南邊 21:03
女，40歲。干咳無痰兩個月，平片檢查，考慮右肺結(jié)核，做PPD試驗強陽性，到某省城肺結(jié)核醫(yī)院也支持
肺結(jié)核的診斷，遂進行肺結(jié)核治療，但兩個月來未見好轉(zhuǎn)。前幾天剛做支氣管鏡僅見少量白細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)其他異常病變。
南邊 21:03
2008年7月18日胸片：
南邊 21:03
2008年10月6日胸片：
南邊 21:04
2008年10月9日CT
南邊 21:06
考慮啥
南邊 21:12
依據(jù)是啥？
南邊 21:12
先分析征象
南邊 21:12
結(jié)論最后再說
頑童 Garfield 21:12
第一感覺是真菌感染，隨機分布的結(jié)節(jié)
頑童 Garfield 21:13
胸膜下結(jié)節(jié)，排除氣道分布
頑童 Garfield 21:15
邊緣平直，炎性改變，增強明顯強化。支氣管通入病灶內(nèi)，卻沒有穿出，真菌感染？
南邊 21:16
最起碼有分析思路，值得贊揚
劉陽 21:17
肺泡癌不能排除
南邊 21:18
哦，分析一下
南邊 21:18
不管結(jié)論如何
南邊 21:18
我們先注重分析
頑童 Garfield 21:18
要不就是原發(fā)性，肺癌
卜 21:18
我考慮腺癌，葉間裂突出，有占位效應(yīng)
頑童 Garfield 21:19
因為有實變，有結(jié)節(jié)，分布很詭異
頑童 Garfield 21:19
不過我找了一下淋巴結(jié)，沒有看到腫大
南邊 21:20
還有意見嗎？
南邊 21:20
沒有我先分析
南邊 21:20
女，40歲。干咳無痰兩個月，平片檢查，考慮右肺結(jié)核，做PPD試驗強陽性，到某省城肺結(jié)核醫(yī)院也支持
肺結(jié)核的診斷，遂進行肺結(jié)核治療，但兩個月來未見好轉(zhuǎn)。前幾天剛做支氣管鏡僅見少量白細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)其他異常病變。
南邊 21:21
這是病史
南邊 21:22
相隔兩個多月復(fù)查，病灶稍增大
南邊 21:22
如果不看CT我們分析
南邊 21:23
做PPD試驗強陽性，到某省城肺結(jié)核醫(yī)院也支持肺結(jié)核的診斷，遂進行肺結(jié)核治療，但兩個月來未見好轉(zhuǎn)
卜 21:23
不看CT，真像結(jié)核
南邊 21:23
前面支持結(jié)核
南邊 21:23
但是治療后還進展
南邊 21:23
又覺得難以解釋
南邊 21:23
前幾天剛做支氣管鏡僅見少量白細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)其他異常病變。
南邊 21:23
這個也很困惑
南邊 21:24
平片上葉位置，下葉也有，確實比較支持結(jié)核
南邊 21:24
40歲女性
南邊 21:25
就平片上來說：最起碼常規(guī)的炎癥不符合，進展了
南邊 21:25
結(jié)核正規(guī)治療反而稍增大，支氣管鏡只查到白細(xì)胞，也說不過去
南邊 21:26
如果這時候我們可能有懷疑的：1、肺炎型肺癌？2、特異性感染（結(jié)核？真菌？）？
南邊 21:27
我們再來看看CT
雪舞 21:27
實變區(qū)不像干酪性肺炎
南邊 21:27
有實變病灶，占位效應(yīng)
雪舞 21:28
沒有看到蟲蝕樣空洞
南邊 21:28
邊緣有片狀高密度影，有GGO
南邊 21:28
還有很多結(jié)節(jié)
南邊 21:29
現(xiàn)在我們一類一類病灶來分析
南邊 21:30
首先看大片實變區(qū)
南邊 21:30
密度均勻
南邊 21:30
較密實
南邊 21:30
強化還是比較明顯，較均勻
頑童 Garfield 21:31
對，強化像炎性
何春祥 21:31
有動脈血管造影征
南邊 21:31
很有意思的就是含氣支氣管走到一半就過不去了
頑童 Garfield 21:32
走不下去，常常是真菌的提示
雪舞 21:32
感覺沒有像炎性那么明顯的強化
南邊 21:32
附近胸膜增厚，似乎有侵犯到胸膜外
