前列腺癌出現(xiàn)進(jìn)展、復(fù)發(fā)或雄激素抵抗怎么治？-2014
(2014-10-07 21:48:15)
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前列腺LHRH激動(dòng)劑是前列腺轉(zhuǎn)移癌（mPCa）的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。全雄阻斷治療能獲得約5 ％的生存獲益。對(duì)適合的病例實(shí)施間歇性內(nèi)分泌治療其療效不亞于連續(xù)性內(nèi)分泌治療（ADT ）。對(duì)于局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的前列腺癌，早期ADT較延遲ADT 沒(méi)有顯示出明顯的生存獲益。局部治療后復(fù)發(fā)的定義是根治性前列腺切除術(shù)（RP ）后PSA 大于0.2ng/ml ，或放射治療后至PSA 水平高于PSA最低位＞2ng/m1。RP術(shù)后PSA 復(fù)發(fā)的治療包括在PSA 小于0.5ng/ml可行挽救性放射治療（SRT ) ，放射治療后復(fù)發(fā)者可行挽救性前列腺切除術(shù)（SRP ）或前列腺冷凍切除術(shù)。MRI 和PET / CT 對(duì)于PSA 小于1.0ng/ml者意義不大，PSA大于20ng/ml時(shí)行骨掃描及CT 有一定價(jià)值。ADT后隨訪需監(jiān)測(cè)PSA及睪酮水平，同時(shí)注意心血管疾病及代謝綜合征的篩查。CRPC 的治療包括自體免疫細(xì)胞療法、醋酸阿比特龍加強(qiáng)的松（AA/P）、多西他賽化療（75mg/m2 ，每3 周）?？ò退?，AA/P，恩雜魯胺、鐳-223 作為多西他賽的二線治療也有一定療效。唑來(lái)膦酸和德尼單杭可以防止CRPC 和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的發(fā)生。
1 ．前列腺癌（PCa）為什么要去勢(shì)？
由于PCa的生長(zhǎng)依賴于雄激素，因此降低或去除身體的雄激素就能使腫瘤細(xì)胞萎縮、凋亡。去除雄激素（去勢(shì)）的方法有手術(shù)或藥物切除睪丸兩種。藥物去勢(shì)主要使用LHRH 激動(dòng)劑或LHRH拮抗劑。
由于藥物去勢(shì)它具有潛在的撤藥后可恢復(fù)性，也能實(shí)現(xiàn)間歇性ADT，同時(shí)避免了睪丸切除術(shù)帶來(lái)的生理上和心理上的不適。所以目前只要患者經(jīng)濟(jì)狀況許可，大都選擇藥物去勢(shì)。
LHRH 激動(dòng)劑是PCa 的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療（ADT）藥物；LHRH拮抗劑的優(yōu)點(diǎn)是能快速降低LH 、FSH 及睪酮水平而沒(méi)有一過(guò)性升高現(xiàn)象，對(duì)有癥狀的局部迸展性及轉(zhuǎn)移性前列腺癌具有快速、有效的去勢(shì)效果。
2.為什么去勢(shì)了還要使用抗雄激素藥物？
由于去勢(shì)只是清除了睪丸產(chǎn)生的雄激素（占身體雄激素的90%），但腎上腺和腫瘤細(xì)胞仍然能產(chǎn)生少量的雄激素，為了阻斷這部分雄激素的作用，所以要使用抗雄激素藥物。
非甾體類抗雄激素藥物尼魯米特（nilutamide ) 和氟他米特（flutamide ）作為內(nèi)分泌單藥治療前列腺癌都沒(méi)有顯著療效。歐洲有一項(xiàng)在1435 例患者（局部進(jìn)展的M0或M1 Pca參與的兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，使用比卡魯胺（15Omg/d ）作為初始單藥抗雄治療與藥物去勢(shì)及手術(shù)去勢(shì)相比，結(jié)果顯示可以改善M1患者的總生存期（0S)，但對(duì)M0患者，比卡魯胺組的中位生存期短于去勢(shì)組 ( 63.5月 vs 69.9月）。所以歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)建議：高劑量比卡魯胺單藥治療也許可以作為局部進(jìn)展或低PSA值M0前列腺癌患者的選擇，但不作為標(biāo)準(zhǔn)治療的建議。
3、什么情況下要最大程度雄激素阻斷（MAB）？
從最新的系統(tǒng)回顧及數(shù)據(jù)分析顯示，使用MAB相比LHRH單藥治療，隨訪5 年發(fā)現(xiàn)取得微小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存獲益（<5%）。但MAB治療的患者在性生活、認(rèn)知功能、體溫調(diào)節(jié)等生活質(zhì)量(QoL）方面都有所下降，所以建議應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況權(quán)衡利弊后慎重選擇。
4、什么是間歇性雄激素阻斷（IAD）?
