動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管病、下肢跛行等，是我國(guó)居民致死致殘的主要原因，血脂異常是導(dǎo)致此類(lèi)疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。為有效防治心腦血管疾病，除了積極改變不良生活習(xí)慣、積極防控高血壓和高血糖之外，還應(yīng)充分重視對(duì)血脂異常的防治。
1. 什么是血脂？
血脂是血液中膽固醇、三酰甘油和類(lèi)脂的總稱。在多數(shù)醫(yī)院所提供的化驗(yàn)單中，血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括膽固醇和三酰甘油兩組參數(shù)，其中總膽固醇（TC）又被分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等。很多人以為血脂特指三酰甘油，這是不正確的。在上述指標(biāo)中，LDL-C最為重要，因此化驗(yàn)血脂時(shí)一定要包括此指標(biāo)。
2. 血脂異常有什么危害？
無(wú)論是膽固醇還是三酰甘油，都是健康人體內(nèi)所存在的成分，對(duì)于維持正常生命活動(dòng)是必不可少的。但如果TC、LDL-C、三酰甘油過(guò)高或HDL-C過(guò)低，可對(duì)人體健康產(chǎn)生不利的影響，被稱為血脂異常。在上述各項(xiàng)參數(shù)中，最需要重視的是LDL-C，該指標(biāo)越高，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)就越大。此外，三酰甘油嚴(yán)重增高（≥5.6 mmol/L）時(shí)會(huì)增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，后者是一種很?chē)?yán)重的疾病，故也需要及時(shí)處理。
3. 什么是動(dòng)脈粥樣斑塊？
無(wú)論冠心病、心肌梗死，還是腦梗死，其病理生理機(jī)制都是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成甚至破裂。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是膽固醇進(jìn)入了血管內(nèi)皮下，逐漸聚集增多而形成的。斑塊越大，血管管腔的狹窄與堵塞就越嚴(yán)重。如果斑塊突然破裂，會(huì)使血管腔在很短時(shí)間內(nèi)迅速閉塞，造成相應(yīng)區(qū)域組織器官的缺血壞死，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死等嚴(yán)重疾病的發(fā)生。
膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有粥樣斑塊。為更好的防治心腦血管疾病，減少冠心病、心肌梗死和腦梗死的發(fā)生，就要積極控制膽固醇水平。只要把血液中膽固醇控制在較低的水平，減少形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的原料，就可以有效減少心腦血管病的發(fā)生。
4. 什么是HDL-C和LDL-C？
如果將不同類(lèi)型的脂蛋白比作卡車(chē)，膽固醇則是卡車(chē)上拉載的貨物。不同密度的脂蛋白在動(dòng)脈粥樣斑塊形成過(guò)程中所起的作用是不同的。其中低密度脂蛋白負(fù)責(zé)把膽固醇由肝臟運(yùn)輸?shù)桨邏K內(nèi)，而高密度脂蛋白的作用相反，負(fù)責(zé)把斑塊內(nèi)的膽固醇運(yùn)輸出來(lái)。因而LDL-C又被稱作“壞膽固醇”，HDL-C被稱作“好膽固醇”。LDL-C越高，越容易形成斑塊；HDL-C較高時(shí)則可降低形成斑塊的風(fēng)險(xiǎn)。正是因?yàn)檫@個(gè)緣故，LDL-C是血脂參數(shù)中最重要的指標(biāo)，降低LDL-C水平是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病最重要的策略之一。
5. 哪些人需要檢查血脂？
以下人員需要每年進(jìn)行血脂檢查：（1）已罹患冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化疾病的患者；（2）高血壓患者、糖尿病患者、肥胖者、吸煙者；（3）有冠心病、腦中風(fēng)或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者，家族中有高脂血癥者；（4）有黃色瘤或黃疣的人；（5）45歲以上的男性和絕經(jīng)后的女性；（6）頭暈、頭痛、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘、體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木等人；（7）其他健康成年人最好每年檢驗(yàn)一次，至少每隔3～5年檢查一次血脂。
