本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》
2019年2月第35卷 第2期
姓名：姜子燕，孫麗洲，周 欣，黃詩韻，左 青，葛志平
單位：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科
摘要及關鍵詞
摘要：目的 探討前置胎盤產(chǎn)前出血對妊娠結局的影響。方法 分析2012年10月至2017年12月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院分娩的404例前置胎盤病例，探討產(chǎn)前出血的高危因素，并比較產(chǎn)前無出血組（n=254）及反復出血組（n=150）患者的妊娠結局差異。結果 單因素Logistic回歸分析結果提示：當孕婦既往孕次及宮腔操作史累計3次時，此次妊娠產(chǎn)前出血風險分別高于小于3次患者（OR=1.937，95%CI 1.054～3.562）、（OR=2.174，95%CI 1.050～4.504）；孕28～＜32周，產(chǎn)前出血風險最高，隨著孕周增加，孕婦產(chǎn)前出血風險反而降低；前壁胎盤孕婦產(chǎn)前出血風險高于后壁胎盤患者（OR=3.978，95%CI 2.220～7.195）；中央性前置胎盤孕婦產(chǎn)前出血風險高于邊緣性及部分性前置胎盤患者（OR=3.346，95%CI 2.050～5.460）。多因素Logistic回歸分析結果提示：與邊緣性及部分性前置胎盤相比，中央性前置胎盤發(fā)生反復產(chǎn)前出血風險顯著增加（OR=3.344，95%CI 1.955～5.722）；前壁胎盤發(fā)生產(chǎn)前出血的風險高于后壁胎盤（OR=3.954，95%CI 2.196～7.387）；孕周≥36周后產(chǎn)前出血風險顯著降低，與其他孕周相比發(fā)生產(chǎn)前出血的風險顯著降低（OR=0.086，95%CI 0.030～0.240）。產(chǎn)前反復出血組孕婦急診手術風險顯著增加（OR=252，95%CI 60.173～1055.359），血制品使用風險高于無出血組（OR=2.103，95%CI 1.394～3.171）；產(chǎn)前反復出血孕婦與無產(chǎn)前出血孕婦相比，分娩低出生體重兒、新生兒輕度及重度窒息風險分別增加（OR=7.982，95%CI 2.410～26.426）、（OR=2.987，95%CI 1.529～5.837）、（OR=13.941，95%CI 1.690～114.626），同時新生兒重癥病房收治風險增高（OR=3.379，95%CI 2.102～5.430）。結論 孕次、宮腔操作史、妊娠終止孕周及前置胎盤類型及位置均是前置胎盤產(chǎn)前出血的高危因素，而中央性前置胎盤及前壁胎盤是增加產(chǎn)前出血的獨立危險因素；反復出血組孕婦血制品使用風險增高，低出生體重兒出生風險、新生兒窒息、新生兒重癥病房收住風險均明顯增加。
關鍵詞：前置胎盤；產(chǎn)前出血；妊娠結局
前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，是產(chǎn)科最常見的急癥和重癥，與圍產(chǎn)期母兒病率和死亡率密切相關，是導致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的主要原因之一。前置胎盤最常見的表現(xiàn)是妊娠晚期無痛性產(chǎn)前出血，常引起患者的巨大恐慌。本研究通過回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2012年10月至2017年12月間404例前置胎盤病例，探討產(chǎn)前出血與妊娠結局的關系。現(xiàn)報道如下。
資料與方法
1.1 一般資料 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科2012年10月至2017年12月住院分娩的孕婦共24192例，其中前置胎盤患者404例，發(fā)生率1.67%。404例患者均根據(jù)末次月經(jīng)、產(chǎn)前超聲檢查結果核實孕周無誤。邊緣性前置胎盤組132例，部分性前置胎盤組20例，中央性前胎盤組252例；經(jīng)陰道分娩11例，其中邊緣性前置胎盤10例，部分性前置胎盤1例；剖宮產(chǎn)手術393例；雙胎31例，單胎373例。
