苓桂術(shù)甘湯見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16、17條及《傷寒論》第67條中，是治療痰飲的代表方劑之一，劉渡舟教授解讀這個(gè)方劑是：“以苓、桂為君，白術(shù)、炙甘草為臣，茯苓在方中的作用有四個(gè)方面：即甘淡利水消飲，寧心安神定驚，行治節(jié)之會(huì)，利肺氣以通水道，健脾助白術(shù)以利水濕。桂枝在方中有三個(gè)作用：即通心陽(yáng)而消飲，下氣降沖，補(bǔ)心陽(yáng)以制水飲，若無(wú)桂則茯苓不能通心陽(yáng)而降沖逆，無(wú)苓則桂枝不能化飲利水。因此，苓桂配伍，相輔相成，實(shí)為通陽(yáng)降沖，化飲利水之主藥。方中更以白術(shù)健脾制水，炙甘草助桂以通陽(yáng)。本方實(shí)為苓桂劑的代表?！?/div>
苓桂術(shù)甘湯整個(gè)方劑以通陽(yáng)化氣藥與健脾利水藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，利而不峻，體現(xiàn)病痰飲者“溫藥和之”的治法，適用于所有痰飲病。'痰飲”之名，首見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，為張仲景所創(chuàng)。“痰飲”之'痰'有作“淡”，淡通“澹”，形容水的澹蕩晃動(dòng)，為水流動(dòng)貌?！疤碉?之名，有廣義和狹義之分，廣義的痰飲更側(cè)重于“飲”，是指水液代謝失常，停留于身體局部所導(dǎo)致的疾病。狹義的痰飲則是廣義痰飲的一種類型，僅指水液停留于胃腸之病變。
除狹義痰飲外，根據(jù)飲邪停留的部位不同，還有懸飲、溢飲和支飲的不同。這些疾病涉及消化、循環(huán)、神經(jīng)、呼吸、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)；主癥離散度大，有眩暈、心悸、胸脅支滿、背寒冷如手大、小便不利、短氣、心下逆滿、氣上沖胸、身體振振動(dòng)搖等等；病機(jī)隨著痰飲停聚的部位有脾胃、心肺、肝腎陽(yáng)虛的差異，難以找到一個(gè)統(tǒng)一的病機(jī)，這給學(xué)習(xí)掌握這個(gè)方劑臨床應(yīng)用的難度。為此，應(yīng)用八步法把握其中的應(yīng)用要點(diǎn)與思路是掌握該方臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。
一、第一層應(yīng)用，即該方原著主治脾虛飲停、狹義痰飲的現(xiàn)代應(yīng)用
嚴(yán)格講，狹義痰飲是苓桂術(shù)甘湯的典型應(yīng)用。狹義痰飲，原文中的敘述為“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，基本病機(jī)為脾虛飲停。第16條、《傷寒論》第67條的基本病機(jī)是脾虛飲停，屬于狹義痰飲。臨床應(yīng)用中，苓桂術(shù)甘湯治療脾胃疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、胃下垂、胃潴留以及胃切除后的“傾倒綜合征”等疾病，除了“胸脅支滿，目眩”，還需要有“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，即體型偏瘦和“心下震水音”。
其臨床常表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部脹滿，疼痛不適，惡心伴嘔吐、噯氣、腸鳴脹氣、腹瀉等消化道癥狀。如果再伴有面色蒼白、頭昏、眩暈、暈厥、顫抖、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀即可考慮使用本方。
具體講，苓桂術(shù)甘湯治療狹義痰飲的病機(jī)，脾虛飲停，即脾胃陽(yáng)虛、水飲不化、凝聚為痰飲且停聚于心下。消化系統(tǒng)疾病到了苓桂術(shù)甘湯證的程度也需要一個(gè)長(zhǎng)期的病機(jī)演變過(guò)程，如疾病初期發(fā)時(shí)多為濕熱中阻，反復(fù)發(fā)作，損傷脾陽(yáng)之后才會(huì)形成陽(yáng)虛飲停。其鑒別要點(diǎn)，濕熱中阻時(shí)，見(jiàn)舌紅苔黃膩；而陽(yáng)虛飲停的舌象是舌體胖大、苔白滑。
該方證臨床表現(xiàn)可以用桂枝體質(zhì)見(jiàn)茯苓證來(lái)概括。茯苓證為“胸脅支滿，目?！?，腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲，或以胃中有振水聲為主訴，舌體胖大、苔白滑。嚴(yán)重時(shí)可用加用半夏燥濕祛痰，甚至是干姜溫陽(yáng)化飲。
其體質(zhì)狀態(tài)，原著稱“其人素盛今瘦”，系由脾胃陽(yáng)虛，不能運(yùn)化水谷、生成氣血以養(yǎng)肌膚，肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)“素盛今瘦”的情況。而脾胃陽(yáng)虛亦可由心陽(yáng)不足、火不生土引起，故該方證可見(jiàn)心悸，即“氣上沖胸”。陽(yáng)虛內(nèi)寒、體型偏瘦、易見(jiàn)心悸，這是“形寒”桂枝體質(zhì)的特點(diǎn)。桂枝體質(zhì)與茯苓證疊加，也就形成了苓桂術(shù)甘湯證，即“形寒”的桂枝體質(zhì)見(jiàn)眩悸、胃脘支撐脹滿伴振水音的飲停的茯苓證。
其治未病要點(diǎn)，一是痰飲病情較輕，茯苓滲濕即可，不可以用澤瀉類利水，更不可以用甘遂類藥物逐飲。二是用白術(shù)健脾以杜絕痰飲生產(chǎn)之源。
這個(gè)方劑是痰飲病治法“溫藥和之”的具體應(yīng)用，主治狹義痰飲輕癥，或者重證經(jīng)過(guò)治療變輕以后“微飲”證。結(jié)合第17條:“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之”，可以確定苓桂術(shù)甘湯作用溫和，是介于善后固本的腎氣丸與祛痰飲的峻逐劑之間的一個(gè)柔和的去除飲邪的方劑。