6. 化驗(yàn)血脂前需注意哪些事項(xiàng)？
多種因素可對(duì)血脂指標(biāo)產(chǎn)生影響，因此在檢驗(yàn)血脂前需注意以下事項(xiàng)：（1）采血前2周內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，采血前數(shù)日內(nèi)不宜大量飲酒；（2）采血前24 h內(nèi)不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；（3）采血前12 h內(nèi)不吃任何食物（包括零食和小吃）。采血前晚可以少量飲水（一般不超過(guò)500ml），但當(dāng)日晨起不宜大量飲水（服藥時(shí)可少量飲水）；（4）采血前一般無(wú)需停用日常服用的治療藥物，但應(yīng)告知醫(yī)生所用藥物的種類(lèi)與劑量；（5）采血前至少靜坐休息5 min，采血時(shí)一般取坐位；（6）若需自行送檢血標(biāo)本，應(yīng)在采血后盡快送往化驗(yàn)室。送標(biāo)本途中避免劇烈搖動(dòng)試管，避免暴露于過(guò)冷或過(guò)熱的環(huán)境中。
7. 如何對(duì)待血脂化驗(yàn)單中的正常參考值？
多數(shù)醫(yī)院的化驗(yàn)單均會(huì)注明各項(xiàng)血脂指標(biāo)的正常值范圍，其實(shí)所謂的正常參考值并無(wú)太大意義。各項(xiàng)血脂參數(shù)都在正常值范圍內(nèi)就是健康的概念是錯(cuò)誤的。所謂的正常值是相對(duì)的。如前所述，膽固醇是形成動(dòng)脈斑塊的原料，TC和LDL-C越高，就越容易形成斑塊。但不同人的相對(duì)安全的膽固醇水平是不同的，如果某人較年輕、不吸煙、不肥胖、父母沒(méi)有心血管病、沒(méi)有高血壓和糖尿病，其LDL-C只要不超過(guò)4.1 mmol/L即可（當(dāng)然低一些會(huì)更好）；若患者已經(jīng)發(fā)生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超過(guò)2.1 mmol/L就應(yīng)治療，最好降到1.8mmol/L以下。因此不應(yīng)認(rèn)為血脂化驗(yàn)單上各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)就不需要治療，是否需要降脂治療要考慮到很多因素，患者不能自行決定用藥與否，需聽(tīng)從醫(yī)生建議。
8. 如何預(yù)防血脂異常？
雖然血脂異常對(duì)心血管系統(tǒng)具有嚴(yán)重不利影響，但只要加強(qiáng)預(yù)防，就可以顯著降低血脂異常發(fā)生率，進(jìn)而減少其對(duì)心血管系統(tǒng)的危害。大量研究表明，健康的生活方式是預(yù)防血脂異常有效且必要的手段。主要包括合理飲食、增加有氧運(yùn)動(dòng)（如快步行走或慢跑等）、控制體重、戒煙限酒等。更為重要的是，這些措施不僅有助于防治血脂異常，對(duì)于降低血壓與血糖、預(yù)防心血管疾病也有重要作用。
人體內(nèi)的膽固醇主要來(lái)自于兩種途徑，即體內(nèi)合成與飲食攝入。因此，通過(guò)合理飲食減少膽固醇攝入可有效降低血液中膽固醇水平。不同食物中膽固醇的含量不同。常見(jiàn)的膽固醇含量較高的食物有肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、禽蛋等，不宜進(jìn)食過(guò)多；蔬菜、水果、豆類(lèi)、全麥?zhǔn)澄?、禽肉、魚(yú)類(lèi)（特別是海魚(yú)）中膽固醇含量較低，建議作為日常飲食的主要成分。通過(guò)表1可以粗略評(píng)估日常飲食結(jié)構(gòu)是否合理?？偡郑?為合格；總分3～5為輕度膳食不良；總分＞6為嚴(yán)重膳食不良，需要積極糾正。
規(guī)律而適量的體育運(yùn)動(dòng)也是預(yù)防血脂異常的有效措施之一。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度須因人而異。按科學(xué)鍛煉的要求，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心率來(lái)評(píng)估，一般認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)保持在（220－年齡）×60%~85%為宜。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周 3~5次，每次持續(xù) 30~60 min。步行、慢跑、太極拳、門(mén)球、氣功等均是值得提倡的運(yùn)動(dòng)方式。若在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并視情況決定是否需要處理?；加行哪X血管疾病者尤需注意。
