陸灝治療痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)驗(yàn)案1則
中醫(yī)學(xué)將甲狀腺疾病總稱為癭， 早在公元前 7 世 紀(jì) 《山海經(jīng)·西山經(jīng)·第二》 就有相關(guān)記載 : “有草焉， 其狀如葵， 其臭如靡蕪， 名曰杜蘅， 可以走馬， 食之已 癭。 ” 癭病， 多指因憂思郁怒過度， 氣滯痰凝血瘀結(jié)于頸 前結(jié)喉下部， 形成腫大或腫塊的一類疾病 ［1 ］ ， 多歸屬于 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)范疇。近年來， 甲狀腺結(jié)節(jié)已 成為我國的常見病、 多發(fā)病。研究顯示， 甲狀腺結(jié)節(jié)患 病率在我國 20 歲以上人群中高達(dá) 15．6%， 40 歲以上人 群則高達(dá) 28．7% ［2， 3 ］ 。
陸灝教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌 科主任醫(yī)師、 教授、 博士生導(dǎo)師， 師從于全國名老中醫(yī) 丁學(xué)屏教授、 蔡淦教授等。主要從事糖尿病及其慢性 并發(fā)癥中醫(yī)藥治療的臨床及實(shí)驗(yàn)研究， 同時(shí)對其他內(nèi) 分泌疾病尤其是甲狀腺疾病的中西醫(yī)治療有較深入的 研究， 擅治各種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病， 對糖尿病、 甲狀腺疾 病、 痤瘡、 原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病的診療尤有獨(dú)特 經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)分析總結(jié) 1 例典型驗(yàn)案， 以饗同道。
1 病案實(shí)錄
沈某， 女， 40 歲。初診日期: 2016 年 4 月 27 日。 患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié) 2 年?？淘\: 患者平素急躁 易怒， 憤郁多思， 時(shí)覺胸脘痞悶， 晨起喉頭痰阻， 色白易 咯， 近年來愈發(fā)加重。勞累后易心悸怔忡， 胸中刺痛， 失眠多夢; 月經(jīng)量少色暗， 行經(jīng)少腹刺痛， 經(jīng)行乳脹， 煩 躁不安， 血塊量多， 不易排出， 陰道分泌物穢濁量多; 胃 納可， 二便調(diào); 舌暗紅邊有瘀斑， 舌背絡(luò)脈瘀張、 苔濁 膩， 脈弦澀。查體: 唇色暗黑， 頸前區(qū)可見明顯膨大， 右 側(cè)尤甚， 觸診雙側(cè)甲狀腺表面光滑， 質(zhì)地柔軟， 活動度 良好， 可及右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)， 較大者如蠶豆， 邊界清晰， 質(zhì)韌。
輔檢: 甲狀腺彩超示甲狀腺兩葉多發(fā)混合性及實(shí) 性結(jié)節(jié)( 部分伴鈣化) — — —建議超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢 查。描述: 甲狀腺左右葉均見數(shù)個(gè)低回聲或混合性回 聲區(qū)， 右葉最大者約 18 mm×19 mm×19．2 mm， 為混合 性回聲( 以實(shí)性為主) ， 邊界清， 形態(tài)規(guī)則， 內(nèi)回聲不均 勻， 實(shí)質(zhì)部分見點(diǎn)狀彩色血流分布。甲狀腺右葉另一 低回聲區(qū)大小約 6．7 mm×5．1 mm×5．4 mm， 邊界不清， 內(nèi)見數(shù)枚點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及點(diǎn)狀血流信號。
