支氣管哮喘辨證用藥心法
作者：邵長榮
關鍵詞：中醫(yī)藥療法 支氣管哮喘 辨證用藥
哮喘，在中醫(yī)學范疇中含義是比較廣的。醫(yī)書載有“咳而上氣為喘”，喉中水雞聲為哮。下面就其治法結合筆者的臨床所得加以概述：
一、發(fā)作期的治療
(一)寒喘：
多采用溫肺散寒，疏風解痙法。小青龍湯《傷寒論》其組成為麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細辛、半夏，五味子，是治療寒喘有名的古方，往往在輕、中度發(fā)作時有一定的效果。近年來對本方的研究也有所深入，首先是在用量和配伍方面的變化。如麻黃的用量有由3～5克逐漸加到9～15克的趨勢，但也帶來服本品后性躁、發(fā)汗，心悸的副作用。因此，我在加強麻黃用量的同對，加重芍藥、五昧子的用量，斂肺降氣，并有協(xié)調平喘，寬胸之功能。而且以我的臨床經驗認為。赤芍、白芍往往同用，取白芍理氣，赤芍理血，這對病程較長者來說，氣血同治，不但可防止麻黃發(fā)汗心悸等副作用，而且可提高平喘效果。至于高血壓、心臟病患者，麻黃仍須慎用或不用。我常采用黃荊子，黃荊子是馬鞭科，牡荊屬黃荊的果實，性溫，味辛昔，有祛風化濕，降氣定喘的功效，但無麻黃的副作用。關于細辛的用量問題，我認為有探討的必要。因為古代有細辛的用量不過錢(3克)的說法，主要指的是細辛末直接吞服，用水煎也可用到6～10克。一般可掌握在左4.5克左右，有時加入杜衡同用，與細辛可起到相輔相成的作用。杜衡別名馬蹄香和土細辛，為馬兜鈴科細辛屬有特殊的辛香氣.其性微苦溫，可散寒止咳，祛風平喘。在小青龍湯中加入射干一味，取射干麻黃湯之意，對咽喉不利，痰聲漉漉者甚為適宜，伴有咽喉耳鼻發(fā)癢，及易打嚏流涕等情況，可加入辛夷，蒼耳子、藿香、茵陳等品，后二味一般用于治療哮喘不多見，但我在臨床中遇到胸膈煩滿氣機不暢者加入藿香、茵陳，?？稍黾臃枷憬獐d，疏理順氣，宣竅寬胸的作用。遇到痰濕重的病人，小青龍湯效果不甚理想在臨床上多見于哮喘而并發(fā)慢性支氣管炎或支氣管擴張的患者，在辨證中常有“痰飲”、“寒飲”的見證，可加入健脾化痰或溫肺化飲之品，如桔皮、姜半夏，姜竹茹、熟附塊、肉桂等。我常用石菖蒲、蒼術、川樸等，可以加強辛開宣竅，化濕逐痰，使氣道通暢，有助于哮喘的緩解。至于有支飲的見證，除葶藶大棗瀉肺湯外，我常加陳葫蘆、豬苓、茯苓、車前草等利水濕而不傷正氣。
(二)熱喘；
治療熱喘，常用的有白果定喘湯及麻杏石甘湯等。我則常加入黃芩、蟬衣和地龍、苦參等昧。但在臨床上治療熱喘往往療效不甚理想。近年來通過廣泛的臨床實踐，感到治療熱喘，除注意到熱的一面外，還應著重看到有無挾濕，挾痰等另一方面。如痰濕不去，熱亦難清。此外，熱喘患者往往有口苦，煩躁、脅痛、咽痛等肝氣郁結之象。因此，根據辨證，我常加用疏肝：宣肺，通腑瀉火等法可以提高效果。試舉二個病案說明之。
1.張xx，男，18歲。自幼曾患奶癬之癥，4歲即發(fā)哮喘，尤以春秋季節(jié)變化時為甚。鼻癢打嚏，發(fā)作時痰多不暢，白粘夾黃，胸脅脹痛，煩燥口苦，脈滑而帶數(shù)，苔薄自，質紅，經多種中西醫(yī)藥治療，療效不顯。我就用柴前胡、平地術、桑葉皮、胡頹葉、蒼耳子，辛夷、木瓜、竹茹、旋復花、嫩射干治之。藥后哮喘癥狀逐漸減輕，服30余劑，喘平。本例從小即患哮喘，病史已有15年左右，病情反復發(fā)作，發(fā)作時兼癥亦多.除肺氣不宣外，尚有肝火郁結之癥。方中柴胡，平地木，桑葉皮、前胡疏肝宣肺；辛夷，蒼耳子通鼻開竅，佐以旋復花，木瓜.竹茹降氣和胃升清與降濁合用，起到相輔相成的作用。