1.2 研究方法 回顧性分析前置胎盤患者的病例資料，收集其圍產(chǎn)期的主要臨床資料，將收集到的數(shù)據(jù)分為3個部分：（1）產(chǎn)科危險因素：包括年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)、前次分娩方式、此次妊娠胎兒數(shù)目、終止孕周、胎盤位置、前置胎盤類型、妊娠合并癥。（2）孕產(chǎn)婦妊娠結局：手術性質(zhì)、產(chǎn)后出血、血制品使用、子宮切除。（3）圍產(chǎn)兒結局：新生兒性別、出生體重、Apgar評分、胎方位、新生兒窒息、新生兒重癥病房收住。宮腔操作次數(shù)指人流、清宮及宮腔鏡檢查等宮腔操作次數(shù)總和。前次分娩方式指此次妊娠之前分娩方式，分為未產(chǎn)、自然分娩及剖宮產(chǎn)。妊娠合并癥包括高血壓、糖尿病及甲狀腺疾病。
1.3 診斷標準 參照豐有吉等［1］主編的《婦產(chǎn)科學》將所有前置胎盤進行分類。中央性前置胎盤指胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口；邊緣性前置胎盤為胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口距離＜3cm；部分性前置胎盤指胎盤邊緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口。診斷依據(jù)主要依據(jù)產(chǎn)前最后1次超聲結果，部分病例產(chǎn)前超聲檢查無法準確診斷或未行超聲檢查，前置胎盤類型最終確診以術中或產(chǎn)后診斷為準。產(chǎn)前出血組納入標準：孕20周后出現(xiàn)因前置胎盤導致的陰道流血，最終分娩孕周≥28周。排除標準：因陰道炎、宮頸炎、宮頸息肉、自然流產(chǎn)或胎盤早剝引起的陰道流血。根據(jù)前置胎盤孕婦產(chǎn)前有無出血，分為兩組：反復出血組：孕期反復多次（2次或以上）陰道流血者納入該組。產(chǎn)前出血量評估根據(jù)稱重法計算每次出血量，再進行累加；無出血組：孕期（20周后）無出血或1次極少量出血（小于5mL），后期再無陰道流血發(fā)生。產(chǎn)前出血量（mL）=（有血衣物或衛(wèi)生巾-干衣物或衛(wèi)生巾）g/1.05。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后至產(chǎn)后24h自然分娩者出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)者出血量≥1000mL。前置胎盤伴出血孕婦很少能維持到孕37周后分娩，臨床上此類孕婦的期待孕周為36周，認為36周后胎兒各器官基本發(fā)育成熟，出生后新生兒結局較好，因此，在孕周分層時選擇≥36周作為最后一個層級。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采取t檢驗，多組間的比較采用ANOVA方差分析；兩組間率的比較采用卡方檢驗；兩組間風險倍數(shù)比較采用二元Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果
2.1 3種前置胎盤類型的一般情況分析 3種前置胎盤類型中邊緣性占比32.7%（n=132例），完全性占62.6%（n=252例），部分性占4.7%（n=20例）。3組孕產(chǎn)婦年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中央性前置胎盤組孕次明顯高于邊緣性前置胎盤組（P＜0.05）；中央性前置胎盤組產(chǎn)次明顯高于其余兩組（P＞0.05）。3組宮腔操作次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中央性前置胎盤組妊娠終止孕周早于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中央性前置胎盤組經(jīng)產(chǎn)婦比例明顯高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。