中醫(yī)診斷: 癭病; 辨證: 痰瘀互結(jié); 治法: 暢氣滌痰， 活血化瘀， 軟堅(jiān)消癭; 方用二陳湯合血府逐瘀湯加減。 處方: 青皮 9 g， 陳皮 9 g， 茯苓 30 g， 半夏 9 g， 炙甘 草 6 g， 枳實(shí) 9 g， 竹茹 9 g， 生白術(shù) 15 g， 當(dāng)歸 15 g， 赤芍 12 g， 桃仁 12 g， 紅花 12 g， 莪術(shù) 15 g， 白芥子 12 g， 菝葜 20 g， 生牡蠣 30 g， 生地黃 15 g， 熟地黃 15 g。每日 1 劑， 水煎服。
二診( 5 月 11 日) : 胸脘痞悶明顯緩解， 晨起喉頭 痰多癥狀好轉(zhuǎn)， 夜寐轉(zhuǎn)安; 舌脈如前。效不更方。 三診( 6 月 8 日) : 訴排氣排便次數(shù)增多， 頸項(xiàng)前結(jié) 喉處腫大明顯改善; 舌暗紅有瘀斑、 苔轉(zhuǎn)薄白膩， 脈同 前。6 月 17 日復(fù)查甲狀腺彩超: 雙側(cè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié) 節(jié)。描述: 雙側(cè)甲狀腺內(nèi)見大小不等囊實(shí)性低回聲數(shù) 枚， 右側(cè)大者約 16．1 mm×15．4 mm×16．3 mm， 左側(cè)大者 約 7 mm×6．8 mm×3．9 mm， 周邊及內(nèi)部測及點(diǎn)狀血流信 號。原方改青皮 6 g、 陳皮 6 g， 去生白術(shù)、 生牡蠣、 白芥 子、 炙甘草， 加柴胡 9 g、 生甘草 3 g、 懷牛膝 12 g。 四診( 7 月 5 日) : 連續(xù)服藥 5 月余。訴頸項(xiàng)部腫 大、 晨起痰阻癥狀明顯改善， 口干多飲， 胃納欠佳， 夜寐 安， 二便調(diào); 舌暗紅、 瘀斑消退、 邊尖略紅、 苔薄膩， 脈弦 小滑。加重活血化瘀、 軟堅(jiān)消癭之品。上方去柴胡、 生 地黃、 熟地黃， 加炒白芥子 6 g、 玄參 9 g、 鱉甲 9 g、 夏枯 草 15 g、 炒白術(shù)10 g、 浙貝母 9 g。
2 臨床體悟
《說文解字》 載 : “癭， 頸瘤也， 從病嬰音。 ” 癭同 “嬰” ， 意為繞。癭病， 以其病灶如圈狀環(huán)于頸或如有物 系于喉間而得名 ［4 ］ 。癭病始見于 《靈樞·寒熱 》 : “寒熱 瘰疬在于頸腋者， 皆何氣使生? 岐伯曰: 此皆鼠瘺寒熱 之毒氣也， 留于脈而不去者也。 ” 此處最早記載了癭病 的病因是寒熱毒氣結(jié)于頸項(xiàng)。
后世醫(yī)家對癭病的病因病機(jī)進(jìn)行了擴(kuò)展和補(bǔ)充， 尤其突出了血瘀痰凝作為癭病的核心病因病機(jī)， 豐富 和完善了癭病的辨證論治體系。元代齊德之《外科精 義》 認(rèn)為 “喜怒不節(jié)， 憂思過度， 調(diào)攝失宜， 以致氣滯血 凝， 而成癭瘤” ， 揭示了肝氣不舒、 脾氣不暢、 氣滯血瘀、 阻塞氣血津液運(yùn)行， 導(dǎo)致氣滯血瘀積聚在局部， 日久形 成癭瘤。情志不調(diào)、 飲食起居失宜等均可引起癭病， 而 氣滯血瘀是重要的病機(jī)。明代陳實(shí)功《傷科正宗·癭 瘤》 進(jìn)一步提出 : “夫人生癭瘤之癥， 非陰陽正氣結(jié)腫， 乃五臟瘀血、 濁氣、 痰滯而成。 ” 清代祁坤 《外科大成》 亦 有記載 : “夫癭瘤者， 由五臟邪火濁氣、 瘀血痰滯， 各有 所感而成。 ” 以上均認(rèn)為癭瘤與多種病理因素有關(guān)， 由 郁火、 痰凝、 血瘀等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)而成。
癭病初起多為氣機(jī)郁滯、 津凝痰聚， 痰氣搏結(jié)于頸 前， 日久血脈瘀阻， 痰瘀合而為患。脾虛生痰， 戊土不 降， 則氣滯痰凝、 肝氣郁結(jié)、 少陽逆行， 而見氣滯血瘀， 經(jīng)氣壅遏， 相火上炎， 痰瘀互結(jié)， 夾雜氣滯郁火， 則癭病 生焉。病因病機(jī)明， 則證治方藥出。當(dāng)以暢氣滌痰、 活 血化瘀、 軟堅(jiān)消癭為治。