對(duì)于肥胖或超重者應(yīng)積極減輕體重，可有效降低血脂水平。建議將體質(zhì)指數(shù)（BMI，用體重除以身高的平方得出，單位kg/m2）控制在 24 以下。減重的方法是減少總熱量的攝入和增加體育鍛煉，即“少吃多動(dòng)”。由于多數(shù)減肥藥物均可對(duì)身體產(chǎn)生一定程度的不良影響，因此不提倡服用市售的減肥藥物控制體重。
雖然少量飲酒可能無(wú)害，但是大量飲酒可誘發(fā)并加重血脂異常。因此對(duì)于常大量飲酒者應(yīng)建議其戒酒或嚴(yán)格控制飲酒量（每日酒精攝入量不超過(guò)25 g——相當(dāng)于1兩50度白酒）。吸煙也可能對(duì)血脂參數(shù)產(chǎn)生不利影響，并通過(guò)多種其他機(jī)制危害心血管健康，有吸煙習(xí)慣者應(yīng)積極戒煙。
只要在日常生活中堅(jiān)持上述預(yù)防措施，就可以顯著降低發(fā)生血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)。
9. 血脂異常的非藥物療法有哪些？
若已發(fā)生血脂異常，無(wú)論其嚴(yán)重程度如何以及是否需要藥物治療，均應(yīng)立即啟動(dòng)非藥物治療。非藥物治療的主要內(nèi)容包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒等。其中飲食控制（包括飲食結(jié)構(gòu)與飲食量）對(duì)于糾正血脂異常至關(guān)重要。表2所推薦的膳食控制方案可供參考。堅(jiān)持6~8周多數(shù)患者可以收到明顯效果，很多輕癥患者的血脂參數(shù)可以恢復(fù)正常，從而避免藥物治療。非藥物治療措施應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，即便血脂達(dá)到理想水平后也不應(yīng)停止，否則血脂參數(shù)會(huì)再次升高。在達(dá)到滿意療效后，在醫(yī)生指導(dǎo)下定期監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)。在生活方式干預(yù)的第1年，每4～6個(gè)月應(yīng)隨診1次，以后每6～12個(gè)月隨診1次。對(duì)于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。高齡患者或體質(zhì)虛弱者可適當(dāng)放寬對(duì)非藥物治療的要求。
10. 血脂異常的藥物治療
若血脂異常患者經(jīng)過(guò)數(shù)周非藥物療法治療后血脂仍不能滿意控制，則需要進(jìn)行藥物治療。另有一些患者（例如合并冠心病或糖尿病者）一經(jīng)確診可能就需要開(kāi)始藥物治療。是否需要應(yīng)用降脂藥物以及用藥的種類(lèi)和劑量均要服從醫(yī)生決定，患者本人不應(yīng)自行決定或更改治療方案。
目前我國(guó)臨床常用的降脂藥物主要有他汀類(lèi)（如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀）、貝特類(lèi)（如非諾貝特、苯扎貝特等）、煙酸類(lèi)（如煙酸緩釋劑）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。我國(guó)自行研發(fā)的中成藥血脂康的主要活性成分是洛伐他汀，故也可歸為他汀類(lèi)。不同種類(lèi)藥物的臨床作用特點(diǎn)、對(duì)血脂參數(shù)的影響以及對(duì)預(yù)后的作用有所不同，其適應(yīng)證也不盡相同。在上述各類(lèi)藥物中，他汀類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用最為廣泛。此類(lèi)藥物不僅可以顯著降低TC與LDL-C水平，還可中度降低三酰甘油水平，更為重要的是他汀類(lèi)藥物可以有效減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生以及心肌梗死與腦梗死等嚴(yán)重心腦血管疾病的發(fā)生率，因而是最重要的一類(lèi)降脂藥物。
貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)藥物主要特點(diǎn)是明顯降低三酰甘油并升高HDL-C。然而現(xiàn)有研究顯示，貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)雖然對(duì)血脂參數(shù)具有有益的改善作用，但可能不會(huì)顯著減少心腦血管事件的發(fā)生，故其臨床地位低于他汀類(lèi)。
膽固醇吸收抑制劑依折麥布是一種新藥，目前來(lái)看前景良好，但仍需更多臨床研究論證。
有研究顯示，每日通過(guò)食物攝入1.5~2.4g植物甾醇，等同于2.5~4.0 g的植物甾醇酯，連續(xù)2~3周可降低血液LDL-C水平7%~10%，或以同樣方式食用2.5~3.0 d的植物甾醇（等同于4.2~5.0 g植物甾醇酯），可降低LDL-C水平達(dá)到10%到12.5%。
不同患者理想的血脂水平是不同的（表3）。對(duì)于沒(méi)有合并冠心病、糖尿病、卒中、外周血管疾病以及高血壓的患者，將LDL-C降低至<3.4 mmol/L即可；高血壓患者（特別是同時(shí)合并吸煙、肥胖等因素時(shí)）最好將該指標(biāo)控制在<2.6mmol/L；若患者已經(jīng)發(fā)生冠心病或糖尿病甚至二者同時(shí)存在時(shí)，至少應(yīng)將LDL-C降至<2.1 mmol/L，有時(shí)甚至需要降低到<1.8mmol/L。具體將LDL-C降低到什么水平需要由醫(yī)生決定，患者不能自作主張。為達(dá)到不同的治療目標(biāo)，需要應(yīng)用的藥物種類(lèi)和劑量有所不同。LDL-C的目標(biāo)值越低，所需要的治療強(qiáng)度就越大，有時(shí)候還需要聯(lián)合應(yīng)用兩種降脂藥物。在治療過(guò)程中一定要遵醫(yī)囑用藥。
11. 血脂異常需要長(zhǎng)期治療嗎？
堅(jiān)持非藥物治療是糾正血脂異常的重要措施。即使開(kāi)始用藥治療后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食控制和積極運(yùn)動(dòng)，不能因?yàn)樗幬镏委熅头潘缮罘绞礁深A(yù)。多數(shù)患者，特別是已經(jīng)發(fā)生冠心病和（或）糖尿病者均需要長(zhǎng)期用藥。不能因?yàn)橐欢螘r(shí)間治療后膽固醇降低到了目標(biāo)值以下就自行停藥或減小用藥劑量，否則會(huì)明顯增加發(fā)生心肌梗死或卒中的風(fēng)險(xiǎn)。
12. 治療過(guò)程中需要經(jīng)常復(fù)查血脂指標(biāo)嗎？
飲食與非調(diào)脂藥物治療后3～6個(gè)月，應(yīng)復(fù)查血脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查1次。如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查1次即可。藥物治療開(kāi)始后4～8周復(fù)查血脂及肝功能與肌酸激酶（反映肌肉損害的指標(biāo)）。若無(wú)特殊情況，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。如開(kāi)始治療后3~6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類(lèi)，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4~8周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。
13. 他汀的副作用大嗎？
任何藥物都可能有相應(yīng)的不良反應(yīng)，他汀類(lèi)藥物也同樣如此。但此類(lèi)藥物的副作用發(fā)生率很低，具有良好的安全性。只要掌握好適應(yīng)證，他汀治療的獲益顯著多于其副作用。他汀的副作用主要包括肝臟損害和肌肉損害，在治療過(guò)程中要按照醫(yī)生的要求定期檢測(cè)肝功能和肌酸激酶。如這些指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下減少用藥劑量乃至停藥。在用藥過(guò)程若出現(xiàn)腰腿部肌肉疼痛或壓痛、肌無(wú)力、乏力和發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診并向醫(yī)生反映，由醫(yī)生決定是否需要做出處理。
來(lái)源：2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組. 中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)院診療手冊(cè)——血脂異常防治問(wèn)答. 中華健康管理學(xué)雜志2014年10月第8卷第5期.
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