南邊 21:32
肺動脈顯影，走形還算正常
頑童 Garfield 21:32
看得仔細(xì)，是有點侵犯胸膜外了
頑童 Garfield 21:33
難道真的是肺炎型肺癌
南邊 21:34
常規(guī)這類強化，結(jié)核符不符合？
頑童 Garfield 21:35
不是說，肉芽腫的時候，也可以強化這么明顯的嗎
楊梅 21:35
不符合結(jié)核強化
頑童 Garfield 21:36
不過一般結(jié)核強化還是弱的，應(yīng)該不符合
頑童 Garfield 21:36
這個強化比較強
南邊 21:36
如果是肉芽腫為主也可以，肉芽腫，沒有干酪壞死，其他那些病變?nèi)绾谓忉專?/p>
楊梅 21:37
倒是有點符合曲霉，象沙漠中的公路
南邊 21:37
這邊滲出為主，那邊完全肉芽腫，而且支氣管進不去
南邊 21:37
似乎解釋不通
南邊 21:37
暫時放一放
南邊 21:37
看看其他 病灶
南邊 21:38
其實這個實變病灶重建還有一個特點
南邊 21:39
長箭頭顯示較平直，提示收縮性很強
南邊 21:40
這與腫瘤還是不太相符的
南邊 21:40
支持腫瘤的是胸膜外似乎有侵犯
頑童 Garfield 21:40
既有支持的地方，也有支持炎癥的地方
南邊 21:41
大片高密度影，很多GGO，夾雜一些實變灶，結(jié)節(jié)灶
娜 21:42
這個挺像結(jié)核的
南邊 21:42
這些結(jié)節(jié)其實還是以腺泡結(jié)節(jié)為主
南邊 21:43
以小葉核心周邊侵犯為主
頑童 Garfield 21:43
什么意思
南邊 21:43
也就是氣道來源為主
頑童 Garfield 21:44
我同意，但是這種胸膜下的結(jié)節(jié)怎么解釋
南邊 21:45
這種胸膜下其實病灶稍大一些，可以有這樣的表現(xiàn)
頑童 Garfield 21:45
什么意思
頑童 Garfield 21:45
不是說，氣道的和胸膜應(yīng)該有一定距離嗎
南邊 21:46
一般來說腺泡結(jié)節(jié)與胸膜有一定的距離，當(dāng)病灶增大了，可以拉近這個距離
南邊 21:47
層厚稍大一點可以重疊；而且遠端實變不是單純結(jié)節(jié)，可以緊貼胸膜
南邊 21:48
舉個例子，你看看這些病變是不是緊與胸膜相連
南邊 21:49
我們說的結(jié)節(jié)是指單純的結(jié)節(jié)灶，腺泡結(jié)節(jié)
南邊 21:49
這個不是單純的結(jié)節(jié)
頑童 Garfield 21:50
所以那個個別結(jié)節(jié)是因為長太大了。
南邊 21:50
結(jié)節(jié)周圍或遠端可能還有實變
頑童 Garfield 21:50
不過也是，大部分還是氣道分布的，這下我沒有疑惑了
頑童 Garfield 21:50
肯定是有實變了
頑童 Garfield 21:51
氣道分布，還是支持結(jié)核咯
南邊 21:52
這些非完全實變區(qū)的含氣支氣管內(nèi)壁還是比較光滑，稍擴張
南邊 21:53
1、結(jié)核
南邊 21:54
符合的地方：病灶多樣性、多灶性
南邊 21:54
有支氣管播散的趨勢
南邊 21:54
不符合的地方
南邊 21:54
1、治療無效，而且支氣管鏡檢查也不太符合
南邊 21:55
2、實變區(qū)有些不符合，強化明顯、均勻，含氣支氣管走到一半
頑童 Garfield 21:56
走到一半，結(jié)核應(yīng)該怎么走
老盧 21:56
肺門大，無支氣管形態(tài)狹窄，有胸膜反應(yīng)無胸腔積液，支持結(jié)核
南邊 21:56
按理如果病灶沒被抑制，反而惡化，應(yīng)該有干酪壞死
南邊 21:56
這一例不明顯
頑童 Garfield 21:57
本來是肉芽腫，然后沿著支氣管往里爬，所有一些還沒有走下去，應(yīng)該可以
南邊 21:57
一般結(jié)核的含氣支氣管稍擴張，延伸到遠端的多，也可以變成支氣管樹爬行征
楊梅 21:58
結(jié)核治療無效應(yīng)大片壞死才是，病灶中血管也受破壞，而不是這樣的強化
南邊 21:58
結(jié)核的基本變化很是復(fù)雜，很多地方我還沒弄明白
南邊 21:59
下次有點眉目再分析
卜 21:59