IAD允許去勢(shì)治療間期恢復(fù)雄激素水平，可以改善患者骨健康，減輕代謝和血液系統(tǒng)的紊亂，減少潮熱，同時(shí)還能改善性功能,提高了患者的治療耐受性及生活質(zhì)量。已經(jīng)有多項(xiàng)3 期試驗(yàn)（規(guī)模最大的試驗(yàn)是SWOG9346）證實(shí)在轉(zhuǎn)移或生化復(fù)發(fā)PCa的治療中IAD并不劣于全雄阻斷(lb）。
Sciarra 等人最近回顧分析了7 項(xiàng)IAD 對(duì)比持續(xù)雄激素阻斷（CAD）的前瞻性機(jī)試驗(yàn)（共計(jì)4675 例），誘導(dǎo)期3 ~8月不等，設(shè)計(jì)停止ADI治療的PSA 水平為低于4ng/m1，中位隨訪時(shí)長(zhǎng)從40到108月不等。結(jié)果顯示：對(duì)于轉(zhuǎn)移的Pca患者，IAD 治療可以獲得和CAD 相似的治療效果，OS的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）也基本一致。
IAD 目前已被推薦廣泛用于多種臨床狀況下的PCa 患者，它不再是一個(gè)仍需再確證的治療手段( lb ）。
5、IAD要注意什么？
盡管ADT 治療中何時(shí)停止治療、何時(shí)恢復(fù)治療仍是經(jīng)驗(yàn)性的，但以下幾點(diǎn)是明確的：
① IAD 是間歇性去雄治療，只有能達(dá)到去雄目的藥物方可使用。
② 初始誘導(dǎo)周期持續(xù)6~9月。
③ 患者獲得了明顯的PSA 下降才可停止治療（轉(zhuǎn)移患者PSA 小于4ng/ml，復(fù)發(fā)患者小于0.5ng/ml）。
④ 重啟治療的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)疾病臨床進(jìn)展或PSA 高于閾值（一般非轉(zhuǎn)移者閾值4ng/m1，轉(zhuǎn)移者10~15ng/ml) ，治療周期與誘導(dǎo)期一致，為6~9個(gè)月，直到PSA 達(dá)到最低值。
⑤ 需嚴(yán)格隨訪，每3 個(gè)月進(jìn)行臨床檢查，同時(shí)進(jìn)行PSA 監(jiān)測(cè)，并需同一實(shí)驗(yàn)室完成。
6、對(duì)于進(jìn)展性PCa 患者，何時(shí)是開(kāi)始內(nèi)分泌治療的最佳時(shí)機(jī)？
總體而言，進(jìn)展性無(wú)癥狀的PCa 何時(shí)是最佳的內(nèi)分泌治療時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。歐洲腫瘤研究治療機(jī)構(gòu)（EORTC ) 一項(xiàng)30891例PCa 患者的研究顯示，早期ADT 對(duì)于局部進(jìn)展無(wú)癥狀的患者，除了對(duì)PFS 有影響外，并無(wú)疾病相關(guān)存活率和生活質(zhì)量的改善。但如果患者初始PSA 大于5Ong/ ml者或PSA倍增時(shí)間小于12個(gè)月者，其疾病特異死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，故早期即刻去勢(shì)治療可能預(yù)防或延遲疾病進(jìn)展帶來(lái)的合并癥。
E0RTC30846 隨機(jī)試驗(yàn)顯示，235 例淋巴結(jié)陽(yáng)性PCa患者，在未接受任何局部治療的情況下，選擇手術(shù)或藥物去勢(shì)隨機(jī)分組，研究早期去勢(shì)與延遲去勢(shì)的療效，中位隨訪13.4年后，10年P(guān)Ca 相關(guān)死亡率兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（延遲vs早期，55.6% vs 52.l%),但由于本研究的終止時(shí)間過(guò)早，其得到的結(jié)論并不可靠。