2.2 前置胎盤產(chǎn)前出血的產(chǎn)科危險因素分析 在404例前置胎盤中，產(chǎn)前無出血組孕婦254例，占62.9%，反復出血孕婦150例，占37.1%。孕婦年齡、產(chǎn)次、前次分娩方式、胎盤植入、妊娠合并癥（高血壓、糖尿?。┎辉黾赢a(chǎn)前出血風險。將孕次進行分層分析后發(fā)現(xiàn)：當孕次累計為3次時，產(chǎn)前出血風險為小于3次的1.937倍（95%CI 1.054～3.562），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033）；其他孕次對產(chǎn)前出血風險的影響未見明顯差異。同樣，宮腔操作次數(shù)累計為3次時，產(chǎn)前出血風險增高為小于3次的2.174倍（95%CI 1.050～4.504，P=0.037）；其他宮腔操作次數(shù)對產(chǎn)前出血風險的影響未見明顯差異。雙胎及多胎孕婦產(chǎn)前出現(xiàn)風險是單胎的2.075倍，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.235）。孕周分層分析結果：隨著妊娠孕周增加產(chǎn)前出血風險降低，其中孕34～＜36周，出血風險是28～＜32周的0.218倍（95%CI 0.077～0.617，P=0.004）；≥36周出血風險為28～＜32周的0.043倍（95%CI 0.015～0.119，P=0.000）。中央性前置胎盤產(chǎn)前出血風險是邊緣性的3.346倍（95%CI 2.220～7.195，P=0.000）。前壁胎盤產(chǎn)前出血風險是后壁胎盤的3.978倍（95%CI 2.050～5.460，P=0.000）。妊娠合并甲狀腺疾病前置胎盤組孕婦產(chǎn)前出血風險降低，為未合并甲狀腺疾病孕婦的0.302倍（95%CI 0.114～0.805，P=0.017）（見表2）。多因素Logistic分析結果提示：中央性前置胎盤與其他前置胎盤類型相比，發(fā)生產(chǎn)前出血的風險增高3.344倍（95%CI 1.955～5.722，P=0.000）；前壁胎盤發(fā)生產(chǎn)前出血的風險是后壁胎盤的3.954倍（95%CI 2.196～7.387，P=0.000）；同時，孕周≥36周后產(chǎn)前出血風險顯著降低，與其他孕周相比發(fā)生產(chǎn)前出血的風險降至0.086倍（95%CI 0.030～0.240，P=0.000）。見表3。
2.3 有無產(chǎn)前出血與母體結局的關系分析 404例前置胎盤中，11例自然分娩，393例行剖宮產(chǎn)手術。無出血組中有11例自然分娩，243例手術，其中急診手術者3例，2例為產(chǎn)前胎心監(jiān)護不滿意，懷疑胎兒窘迫手術，1例因合并肝內(nèi)膽汁淤積綜合征手術。子宮切除共16例，其中10例子宮切除發(fā)生在兩年前。近兩年，我院實施擇期介入下剖宮產(chǎn)。反復出血組共150例，其中急診手術者100例，擇期手術者50例。反復出血組孕婦需要急癥手術風險是無產(chǎn)前出血組的252倍（95%CI 60.173～1055.359，P=0.000）。反復出血組孕婦產(chǎn)時或產(chǎn)后血制品使用風險明顯高于無出血組，風險是其2.103倍（95%CI 1.394～3.171，P=0.000）。子宮切除及產(chǎn)后出血發(fā)生風險兩組間差異無統(tǒng)計學意義。見表4。
2.4 有無產(chǎn)前出血與圍產(chǎn)兒結局關系 兩組胎兒性別、胎方位對產(chǎn)前出血發(fā)生風險無顯著影響；反復出血組孕婦分娩低出生體重新生兒風險增加，相對于出生體重為＞2500～4000g，反復出血組孕婦分娩≤1500g、＞1500～2000g、＞2000～2500g 3個層次出生體重的概率分別增高7.982倍、7.614倍及3.471倍（P＜0.05）。反復出血組的新生兒窒息風險明顯增加，重度窒息風險是無出血組的13.941倍（95%CI 1.696～114.626，P=0.014）；反復出血組分娩新生兒發(fā)生輕度窒息風險是無出血組的2.987倍（95%CI 1.529～5.837，P=0.001）。反復出血組孕婦新生兒重癥病房收住院風險為無出血組的3.379倍（95%CI 2.102～5.430，P=0.000）。見表5。
討論