本案患者平素多腦力勞動， 少體力勞動， 脾胃功能 本已緩滯， 而又久思多慮， 思為脾志， 脾失健運(yùn)， 濕無以 化， 濕聚成痰， 阻于胸膈喉嚨， 故見胸脘痞悶、 喉頭痰 阻。又加性情剛燥易怒， 使氣機(jī)瘀滯， 見經(jīng)行乳脹， 煩 躁不安。痰氣交結(jié)日久， 火灼津停， 氣血瘀滯， 則月經(jīng) 量少色暗， 頗多血塊， 少腹刺痛。瘀熱擾心， 則心悸怔 忡、 胸中刺痛、 失眠多夢。瘀滯日久， 肝失條達(dá)， 結(jié)喉兩 側(cè)為肝經(jīng)所過， 痰瘀交結(jié)于頸， 搏結(jié)成癭、 中生結(jié)節(jié)。 肝經(jīng)絡(luò)陰器， 痰瘀膠結(jié)， 濕濁下注則陰道分泌物穢濁量 多。痰結(jié)日久， 則見苔濁膩、 脈弦滑澀。脈絡(luò)瘀阻則舌 暗紅、 邊瘀斑， 舌背絡(luò)脈瘀張。
二陳湯出自宋代《太平惠民和劑局方》 ， 為臨床常 用的祛痰代表方。本方主治痰濕證， 具有燥濕化痰、 理 氣和中之功效。本方證多由脾失健運(yùn)， 氣機(jī)郁滯， 濕濁 難化， 濕凝痰聚， 郁積而成。因此， 治痰先理氣， 氣順則 痰消。痰氣并重是本方配伍要點(diǎn)， 臨床常用于治療肺 部疾病及肝膽、 胃腸道疾病， 如慢性支氣管炎、 慢性阻 塞性肺疾病 ［5 ］ 、 肺癌 ［6 ］ 、 慢性胃炎、 非酒精性脂肪肝 ［7 ］ 、 梅尼埃病等屬痰濕證者。基礎(chǔ)研究證實(shí)本方能調(diào)脂， 主要用于防治脂肪肝等疾病， 其機(jī)制主要在于改善肝 臟脂肪變性、 減輕炎癥損傷、 降低 TNF- α 和 NF- κB 蛋白 表達(dá) ［8 ］ 、 調(diào)控 PI3K/AKT 信號通路 ［9 ］ 。 血府逐瘀湯出自清代《醫(yī)林改錯》 ， 為臨床常用的 理血代表方。本方主治胸中血瘀證， 具有活血化瘀、 行 氣止痛之功效。本方證多由瘀血內(nèi)阻、 氣機(jī)郁滯所致， 因此， 需要活血與行氣兼顧。臨床常用于治療冠心病 心絞痛、 腦血管疾病、 高血壓、 高脂血癥及頑固性失眠 等屬氣滯血瘀證者。基礎(chǔ)研究證實(shí)本方具有抗凝血作 用， 能改善微循環(huán)、 調(diào)控炎癥反應(yīng)并保護(hù)心肌超微結(jié) 構(gòu) ［10 ］ ， 改善下肢缺血大鼠缺血壞死狀況 ［11 ］ ， 調(diào)節(jié)動脈 粥樣硬化大鼠的血脂異常， 降低血管內(nèi)皮活性因子 ［12 ］ ， 調(diào)控肺間質(zhì)纖維化小鼠氧化應(yīng)激水平 ［13 ］ 。 陸師認(rèn)為， 以上兩方合用則痰氣并重， 氣血兼顧， 與痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)非常契合， 故力倡以 二陳湯合血府逐瘀湯治療本病。
本例患者氣滯痰凝、 血瘀交阻， 故首診以二陳湯與 血府逐瘀湯合方治之。其中， 二陳湯中重用茯苓， 加用 生白術(shù)、 竹茹， 增強(qiáng)化痰健脾祛郁熱之用， 祛痰補(bǔ)脾兼 顧， 誠如 《丹溪心法附余》 所言 : “此方半夏豁痰燥濕， 橘 紅消痰利氣， 茯苓降氣滲濕， 甘草補(bǔ)脾和中。蓋補(bǔ)脾則 不生濕， 燥濕滲濕則不生痰， 利氣降氣則痰消解， 可謂 體用兼賅， 標(biāo)本兩盡之藥也。 ” 只用二陳湯與血府逐瘀 湯仍嫌力薄， 病重藥輕， 故加用青皮、 白芥子、 菝葜、 生 牡蠣， 增其軟件散結(jié)之效， 用治氣滯血瘀之癥瘕積聚， 久瘧痞塊， 與甲狀腺結(jié)節(jié)病機(jī)相符。其中白芥子善散 “皮里膜外之痰， 有推墻倒壁之功” 。菝葜通常作為祛 風(fēng)濕藥物 ， 《品匯精要》 謂其散腫毒。陸師擅用菝葜， 獨(dú)出心裁， 在長期臨證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其具有清熱消癰、 軟堅(jiān) 散結(jié)的功效， 可減小甲狀腺結(jié)節(jié)、 降低甲狀腺炎相關(guān)抗 體滴度， 或可作為甲狀腺疾病的常用藥物之一。
