢蛩幬锒鴮⑵渫耆懦谕?。靶向藥物和化療就像是我們手里的一副牌，?dāng)前期使用靶向藥物出現(xiàn)耐藥時(shí)，我們可以采用化療，化療可能暫時(shí)會(huì)讓患者受苦，但是化療之后可以將前期打出去的牌（耐藥的靶向藥）再撿回來(lái)重新用，如此靈活使用，使患者能更好的獲益，而不局限于手里現(xiàn)有牌的多少和大小。
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