7、前列腺癌根治術(shù)（RP）后PSA升高需要立即ADT治療嗎？
對(duì)于RP術(shù)后PSA升高，目前仍無(wú)可靠的前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究。只有唯一的1352 例患者的回顧性研究可供參考。1352例患者中，355例患者在不同的PSA水平開(kāi)始ADT 治療，997 例保持無(wú)激素相關(guān)性治療直至發(fā)現(xiàn)前列腺轉(zhuǎn)移癌。早期去勢(shì)只對(duì)Gleason > 7 者或者PSA 倍增時(shí)間（PSA DT ) < 12月者的無(wú)骨轉(zhuǎn)移間期有改善，而對(duì)于患者OS 及癌癥相關(guān)生存率（CSS ）無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)差異。2002 年以來(lái)，早期ADT 對(duì)于RP術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的治療建議受到質(zhì)疑。
8、Pca患者隨訪時(shí)除了PSA外，還要檢測(cè)哪些項(xiàng)目？
睪酮：研究指出睪酮越低，預(yù)后可能越好。所以，血清睪酮值和PSA 值都應(yīng)當(dāng)ADT治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。一般建議第一次測(cè)睪酮水平為L(zhǎng)HRH 治療后4 周，以便在調(diào)節(jié)拮抗藥物之前獲得的最低睪酮值。之后需要持續(xù)監(jiān)測(cè)6個(gè)月的睪酮水平，以評(píng)價(jià)去勢(shì)治療的療效并維持睪酮低于去勢(shì)水平。對(duì)于PSA 升高和／或臨床跡象顯示前列腺癌進(jìn)展的病人，血清睪酮必須持續(xù)監(jiān)測(cè)以保證患者維持去勢(shì)狀態(tài)。如果療效不佳，可以更換另一種類型的LHRH類似物、LHRH拮抗劑，甚至手術(shù)切除睪丸或者加用抗雄藥物。
定期復(fù)查骨密度：長(zhǎng)期的ADT 治療降低了骨密度（BMD )，增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)。所以，患者還需定期監(jiān)測(cè)骨密度、血清維生素D 、血鈣水平。骨密度小于-2.5、髖部和椎體骨折、合并一個(gè)及以上高危因素者需服用骨吸收抑制劑。
常規(guī)影像學(xué)檢查：對(duì)于病情穩(wěn)定者是不必要的，除非有特別情況。
ADT相關(guān)的代謝并發(fā)癥檢查：比如血脂狀態(tài)改變、胰島素敏感性降低等。注意患者糖尿病及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。9、什么情況下定義為Pca復(fù)發(fā)？
RP術(shù)后，連續(xù)2 次PSA 值大于0.2ng/ml代表前列腺癌復(fù)發(fā)。
以下幾類情況有80％的可能性提示RP術(shù)后局部治療失?。篟P 術(shù)后PSA 升高時(shí)長(zhǎng)大于3 年，PSA DT 大于11月, Gleason 評(píng)分小于7，分期≤pT3a pN0,pTxR1。
放射治療后，PSA 值超過(guò)放射治療后的最小值達(dá)2ng/ml ，亦代表復(fù)發(fā)。
以下幾類情況有高于80％準(zhǔn)確性提示RP 術(shù)后系統(tǒng)性失?。籖P 術(shù)后不到l 年P(guān)SA 升高，PSA DT為4 ~6月，Gleason 評(píng)分8 ~10，分期pT3b, pTxpN1。