這個還是個結(jié)核嗎？
南邊 22:00
但是病灶進展，支氣管播散，實變區(qū)應(yīng)該是有干酪壞死灶
南邊 22:00
這一例不符合
南邊 22:00
再看看肺炎型肺癌
南邊 22:00
符合的地方
南邊 22:00
1、病灶進展
南邊 22:00
2、胸膜外似有侵犯
南邊 22:01
3、含氣支氣管似有截斷
南邊 22:01
4、周圍的GGO，但是邊界不太清楚
南邊 22:01
不符合的地方
南邊 22:01
1、
南邊 22:02
這個邊界平直，如果實變區(qū)腫瘤一般是膨隆的，這個收縮性非常強，不符合腫瘤
南邊 22:04
實變區(qū)強化過于均勻，一般肺炎型肺癌，實變區(qū)會有很多粘液成分，會有低密度低強化區(qū)
卜 22:02
潘老師，我剛才說的葉間裂突出了，是不是惡性的一個證據(jù)？
南邊 22:04
是，肺炎型肺癌的特點就是膨脹，部分收縮
卜 22:05
沒仔細(xì)看，就一眼看到這個征象，就考慮腺癌了[害羞]
南邊 22:05
但是看重建的，
南邊 22:05
這兩個面都是沒有膨脹，只有收縮，或者說收縮遠大于膨脹
南邊 22:05
這是不符合腫瘤特點的
卜 22:05
對，這里邊緣很平直，是良性特征
南邊 22:06
我們再看含氣支氣管的堵塞
南邊 22:07
遠端堵了，但是近端的支氣管走形，邊緣都很正常
南邊 22:14
這些磨玻璃影可以符合肺炎型肺癌，但是這些結(jié)節(jié)、實變還是符合支氣管來源的
南邊 22:14
所以肺癌總體來說不太符合
南邊 22:14
總體分析符合炎性特點
南邊 22:14
哪種？
南邊 22:15
我們稍微熟悉一點的，細(xì)菌性應(yīng)該不符合
楊梅 22:15
真菌，隱球菌可能性大
南邊 22:15
病毒性，分布也不符合
南邊 22:15
[強]
南邊 22:15
支原體?
楊梅 22:16
細(xì)菌支氣管應(yīng)與外相通
南邊 22:16
病史這么長不符合
南邊 22:16
這是例：隱球菌感染
南邊 22:16
有符合的地方
南邊 22:16
例如支氣管走到一半
南邊 22:17
血管走形還算自然
楊梅 22:17
這例支氣管沒通到外面，而且細(xì)菌感染應(yīng)該是單一些
頑童 Garfield 22:17
是氣管讓我覺得是真菌
南邊 22:17
我考慮炎性，不敢考慮哪一種
南邊 22:17
結(jié)核我覺得可以推翻
頑童 Garfield 22:18
分析到真菌，隱球菌是怎么樣的
南邊 22:18
結(jié)果：隱球菌
南邊 22:18
哦覺得是特異性感染
南邊 22:19
真菌有可能
南邊 22:19
但是真的也不是那么符合
南邊 22:20
符合的地方：支氣管播散、周圍的GGO、實變區(qū)的及其含氣支氣管
南邊 22:20
如果是既往
南邊 22:20
我肯定考慮肺癌
南邊 22:20
因為胸膜外侵犯
頑童 Garfield 22:21
一個征象不能代表所有
南邊 22:21
可是上次曹德生老師的病例讓我發(fā)現(xiàn)：隱球菌可以侵犯血管、可以侵犯到胸膜外
頑童 Garfield 22:21
弱弱問一句，真菌的結(jié)節(jié)分布是怎么樣的？
南邊 22:22
但是他侵犯血管只是讓血管壁稍模糊，不干凈，不是截斷
南邊 22:22
真菌得看氣道來源還是血道來源
頑童 Garfield 22:22
氣道？血源性是有的，還有間質(zhì)也有吧
南邊 22:22
與結(jié)核的分布可以類似
頑童 Garfield 22:23
感覺這例是有難度耶，肺癌，結(jié)核，真菌。都會考慮。就是各有支持點和不支持點，很難取舍的感覺。
南邊 22:25
所以哦看到這一例也想到了上次的隱球菌，但是畢竟見得少不敢靠這個下結(jié)論，只是覺得大體方向應(yīng)該是炎性，結(jié)核病史應(yīng)該是特異性的感染
南邊 22:25
我們只是分析
南邊 22:26
但是如果碰到了，可能大方向還是有，下到這么細(xì)是不可能的
南邊 22:26
結(jié)核上面說的很清楚
南邊 22:26
應(yīng)該不太符合
南邊 22:26
癌也基本不太考慮
南邊 22:29
太晚了，下次再一起討論吧
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