2.張×，女，27歲。哮喘史l2年.發(fā)作頻繁，自1985年以來則哮喘發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)。長期使用氨茶堿，強的松等藥物，病情時輕時重，并外用噴霧劑。同時自備氧氣袋。來診時胸悶氣促，排便不暢，痰多日渴不喜飲，動則氣喘，舌質紅，苔薄，脈象小滑.'此患者痰濕素盛，氣郁痰重，選用清熱.豁痰平喘等藥，哮喘稍減，但仍感胸悶腹脹，大便不暢、干結。除上述之法外，加入通腑潤腸劑。處方：桑白皮，地龍，茵陳，藿香，全瓜蔞，胡頹葉，嫩射干，大白芍，炙款冬，生川軍(后下)，蘆薈，蟬衣。上述之藥服后，大便通暢，胸腹?jié)M悶之癥頓除，哮喘漸平，除陳偶服氨茶堿外，已基本未服他藥。氣郁痰壅，胸腹煩悶的一些患者，往往是熱結邪留所造成，所以用大黃通腑瀉熱，可以蕩滌腸胃，推陳致新，以通利水谷。肺與大腸又有表里關系.加入蘆薈一味，則瀉熱通便之力更為峻猛，適用痰壅熱結之癥。但需注意病人的體質情況，有些病人可能會出現(xiàn)腹痛等癥，一般用量不超過3克。至于胡頹葉一味，亦為我常用于本病之品，上述二個病案均應用。胡頹葉又名蒲頹葉，性平昧酸，治咳嗽上氣，取其酸澀輕散，收斂肺氣之功。
在“寒喘”、“熱喘”的處方中均可加入。如果哮喘患者辨證兼有肺虛征象者，可同時用孩兒參等分，即古方清肺散之意，提高機體免疫功能，扶正達邪，相得益彰。另外，對哮喘發(fā)作治療常加入活血化瘀，如川芎、丹參、桃仁、赤芍等藥，有助于平喘作用，尤其對病史較長，病情反復，長期處于不同程度的慢性缺氧狀態(tài)，臨證中反映為口唇及舌質暗紅或有瘀點瘀斑者，或伴胸膈脹滿煩悶.形寒酸楚，指甲灰暗，皮膚柞癢等，所謂“久病多瘀”，“久病入絡”的見癥者更為適應。有另文專題介紹(見《中國中西醫(yī)結合雜志}1994年8月)，本篇從略。
二、緩解期的治療急則治標，緩賊治本。
對支氣管哮喘緩解期的扶正固本，歷年來報道很多。常用的治法是益肺、健脾和補腎。
(一)益肺
一般用于哮喘病史不長，發(fā)作癥狀較輕.周期較短的患者，以“參芪湯”及“玉屏風散”為代表，常用處方為孩兒參，黃芪，白術，防風，可以補益肺氣，祛風固表，增加免疫功能，防止哮喘復發(fā)，對感冒亦有預防作用。也可選用黃苠、南棗。即芪棗湯”的組成，服用方便，一般作為緩解期的保健食療方。
(二)健脾
哮喘病期較長，緩解期常伴有咳痰不適，并常伴面色萎黃，胃納不佳，身疲肢軟等癥.根據辨證，采用健脾和中法或健脾化痰法。常用處方為六君子湯加減，或用朱丹溪的“參術飲”(人參、白術、陳皮、半夏、甘草、當歸、熟地、芍藥)。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，健脾可以強肺，乃培土生金之理論。
(三)補腎
哮喘病情經常反復，久則導致腎元虧損，、腎氣不納，即使在緩解期也常伴動輒喘促，腰酸耳嗚，夜尿清長等腎虛見癥。這些患者往往并發(fā)肺氣腫的存在。在臨床上有腎陰虧損和腎陽不振之分。腎陰虧損以補腎陰法為基本法則，常用藥物有熟地、女貞子、鱉甲、龜板、黃精、枸杞、桑寄生、桑椹子等。成方有七味都氣丸及左歸飲等。腎陽不振以溫腎納氣法為主，常用藥物為補骨脂、菟絲子、杜仲、狗脊、附子、巴戟天、肉蓯蓉，紫河車、鹿角、胡桃肉、仙靈脾、何首烏等。成方有“金匱腎氣丸”及“右歸飲”等。
我曾以驗方“保肺片”(其組成為補骨脂.胡桃肉、菟絲子、杜仲、川斷、熟地、復盆子.當歸、甘草等九昧)作為補腎法，并配合保肺功(一種以氣功結合呼吸操的吐納運動)，動靜結合以治療哮喘緩解期合并有肺氣腫的病例，取得很好效果。補腎藥物中，我曾選巴戟天、仙靈脾配合生甘草三味，用來解除激素的依賴。此外，補腎可以增加肺功能。我們的科研資料指出，尤其是小氣道功能的康復，防止肺氣腫的發(fā)生和發(fā)展有其積極的意義。同時補腎可以改善氣道高反應性，這對減少哮喘的復發(fā)，無疑是一個重要的措施。
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