放射治療后行前列腺活檢僅在需局部治療（如SRP）的患者中是必要的。根據(jù)推測(cè)治療失敗的部位、病人的身體狀況及個(gè)體偏好來(lái)制定治療計(jì)劃。
骨掃描和CT 對(duì)復(fù)發(fā)部位的診斷價(jià)值不大，陽(yáng)性率不到5%，但對(duì)于 PSA 大于20ng/ml或者PSA每年增速大于2ng/ml 者有一定幫助。血清PSA大于2ng/ml者，經(jīng)直腸核磁共振檢查（MRI ）對(duì)局部復(fù)發(fā)的檢測(cè)可能有效；氟-18 PET/ CT診斷的準(zhǔn)確性最高。
10、RP術(shù)后PSA 復(fù)發(fā)如何治療？
RP術(shù)后單純PSA復(fù)發(fā)選擇RT治療已有很多研究。研究指出，放療前的PSA水平對(duì)于治療效果至關(guān)重要。不同PSA 值＜0.5ng/ml、0.51~1 ng/ml、1.01~1.5ng/ml、＞l.5ng/ml 對(duì)應(yīng)的6年無(wú)生化復(fù)發(fā)存活率（BCR-FS）分別是48％、40％、28％、18％。
目前，對(duì)于RP術(shù)后局部復(fù)發(fā)者的最佳治療是在PSA ≤0.5ng/ml時(shí)進(jìn)行挽救性的放療（SRT, 64 ~66 Gy）。Siegmann 等的研究證實(shí)SRT前的PSA水平和是否存在精囊侵犯對(duì)療效有影響。SRT治療之前PSA低于0.28ng/ml的患者較PSA高于0.28ng/ml者表現(xiàn)出更好的結(jié)局，他們?cè)谙乱徊街委熤澳軐?duì)SRT有更持久的反應(yīng)。
是否將SRT 照射界限擴(kuò)展至包括盆腔淋巴結(jié)仍存在爭(zhēng)議。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性＜15％者5年生化治療失敗率為0%，而淋巴轉(zhuǎn)移可能性大于15％者失敗率為42％。相比單純的ADT，輔助性RT 聯(lián)合輔助ADT治療RP及擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性者明顯的改善了CSS 。
11、放療后PSA升高如何治療？
Agarwal進(jìn)行5277 例Pca患者的研究，首次放療后PSA進(jìn)展者，93％接受了ADT作為二次治療手段。若不行挽救性的治療手段，從生化發(fā)病到臨床進(jìn)展的平均時(shí)限約為3年。對(duì)于這些病人，可選治療手段包括挽救性根治性前列腺切除術(shù)（SRP）、冷凍療法、高強(qiáng)度聚焦超聲波( HIFU ）和組織內(nèi)放射治療。
2012年Chade回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，SRP可使 5 年及10 年的無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率（BSR-FS）分別由47％提高到82％、28％提高到53％。10年CSS 由 70％提高到83% , 10年OS由54％提高到89%。
一般SRP只適用于那些伴隨疾病較少、預(yù)期壽命至少10年，局限于器官內(nèi)≤T2的Pca，Gleaon 評(píng)分小于等于7，術(shù)前PSA＜10ng/ml者。SRP 前PSA 水平及前列腺活檢Gleason 評(píng)分對(duì)于病變局限于器官、進(jìn)展及CSS 是最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率是可以接受的。
12、放療失敗后挽救性治療除了手術(shù)外，還有什么治療手段？
