許多人看到甲狀腺功能里向上的箭頭，第一反應(yīng)就是甲亢，其實(shí)并非如此，并不是所有的甲狀腺激素水平升高都是甲亢，有些或許還伴隨有甲減的癥狀（比如甲狀腺激素抵抗綜合癥）。
綜合現(xiàn)有的指南及相關(guān)專著，甲狀腺激素水平升高大致分為：
1. 甲狀腺毒癥（1）甲亢（2）非甲亢；
2. 甲狀腺激素抵抗綜合癥
3. 異嗜性抗體和生物素的干擾。
其中當(dāng)以甲狀腺毒癥最為常見，后兩種臨床少見。因此，看到甲狀腺激素水平升高，首先第一反應(yīng)的是甲狀腺毒癥，然后再進(jìn)行鑒別診斷。
甲狀腺毒癥
甲狀腺激素水平升高并伴有甲狀腺毒癥的相關(guān)癥狀和體征，則診斷甲狀腺毒癥，甲狀腺毒癥的患者明確病因，首先則要鑒別的是甲亢還是非甲亢原因。
甲狀腺毒癥原因
甲亢原因 | 非甲亢原因 |
Graves ?。℅D） | 亞急性甲狀腺炎 |
多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 | 急性感染性甲狀腺炎 |
甲狀腺自主高功能腺瘤 | 橋本甲狀腺炎 |
碘致甲狀腺功能亢進(jìn) | 產(chǎn)后甲狀腺炎 |
橋本甲狀腺毒癥 | 外源甲狀腺激素替代 |
新生兒甲亢 | 異位甲狀腺激素產(chǎn)生 |
濾泡狀甲狀腺癌 | 藥物誘發(fā)的甲狀腺炎 |
妊娠一過性甲狀腺毒癥 | 放射性甲狀腺炎 |
垂體 TSH 瘤 | 無痛性甲狀腺炎（PST）又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 |
1. Graves 病
一種自身免疫性甲狀腺疾病，占所有甲亢的 80% 以上。患者體內(nèi)的 TRAb 刺激甲狀腺細(xì)胞上的 TSH 受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。
Graves 病的患者基本都有典型的甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征；部分患者伴有甲狀腺眼征（眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征）或/和脛前黏液性水腫。
甲功提示血清 TSH 濃度降低伴或不伴甲狀腺激素濃度升高； TRAb 陽性，有些患者同時(shí)存在高滴度的血清抗甲狀腺球蛋白抗體 (TgAb) 和抗甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPOAb)，提示可能并存橋本甲狀腺炎。
甲狀腺攝 131 I 率 (RAIU) 增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強(qiáng)；甲狀腺超聲甲狀腺彌漫性腫大。
因此，如果患者具有甲狀腺毒癥相關(guān)的癥狀和體征、甲功提示 TSH 低伴或不伴甲狀腺激素水平升高、TRAb 陽性就要高度懷疑 GD。
GD 的治療現(xiàn)有三種選擇：131I 治療、抗甲狀腺藥物 (ATD) 和手術(shù)，三種方法各有利弊，根據(jù)患者具體情況選擇不同方案。
我國內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì) 131 I 治療甲亢持相對(duì)保守態(tài)度，首選 ATD 治療，但 59% 的北美醫(yī)師首選 131 I 治療。ATD 治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物的不良反應(yīng)多，治療后疾病復(fù)發(fā)的比例相對(duì)較高。近年來 131 I 治療的適應(yīng)證發(fā)生了很大變化, 應(yīng)用人群越來越廣泛。
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2. 甲狀腺炎
甲狀腺炎是由于各種原因（自身免疫性、感染性、放射性、化學(xué)或機(jī)械損傷）導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞，激素大量釋放入血出現(xiàn)的甲狀腺毒癥。多為一過性，然后甲功可減退，正常，部分患者最終發(fā)展為永久性甲減。其中以自身免疫性甲狀腺炎最為常見：包括橋本甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等。
（1）橋本氏甲狀腺炎，又叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。
好發(fā)于 30～50 歲的中青年女性，?性是男性的 15～20 倍。大部分患者有甲狀腺疾病家族史，一些患者同時(shí)患有其他自身免疫性疾病，如 1 型糖尿病、自身免疫性肝病、風(fēng)濕性疾病等。
患者自身產(chǎn)? TGAb 和 TPOAb，引起甲狀腺組織中大量免疫細(xì)胞淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，造成了甲狀腺濾泡組織的破壞、細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致了疾病的發(fā)?發(fā)展。
此病進(jìn)展緩慢，甲狀腺細(xì)胞反復(fù)處于破壞-修復(fù)-破壞的狀態(tài)下，在甲功正常期患者可無任何不適，多數(shù)是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展甲狀腺被持續(xù)破壞，合成甲狀腺素的濾泡細(xì)胞越來越少，最終發(fā)展為甲減，是導(dǎo)致甲減最常見的病因。
但有約 20% 的患者可在早期表現(xiàn)為甲亢，稱為橋本甲亢。多為一過性，不需抗甲亢藥物治療，給β受體阻滯劑對(duì)癥處理即可。甚至還有一些合并 TRAB 陽性的患者，出現(xiàn)甲亢甲減交替現(xiàn)象?？蛇M(jìn)行攝碘率檢查。
因此，橋本甲狀腺炎的患者在整個(gè)病程中或可出現(xiàn)甲功正常、甲亢、甲減。甲功正常期可不需治療；如出現(xiàn)甲狀腺毒癥，則需要與 Graves 病，或其他可能引起甲亢的疾病進(jìn)?鑒別；甲減期給予甲狀腺素替代治療，使甲狀腺功能維持在正常范圍。