3.1 前置胎盤發(fā)生率 國內(nèi)報道前置胎盤分娩時發(fā)生率為0.24%～1.57%［2］，國外文獻報道為0.28%～2.0%［3］。近5年來筆者所在醫(yī)院前置胎盤的發(fā)生率為1.67%，稍高于全國水平，可能與筆者所在醫(yī)院設有產(chǎn)科重癥中心，周邊地區(qū)及省份重癥孕產(chǎn)婦轉診較多有關。
3.2 3種前置胎盤高危因素分析 臨床研究認為前置胎盤的發(fā)生與高齡、既往剖宮產(chǎn)史、多次人工流產(chǎn)或多次宮腔操作史有關。本組研究統(tǒng)計結果提示，邊緣性前置胎盤孕婦孕周一般能維持至足月分娩，而部分性及完全性前置胎盤的早產(chǎn)概率更大，平均在35周左右終止妊娠。孕次及產(chǎn)次越多、經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生完全性前置胎盤的概率越大，這些結論與臨床觀察及既往研究報道一致［4］?？赡芘c剖宮產(chǎn)、多次妊娠、流產(chǎn)和分娩等加重損傷子宮內(nèi)膜或子宮肌層，引起炎性或萎縮性病變，影響子宮內(nèi)膜生長，最終導致完全性前置胎盤發(fā)生風險增加有關［5-6］。
3.3 產(chǎn)前出血的危險因素分析 本研究納入產(chǎn)前出血的危險因素包括：年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)、前次分娩方式、此次妊娠胎兒數(shù)目、終止孕周、胎盤位置、前置胎盤類型、妊娠并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入不增加產(chǎn)前出血風險，這一結果也與臨床觀察一致，植入的胎盤常與子宮壁粘連很牢靠，即使出現(xiàn)宮縮也很難與子宮壁發(fā)生分離而出血，因此，胎盤植入明顯增加產(chǎn)后出血及子宮切除的風險。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)隨著孕周增加，產(chǎn)前出血風險反而降低，本研究提示28～＜32周出血風險最高，在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)孕28～＜32周為前置胎盤出血的警戒孕周，隨著孕周進展，尤其孕34～＜36周時產(chǎn)前出血的發(fā)生風險反而降低，可能與孕28～＜32周時子宮生長較快，導致胎盤與子宮肌壁間毛細血管破裂有關。但矛盾的是晚孕期宮縮頻繁，反而出血風險降低?？赡艿慕忉屖桥c本研究中納入的前置胎盤能維持到妊娠晚期的病例數(shù)較少，且大多無產(chǎn)前出血，出血風險本身就較低有關。既往妊娠次數(shù)及宮腔操作史增加，前置胎盤產(chǎn)前出血的風險亦增加，本組中亦發(fā)現(xiàn)孕次及宮腔操作史為3次及以上時，產(chǎn)前出血的風險顯著增加（3倍）。研究中還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺疾病會降低產(chǎn)前出血風險。研究報道，妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、胎兒生長受限及低出生體重有關［7-8］，尚未發(fā)現(xiàn)與前置胎盤產(chǎn)前出血的關系報道。其發(fā)生機制目前仍不清楚，亦有可能與樣本量較少有關。本研究中發(fā)現(xiàn)孕次、宮腔操作史、孕周及前置胎盤類型、胎盤位置均是前置胎盤產(chǎn)前出血的高危因素。在本研究中，前次妊娠剖宮產(chǎn)不增加再次妊娠前置胎盤患者的產(chǎn)前出血風險，但是對于產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的風險較大，主要原因是增加了胎盤植入的風險，尤其是胎盤前壁的兇險性前置胎盤。多因素Logistic分析結果提示，中央性前置胎盤及前壁胎盤是發(fā)生產(chǎn)前出血的獨立危險因素。因此，提示臨床醫(yī)生在對于有出血的中央性前置胎盤同時為前壁胎盤的患者需要及時手術，此類患者產(chǎn)前大出血的風險將顯著增加，應盡量避免急診手術。