高強(qiáng)度聚焦超聲波（HIFU）和前列腺冷凍切除（CSAP）兩種方法因與SRP具有相同的療效但卻具有很低的死亡率，已經(jīng)被預(yù)測(cè)作為SRP的一種替代手段。有研究顯示，放療后復(fù)發(fā)的Pca接受部分CSAP治療，5年BCR-FS 為50%。中位隨訪CSAP治療的患者21.6±24.9個(gè)月，5年 BCR-FS 為54.5%。
SRP和CSAP治療的RT后復(fù)發(fā)的PCa對(duì)照研究顯示，隨訪SRP組7.8年，隨訪CSAP組5.5年，兩組對(duì)比5年BCR-FS，SRP為61%, 優(yōu)于CSAP組的21％。 5年OS對(duì)比為95% vs 85% ( SRP vs CSAP）。盡管如此，CSAP仍作為前列腺癌RT治療后局部復(fù)發(fā)而不適宜SRP者或拒絕SRP者的治療選擇之一。
Murat 等對(duì)體外放射治療（EBRT）后局部復(fù)發(fā)的167例前列腺癌患者進(jìn)行挽救性HIFU治療，對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并明確了患者的選擇條件。結(jié)果顯示EBRT治療去高分期,HIFU前高PSA，治療期間使用了ADT治療的患者，3年P(guān)FS 率都明顯較低。
由于目前對(duì)HIFU可靠的研究數(shù)據(jù)仍很少，HIFU仍不推薦為RT治療后復(fù)發(fā)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。
13、內(nèi)分泌治療后復(fù)發(fā)的Pca如何治療？
對(duì)激素治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌有很多不同的描述術(shù)語(yǔ)，包括激素抵抗性的前列腺癌（HRPC），雄激素非依賴性的前列腺癌、激素非依賴性的前列腺癌。對(duì)于去勢(shì)抵抗但仍舊激素敏感的前列腺癌（CRPC）目前有作用于雄激索受體（AR）的恩雜魯胺和作用于雄激素合成的醋酸阿比特龍。區(qū)分CRPC和真正的激素抵抗性前列腺癌很重要。CRPC對(duì)二線激素治療仍然有反應(yīng)，但真正的HRPC對(duì)于所有的激素都是抵抗的。
Manni 等建議，盡管PSA 進(jìn)展，仍需用連續(xù)ADT 聯(lián)合LHRH 類似物治療。
14、什么是二線激素治療？
前列腺癌ADT 治療后進(jìn)展的患者有許多治療手段可供選擇，包括抗雄激素撤退治療、加用抗雄藥物、雌激素類藥物、抗腎上腺藥物及其他新方法。盡管許多二線治療方法可以延長(zhǎng)PFS 以及PSA 反應(yīng)，但仍舊沒(méi)有一種方法可以改善0S 及CSS。隨著新的激素類和細(xì)胞毒性藥物的使用，不支持在新藥之前使用非特異性二線激素類藥物。
15、什么是CRPC 的一線治療？它包括哪些藥物？
1.Sipuleucel -T, Sip-T：
Sip-T 是一種自體疫苗。該藥在美國(guó)獲批被用來(lái)治療無(wú)癥狀或癥狀輕微的mCRPC 患者，在歐洲還沒(méi)有獲批。IMPACT 研究發(fā)現(xiàn)Sip-T 組中位生存期是25.8月, 安慰劑組為21.7月，主要的不良反應(yīng)是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭疼。本研究?jī)H納入了具有良好的體格表現(xiàn)（ECOG 0-1）、無(wú)癥狀或癥狀輕微的骨轉(zhuǎn)移、無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者。最近的研究顯示治療基線PSA水平對(duì)療效具有顯著意義：在PSA 最低的患者中，估計(jì)的用藥者3 年生存率為62.6 % ，對(duì)照組為41.6％。
