長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)大醫(yī)院的人滿為患問(wèn)題較為嚴(yán)重，病人都希望能獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。為了緩解看病難和看病貴，政策上希望通過(guò)分級(jí)診療的推行，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，從而推動(dòng)病人的下沉，讓大醫(yī)院更多的集中在疑難雜癥和重癥的治療上。為了讓醫(yī)療資源下沉，醫(yī)聯(lián)體成為了主要的工具，通過(guò)讓一家大型三級(jí)醫(yī)院和部分低級(jí)別的醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟，推動(dòng)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)小醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提升，從而最終引發(fā)病人的回流。
從數(shù)字上看，分級(jí)診療在某些區(qū)域取得了一定的成果，特別是北京通過(guò)拉大各個(gè)級(jí)別醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)用，成功推動(dòng)了大量病人回流到基層。而深圳的羅湖模式也確實(shí)通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體模式讓病人更多的留在基層。但不可避免的是，讓大醫(yī)院來(lái)推動(dòng)基層醫(yī)療提升的模式正日益變成大醫(yī)院新的擴(kuò)張路徑，大醫(yī)院將下級(jí)醫(yī)院和基層都變成了自身獲取病人的通道。
由于大醫(yī)院僅僅將基層作為其擴(kuò)張的工具，而不是真正認(rèn)識(shí)到基層的價(jià)值，這使得醫(yī)療資源的下沉更多的僅是幫扶性質(zhì)，并不是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源長(zhǎng)期留在基層。而且，鑒于中國(guó)醫(yī)生教育的非均一化，基層醫(yī)生的水平提升也不是短期內(nèi)所能改變的，很難在真正意義上讓病人信任其能力并回流基層。
因此，強(qiáng)基層的重心可能需要改變：從對(duì)基層的幫扶變?yōu)閷?duì)院內(nèi)服務(wù)的精細(xì)化支付，迫使醫(yī)院出于成本的考慮將院內(nèi)服務(wù)與院外服務(wù)結(jié)合。院外服務(wù)不只是醫(yī)院的獲取病人的通道，而是確實(shí)能幫助醫(yī)院降低成本和提高效率。這才能推動(dòng)醫(yī)院對(duì)院外服務(wù)的重視，從而真心實(shí)意的帶動(dòng)基層醫(yī)療的發(fā)展。
從美國(guó)價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐來(lái)看，院外服務(wù)已經(jīng)成為大醫(yī)院不可或缺的合作伙伴，很多大醫(yī)院甚至自己直接開(kāi)設(shè)大量社區(qū)門(mén)診。
價(jià)值醫(yī)療實(shí)施之后，支付方對(duì)病人的再入院率嚴(yán)格考核，如果病人反復(fù)入院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)被罰款。為了達(dá)到價(jià)值醫(yī)療所要求的各項(xiàng)指標(biāo)——30天再入院率、90天再入院率、90天急診室使用率等，避免被罰款，醫(yī)院有意愿去投入到與院外服務(wù)的合作中，通過(guò)篩選出最需要干預(yù)的人群，醫(yī)院和基層共同來(lái)干預(yù)出院病人的健康狀況，而且這種篩選必須要實(shí)時(shí)，不能滯后，這樣才能讓醫(yī)院投入到干預(yù)中去。
過(guò)去醫(yī)院只關(guān)心院內(nèi)的治療和其帶來(lái)的營(yíng)收，但價(jià)值醫(yī)療實(shí)施之后，醫(yī)院的治療效果不僅由醫(yī)院本身的治療效果決定，還取決于病人在出院后是否得到了持續(xù)的關(guān)注和其必須的醫(yī)療服務(wù)，如康復(fù)、護(hù)理的效果。院外的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也決定了病人未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。這逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始關(guān)注病人出院后的狀態(tài)，更好地管理這些人。由于病人的治療效果會(huì)直接關(guān)系到醫(yī)院的收入和利潤(rùn)，醫(yī)院才有動(dòng)力去分析這些病患的數(shù)據(jù)，找出風(fēng)險(xiǎn)最高的病人，并盡可能避免他們?cè)俅萎a(chǎn)生高支出項(xiàng)目，如進(jìn)入急診室、再一次入院。
由于中國(guó)目前精細(xì)化支付的體系還剛剛開(kāi)始建立，在逐步推進(jìn)以DRG為核心的精細(xì)化支付的同時(shí)，如果能加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)服務(wù)的考核是更為有價(jià)值的舉措。通過(guò)對(duì)病人出院后療效的考核，特別是再入院率的考核，一樣可以推動(dòng)醫(yī)院對(duì)院外服務(wù)的重視。雖然中國(guó)的大醫(yī)院都有自己的門(mén)診，但與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，其為病人服務(wù)的能力也相對(duì)薄弱。而且，由于病人來(lái)自一個(gè)城市不同的地方或者不同的城市，這就迫使大醫(yī)院加強(qiáng)與所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，而不是像現(xiàn)在僅限于醫(yī)聯(lián)體之內(nèi)。
從美國(guó)的發(fā)展來(lái)看，大部分醫(yī)院的院內(nèi)客流持續(xù)下降，院外市場(chǎng)蓬勃發(fā)展，部分小型醫(yī)院甚至徹底關(guān)閉了住院服務(wù)，專(zhuān)注于門(mén)診服務(wù)。因此，發(fā)展以DRG為核心的精細(xì)化付費(fèi)工具將是更為有效的強(qiáng)基層的工具，對(duì)中國(guó)市場(chǎng)的借鑒意義也更大。
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