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（2）亞急性甲狀腺炎，與病毒感染有關(guān)，一般發(fā)病前 1～2 周有上呼吸道感染史， 30～50 歲為發(fā)病高峰，女性較男性多見。
急性起病，典型癥狀有發(fā)熱、乏力、甲狀腺部位疼痛、觸痛、變硬、結(jié)節(jié)，甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀體征。緩解期炎癥消退、疼痛緩解，可出現(xiàn)一過性甲減，恢復(fù)期甲功恢復(fù)正常，病程 3 月左右，多不出現(xiàn)永久性甲減。
實(shí)驗(yàn)室檢查: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正常或偏高；血沉增快；CRP 升高；甲狀腺毒癥期：TT 升高 TSH 降低，甲減期相反；甲狀腺抗體中 TRAb 陰性， TPOAb 可有一過性陽性，少數(shù)最后發(fā)展為 AITD；相應(yīng)的抗病毒抗體可陽性。
甲狀腺毒癥期出現(xiàn) TT 升高、TSH 降低 ，甲狀腺吸碘率顯著降低的「分離現(xiàn)象」。
甲狀腺超聲顯示甲狀腺輕度增大，壓痛部位常呈低密度病灶，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)低回聲區(qū)，邊界模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，甲狀腺內(nèi)血流增多、豐富，呈點(diǎn)狀分布，但不具有特異性。對(duì)診斷有一定價(jià)值，細(xì)胞病學(xué)檢查可證明巨核細(xì)胞的存在。
治療首選 NSAID，如癥狀較重或 NSAID 不能緩解者可使用糖皮質(zhì)激素治療，但需足量足程，有助于減少復(fù)發(fā)，甲狀腺毒癥期可使普奈洛爾等對(duì)癥治療，不需使用抗甲狀腺藥物。
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（3）無痛性甲狀腺炎（PST），又名亞急性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎，如果在產(chǎn)后 1 年內(nèi)發(fā)病即產(chǎn)后甲狀腺炎，也有學(xué)者建議把干擾素及胺碘酮致甲狀腺炎歸于此類。
PST 是一種自限性的自身免疫甲狀腺炎，類似于亞急性甲狀腺炎，但甲狀腺無或輕度腫大，無疼痛或觸痛，甲狀腺細(xì)胞被破壞，激素大量入血，造成甲狀腺毒癥期，持續(xù) 1～3 個(gè)月后進(jìn)入甲減期，最后甲狀腺自我修復(fù)，功能正常，整個(gè)病程基本不超過 1 年；
實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功 FT4 值明顯升高（＞69.7 pmol/L 或 5.4 ng/dL）時(shí)，F(xiàn)T3/FT4＜2.4 考慮為 PST；大多數(shù)患者 TPOAb、TgAb 陽性，少數(shù)也可 TRAb 陽性，但此項(xiàng)不是診斷本病的必備條件；甲狀腺毒癥期 TT 水平升高，但甲狀腺攝碘率或核素?cái)z取率降低，呈分離現(xiàn)象，是診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。
甲減期和恢復(fù)期時(shí)，攝碘率或核素逐漸恢復(fù)正常；若甲減期持續(xù) 6 個(gè)月以上，發(fā)生永久性甲減的可能性大；甲狀腺彩超一般提示甲狀腺可有單個(gè)或多個(gè)片狀低回聲，邊界不清，血流不豐富；甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查，可見有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，也能看到類似亞急性甲狀腺炎那樣的濾泡細(xì)胞破壞及纖維化。
治療：甲狀腺毒癥階段可給予β受體阻滯劑等對(duì)癥治療，不需要用抗甲狀腺藥物，甲減期如持續(xù)時(shí)間久，可應(yīng)用甲狀腺激素，但應(yīng)定期復(fù)查甲功
甲狀腺激素抵抗綜合癥
1967 年 Refetoff 等首先報(bào)道第 1 例 THSR，目前認(rèn)為此病多為一種家族性發(fā)病的常染色體顯性或隱形遺傳性疾病，偶有散發(fā)，無性別和種族差異，各個(gè)年齡段均可發(fā)病。
根據(jù)對(duì) TH 不敏感的組織將本病分為 3 個(gè)亞型：全身型、垂體型和周圍型，其中以全身型居多。
本病確診需要 T3R 基因檢測(cè)，但目前我國大部分醫(yī)院并不具有進(jìn)一步基因檢測(cè)的技術(shù)，因此臨床凡遇到以下情況者均應(yīng)高度懷疑本?。孩偌易逯杏斜揪C合征患者；②甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)與血清 TH 水平升高不一致；③甲亢或甲減患者經(jīng)抗甲亢治療或大劑量 TH 制劑癥狀不緩解，且可排除 TSH 瘤、其他原因所致的甲亢或甲減以及高 TH 血癥。
血清 TH 升高且 TSH 不被抑制是診斷 THRS 必需的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，通常 T3、T4 可輕度增高到 2～3 倍的增高，并且 T3/T4 比值不變。
本病無根治方法，但是早期診斷，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)制定恰當(dāng)治療方案可使患者癥狀改善或消失。
異嗜性抗體和生物素干擾
服用生物素制劑者，測(cè)定甲狀腺功能指標(biāo)前應(yīng)停服至少 2 d 以避免檢測(cè)結(jié)果誤差，異嗜性抗體排除方法包括使用另一種檢測(cè)試劑重復(fù)檢測(cè)、梯度稀釋后檢測(cè)，以及直接測(cè)定標(biāo)本中的人抗小鼠抗體。
因此當(dāng)看到一些「不合常理的」或與臨床表現(xiàn)不相符的甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果時(shí)，要注意除外檢測(cè)相關(guān)的干擾因素
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