2、醋酸阿比特龍＋強(qiáng)的松
2012 年基于C0U-302 的試驗(yàn)結(jié)果，裂解酶抑制劑醋酸阿比特龍加強(qiáng)的松（AA/P）療法被批準(zhǔn)治療無(wú)癥狀或癥狀輕微的轉(zhuǎn)移性CRPC患者。試驗(yàn)結(jié)果顯示，AA/P組的中位OS 為35.3月，安慰劑組為27.2月（P=0.01) ；但其平行終點(diǎn)rPFS 在AA/P組中明顯優(yōu)于安慰劑組（16.5 vs 8.3, P<0.001）。所有次要終點(diǎn)的對(duì)比中，AA/P 組均優(yōu)于安慰劑組。3/4 級(jí)毒性反應(yīng)的發(fā)生率在實(shí)驗(yàn)組和安慰劑組分別為48%和42％。最常見(jiàn)的副反應(yīng)是疲勞、背痛、關(guān)節(jié)痛、惡心、胃腸道毒性。
3.多西他賽
前瞻性隨機(jī)臨床3 期試驗(yàn)，多西他賽（75mg/m2,間隔3周）聯(lián)合強(qiáng)的松治療CRPC，相比于米托蒽醌，多西他賽可獲得3個(gè)月的中位生存期獲益、并能明顯改善疼痛及QoL。多西他賽的治療獲益和年齡、疼痛、機(jī)能狀態(tài)及是否有轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。依據(jù)COU-302、IMPACT、TAX327臨床試驗(yàn)結(jié)果，最合適化療的指征是：有癥狀或廣泛的轉(zhuǎn)移、快速的PSA DT、高Gleason 評(píng)分、ADT 治療反應(yīng)期短。
有幾項(xiàng)提示預(yù)后不好的因素：內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、疼痛、貧血（< l3g/L）、骨掃描見(jiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)展、雌氮芥使用史。以此因素分為低風(fēng)險(xiǎn)（0~1 個(gè)因素）、中等風(fēng)險(xiǎn)( 2 個(gè)因素）、高風(fēng)險(xiǎn)（3 ~4因素），依次中位0S 為25.7 月、18.7月、12.8月。
16、CRPC 的二線治療有哪些方案？
1、多西他賽的再次治療
已有大量充足的回顧性病例提示使用本治療能夠使患者獲益。再次治療的患者中有55％~60％為 PSA 有反應(yīng)者，即PSA 降低30％以上持續(xù)至少8周；而且并不增加治療相關(guān)的毒性風(fēng)險(xiǎn)。
2、醋酸阿比特龍加強(qiáng)的松
COU-301 III期臨床試驗(yàn)研究了1195例多西他賽治療失敗的進(jìn)展性mCRPC患者，使用AA/P 治療。隨訪時(shí)間12.8 個(gè)月。AA/P 組的0S 較安慰劑組（10.9)月提高3.9月( 14.8個(gè)月)，AA/P 組在所有次要終點(diǎn)（進(jìn)展間期、PSA 反應(yīng)、r PFA）均較安慰劑組明顯改善。不良反應(yīng)和COU-302 系列試驗(yàn)類似。因阻斷CYP17 所產(chǎn)生的不良反應(yīng)（水潴留、水腫、低鉀血癥、高血壓），心臟事件以及肝酶升高均在AA/P組有明顯升高。
3.恩雜魯胺