3.4 有無產(chǎn)前出血與母體結局的關系分析 反復出血組孕婦急診手術風險大大增加，為無出血組的252倍。急性大量陰道流血常引起醫(yī)務人員及患者的巨大恐慌，且無任何預兆的陰道流血常發(fā)生在夜間，產(chǎn)科醫(yī)生常因為擔心再次陰道流血導致孕婦及新生兒的失血性休克。因此，急診手術率明顯增加，也增加了早產(chǎn)風險和新生兒死亡率。因此產(chǎn)前出血，前置胎盤孕婦術中及術后血制品使用風險增加2.103倍。本研究還發(fā)現(xiàn)，胎盤位置與產(chǎn)前出血風險增加有關，前壁胎盤產(chǎn)前出血風險是后壁胎盤的3.978倍。文獻報道前壁前置胎盤術中出血、輸血、子宮切除風險均增大［9］，與本研究結果一致?？赡茉蚴桥c近年來剖宮產(chǎn)率增加有關，若再次妊娠，前置的胎盤位于前壁，宮縮時子宮下段瘢痕處易與胎盤分離，導致產(chǎn)前出血。然而，對于產(chǎn)前出血量多少需要擇期或急診手術，目前仍無法定論。目前，對于前置胎盤患者處理原則，考慮針對不同病情進行個體化治療，孕周不足34周的反復出血孕婦，可考慮促胎肺治療后擇期手術終止妊娠；而對于急性大量陰道流血孕婦，為搶救孕婦生命，需急診手術。
研究中還發(fā)現(xiàn)，前置胎盤產(chǎn)前出血孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血及子宮切除風險并未增加?？赡艿脑蛴校海?）近兩年來筆者所在醫(yī)院實施擇期介入下剖宮產(chǎn)術，術前超聲及磁共振評估有無植入，擇期手術，減少急診手術風險。在本研究中子宮切除病例共16例，其中有10例子宮切除發(fā)生在兩年前，近兩年來，筆者所在醫(yī)院對兇險性前置胎盤患者實施介入輔助下的剖宮產(chǎn)術，到目前為止共52例，極大地降低了子宮切除及產(chǎn)時產(chǎn)后出血風險，并且在產(chǎn)后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)明顯異常。（2）手術過程中即時預防和處理產(chǎn)后出血，如：應用縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物；B-lynch預防性捆綁、宮腔紗條填塞、子宮動脈結扎等有效預防及處理。筆者所在醫(yī)院成立了產(chǎn)科重癥病房，主要收治重癥孕產(chǎn)婦，在救治前置胎盤、產(chǎn)后出血等急癥方面具有一定經(jīng)驗。
3.5 產(chǎn)前出血與圍產(chǎn)兒結局關系 在本研究中發(fā)現(xiàn)，有產(chǎn)前出血風險孕婦分娩低出生體重新生兒風險增加，新生兒窒息、新生兒重癥病房收住率等風險均增高，其胎兒體重相對低于無出血組?？赡艿脑蛴校海?）反復出血組孕婦貧血狀態(tài)影響胎兒生長發(fā)育。（2）反復出血組孕婦終止孕周較小，研究中也發(fā)現(xiàn)無出血組病例終止孕周發(fā)生在36周及以后，反復出血組中僅40例孕婦維持到36周以后終止妊娠［10-11］。2003年Ananth等［12］對美國61 711例前置胎盤新生兒出生體重統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，孕28～36周胎齡新生兒比正常胎盤狀態(tài)新生兒體重低約210g。Jung等［13］的最新研究結果發(fā)現(xiàn)前置胎盤患者的胎盤病理結果提示：絨毛凝固性壞死和纖維蛋白沉積導致了胎盤灌注減少，從而影響胎兒生長，與胎兒不良妊娠結局有關。本研究的不足之處是未對轉入兒科的新生兒結局進行進一步隨訪。
本研究提醒臨床要注意以下幾方面：（1）產(chǎn)前加強宣教，通過減少人流、清宮及降低剖宮產(chǎn)率等預防前置胎盤及產(chǎn)前出血的發(fā)生。（2）孕期積極治療合并癥及并發(fā)癥，降低產(chǎn)前出血風險，積極糾正貧血，嚴密監(jiān)測及期待治療。（3）孕28～＜32周預防產(chǎn)前出血，與家屬做好溝通，適當孕周適時終止妊娠。（4）積極做好產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血預防及處理準備。本研究的不足之處在于未將產(chǎn)前出血量進一步進行細分類及分層，尋找出對孕婦及圍產(chǎn)兒妊娠結局產(chǎn)生不良影響的具體出血量，為及時終止妊娠提供更多的依據(jù)。
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