二診時(shí)患者諸癥減輕， 痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)病 程較長， 故守方即可。三診時(shí)患者頸項(xiàng)前結(jié)喉處腫大 明顯改善， 甲狀腺 B 超亦顯示甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小， 但 患者藥后排氣排便次數(shù)增多， 呈現(xiàn)土壅木郁之象， 故去 生白術(shù)、 炙甘草以免甘壅， 去生牡蠣、 白芥子以免克伐 礙胃， 加柴胡、 生甘草、 懷牛膝， 條暢肝木、 和緩脾土。 四診時(shí)患者諸癥繼減， 然出現(xiàn)口干多飲、 胃納欠佳。二 陳湯與血府逐瘀湯終究偏于攻伐， 久服傷陰， 故呈現(xiàn)口 干多飲、 胃納欠佳等肺胃陰傷之象， 慮柴胡有劫肝陰之 虞， 故去柴胡 。《名醫(yī)別錄》 載玄參 “止煩渴， 散頸下核， 癰腫” ， 可用于治療淋巴結(jié)腫大、 乳腺增生等疾病。鱉 甲滋陰潛陽 ， 《神農(nóng)本草經(jīng)》 載其“主心腹癥瘕堅(jiān)積、 寒 熱， 去痞息肉” ， 可用于淋巴結(jié)腫大、 瘰疬、 肝脾腫大、 腫 瘤等疾病。肺胃陰傷， 故去生熟地黃， 加玄參、 鱉甲等 養(yǎng)肺胃之陰與軟堅(jiān)散結(jié)兩全之品， 同時(shí)加炒白術(shù)固護(hù) 脾胃， 炒白芥子、 夏枯草、 莪術(shù)、 浙貝母等增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié) 之效。
關(guān)于本病， 陸師認(rèn)為需要注意者有三。其一， 守方 護(hù)本， 痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)的形成非一日之功， 其治 療亦難求速效， 運(yùn)用二陳湯與血府逐瘀湯合方治之， 需 守方久服， 二方總體仍偏于攻伐， 需要注意固護(hù)后天脾 胃之根本， 防其傷陰、 傷脾礙胃之患; 其二， 標(biāo)本兼顧， 二方是底方， 仍需添加軟堅(jiān)散結(jié)引經(jīng)報(bào)使之類專病專 藥， 二陳湯與血府逐瘀湯乃治其根本病機(jī)， 軟堅(jiān)散結(jié)等 專病專藥乃治其痞結(jié)， 二者缺一不可; 其三， 中西認(rèn)識 有別， 臨床常見頸前部明顯飽滿腫大， 均歸屬癭病范 疇， 為經(jīng)氣壅遏于頸部。甲狀腺 B 超雖顯示有甲狀腺 結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)腫大， 但其飽滿腫脹遠(yuǎn)大于甲狀腺 結(jié)節(jié)， 臨床多考慮皮下脂肪瘤、 血管瘤、 結(jié)節(jié)、 囊腫、 氣 腫等因素， 但 B 超等檢查手段尚難以明確判斷。因此， 我們要注意到痰瘀互結(jié)型癭病與甲狀腺結(jié)節(jié)的區(qū)別。 本患者即是如此， 首診頸前部明顯膨大， 三診頸前部膨 大幾近消失。二陳湯與血府逐瘀湯合方， 不僅是治療 甲狀腺結(jié)節(jié)與頸部淋巴結(jié)， 同時(shí)也可明顯改善其他因 素導(dǎo)致的頸部皮下膨大。
本案患者病久， 血瘀證候突出， 在論治過程中， 活 血化瘀貫穿始終， 臨床收效亦佳。陸師對癭病血瘀證 型如此解釋: 癭病血瘀證者， 屬病邪留滯于絡(luò) ?！杜R證 指南醫(yī)案》 曰 : “初病在經(jīng)， 久病入絡(luò)， 以經(jīng)主氣， 絡(luò)主 血。 ” 癭病早期， 郁結(jié)之氣停留在經(jīng); 癭病日久， 則血瘀 入絡(luò)。由于肝主疏泄指揮肝血調(diào)配， 肝之為病， 夜間則 血不歸肝， 白日則血不布外， 肝體肝用均不能正常運(yùn) 轉(zhuǎn)， 血郁于肝， 日久則成血瘀之患。肝之經(jīng)絡(luò)， 以通為 順， 癭病日久， 經(jīng)氣不行， 絡(luò)脈留瘀， 則疾病加痼。所以 甲狀腺疾患的發(fā)生發(fā)展， 亦遵從 “久病多瘀” 的規(guī)律， 在 臨床診療中， 注意配合活血化瘀藥物的使用， 可使治療 效率提高。
陸灝教授治療痰瘀互結(jié)型癭病， 重視暢氣滌痰、 活 血化瘀、 軟堅(jiān)消癭， 守方不傷正， 護(hù)本不戀邪， 在基本治 法的基礎(chǔ)上靈活選用專病專藥， 收到滿意療效， 為臨床 治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了新思路、 新方法， 值得推廣。
來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：柴菽彬 陳清光 邱艷 譚凌婕 呂璐 陸灝
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