恩雜魯胺（ENZ）是一個(gè)雄激素受體（AR）信號(hào)傳遞通路抑制劑，口服用藥，單純雄激素受體拮杭作用強(qiáng)于比卡魯胺10倍。AFFIRM為一臨床3 期隨機(jī)安慰劑對(duì)照的雙盲實(shí)驗(yàn)，納入共1199 名CRPC 患者，以評(píng)價(jià)ENZ 160mg/d的療效。中位隨訪14.4月，ENZ 組（160mg/天）中位治療持續(xù)時(shí)間8.3 個(gè)月，安慰劑組3.0個(gè)月，結(jié)果中位0S 分別為18.4月（ENZ 組）和13.6月（安慰劑組）, P <0.0001, ENZ 組相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低37%, 且所有次要終點(diǎn)（PSA 下降，癥狀緩解，QoL, PSA 進(jìn)展間期，rPFS 以及初次出現(xiàn)骨事件間期）均明顯獲益。毒性包括疲勞、腹瀉、潮熱、骨骼肌疼痛和頭痛，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ENZ 組癲癇發(fā)生率為0.9 % （安慰劑組為0 % ）。
4、卡巴他賽加強(qiáng)的松
卡巴他賽（CBZ）是第二代微管結(jié)合性紫杉烷，由于其在抗多西紫衫和紫衫模型中顯示出的抗腫瘤作用和強(qiáng)大的細(xì)胞毒性，卡巴他賽被選擇作為CRPC 的治療藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)。TROPlC 實(shí)驗(yàn)為一前瞻隨機(jī)開(kāi)放臨床3 期實(shí)驗(yàn)，共納入755 例多西他賽治療期間及治療后進(jìn)展的mCRPC 患者。CBZ 組（CBZ 25mg/m2,＋強(qiáng)的松5mg bid、間隔21天，共10周期），米托蒽醌組（米托蒽醌12mg/ m2 ＋強(qiáng)的松 5mg bid,間隔21 天，共10 周期），主要終點(diǎn)為0S , CBZ 組中位0S 為15.1月，米托蒽醌組中位0S為12.7月（HR: 0.70:95% CI, 0.59~0.83；P<0.0001）。
CBZ 組的毒性反應(yīng)較安慰劑組大，主要的3/4 級(jí)不良反應(yīng)（CBZ 組vs米托蒽醌組）為中性粒細(xì)胞減少（58% vs82 % ）、白細(xì)胞減少（42 % vs68%）、貧血( 5％vs11%)，腹瀉是最常見(jiàn)的非血液性性不良反應(yīng)，CBZ 組6%，米托蒽醌組< 1 %。
17、有哪些骨轉(zhuǎn)移靶向的藥物？
超過(guò)90%的 CRPC 患者存在骨轉(zhuǎn)移。骨病灶與腫瘤生長(zhǎng)刺激因子相關(guān)的破骨活動(dòng)增加有關(guān)。骨質(zhì)破壞而腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致骨性事件發(fā)生，如脊髓壓迫、病理性骨折，手術(shù)或EBRT。骨轉(zhuǎn)移是患者死亡、致殘、生活質(zhì)量降低、增加治療花費(fèi)的主要原因。
唑來(lái)膦酸是唯一可以用于CRPC 骨轉(zhuǎn)移患者減少疼痛及骨性事件的二磷酸鹽。
德尼單杭是抗核因子k-B 配體激活因子受體的單克隆抗體，已經(jīng)在美國(guó)、歐洲、英國(guó)獲批使用骨折高風(fēng)險(xiǎn)的Pca患者。使用德尼單抗組發(fā)生第一次骨性事件的中位時(shí)間是20.7 個(gè)月，而唑來(lái)膦酸組的是17.1月。但兩組0S 并無(wú)統(tǒng)計(jì)差別。
鐳-223 是放射藥物，通過(guò)鈣模擬并釋放a 射線（作用半徑＜100um)，作用于新生骨及骨轉(zhuǎn)移周圍達(dá)到治療腫瘤的目的，該藥已經(jīng)獲得FDA及歐洲藥物機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)藥物，它不僅能高效抗腫瘤，還能減少對(duì)腫瘤周圍健康組織的損傷。921 例CRPC 患者參加的ALSYMPCA 試驗(yàn)顯示，鐳-223組中位0S為14.9月，而安慰劑組為11.3月。
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