二、第二層臨床應(yīng)用，即該方證的主癥拓展
《金匱要略》原著條16苓桂術(shù)甘湯治療的是狹義痰飲，其主癥是茯苓證。該方向廣義痰飲的應(yīng)用拓展也是以茯苓證主導(dǎo)，即從茯苓證的一個(gè)主癥向另一個(gè)主癥拓展。茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”。
（1）“胸脅逆氣”、“心下結(jié)痛”，即第16條:“心下有痰飲，胸脅支滿”以及《傷寒論》第67條:“傷寒若吐若下后，心下逆滿”是一致的；
（2）“憂恚，驚邪，恐悸”即《傷寒論》第67條“氣上沖胸”，氣上沖即心悸、大血管跳動(dòng)的感覺(jué)；
（3）“寒熱煩滿，咳逆”，即茯苓能夠滲濕祛痰止咳喘；
（4）“利小便”，如第17條“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之”。結(jié)合第16條，茯苓證的主癥主要是逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利，且茯苓淡滲利濕、作用溫和，所以茯苓痰飲證的特點(diǎn)是“微飲”?！侗静萸笳妗穼④蜍吲c通草、土茯苓、茯神等歸于滲濕類，將澤瀉、木通、車前子、茵陳、豬苓等歸于瀉濕類，而大戟、芫花等歸于瀉水類，滲濕、瀉濕、利水是對(duì)藥物利水濕作用強(qiáng)度從弱到強(qiáng)的三級(jí)排列。綜上所述，我們可以把茯苓證概括為逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利的“微飲”證。下面我們以茯苓證為提綱分析苓桂術(shù)甘湯的現(xiàn)代應(yīng)用。
1.逆滿：即“心下有痰飲，胸脅支滿”，“心下逆滿”，該方主治狹義痰飲屬于此類。特點(diǎn)是胃中有振水聲，如胃下垂、消化性潰瘍、慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐、胃腸神經(jīng)官能癥等。
2.眩暈：該方主治以眩暈為主訴的疾病，如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經(jīng)衰弱性眩暈、低血壓、椎—基底動(dòng)脈供血不足等。
3.心悸：該方可以主治以心悸為主訴的疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、心臟瓣膜病、心肌炎等。
4.咳嗽：該方主治以胸脅部脹滿、咳嗽為主訴的疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包積液等。
5.小便不利：該方可以治療以小便不利為主證的疾病，包括慢性腎炎、腎結(jié)石等，或者需要利小便來(lái)治療的疾病，如特發(fā)性水腫、婦科帶下、羊水過(guò)多、小兒狐疝等。
6.微飲：該方可以治療任何部位的局部的組織水腫，眼科疾病，如白內(nèi)障、結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、視神經(jīng)萎縮，或者耳鳴、睪丸鞘膜積液等。
總之，苓桂術(shù)甘湯證的主癥是茯苓證，可以由逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利的“微飲”的茯苓證來(lái)把握其主癥特點(diǎn)。
三、第三層臨床應(yīng)用，苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)拓展
苓桂術(shù)甘湯證的主癥逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利的“微飲”的茯苓證，系由陽(yáng)氣虛不能正常運(yùn)化水液而成的痰飲導(dǎo)致的。桂枝辛溫，可溫陽(yáng)化氣，這里的陽(yáng)虛、不運(yùn)是桂枝證。下面我們結(jié)合茯苓與桂枝功效特點(diǎn)，逐一分析苓桂術(shù)甘湯證各主癥的具體病機(jī)。
1.逆滿：“胸脅支滿”或“心下逆滿”，由脾胃虛弱，寒濕內(nèi)阻引起。從這個(gè)病機(jī)出發(fā)，有注家將本篇“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”用本方治療。當(dāng)然也可以把該方拓展治療胃脘部的寒冷。
2.眩暈：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，加上第16條主癥“心下有痰飲，胸脅支滿”，有注家認(rèn)為本方證的病機(jī)是土壅木郁，即脾陽(yáng)虛飲停導(dǎo)致肝氣壅遏而化風(fēng)，苓桂術(shù)甘湯中茯苓、白術(shù)健脾祛痰濕，而“肝欲散，急食辛以散之”，桂枝辛溫。可以疏風(fēng)、解郁而疏肝。
3.心悸：從臨床有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，本方在心血管疾病方面應(yīng)用最為廣泛，并且有較好的療效。桂枝可以溫通心陽(yáng)，苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)為痰濕阻滯，水氣凌心。
4.咳嗽：呼吸系統(tǒng)疾病用的本方的時(shí)候，病機(jī)都責(zé)之于肺、脾、腎，兼痰飲內(nèi)停。
5.小便不利：典型的如泌尿系統(tǒng)疾病，如證屬腎陽(yáng)虛失運(yùn)，膀胱濕滯?！鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫鹬梢酝?yáng)化氣，與茯苓合用可以利水。
6.微飲：桂枝溫通陽(yáng)氣、溫通經(jīng)脈，可以入五臟六腑、全身經(jīng)脈，沒(méi)有部位的限制；茯苓滲濕，也沒(méi)有部位限制。故而全身任何部位的局部的陽(yáng)虛水停，無(wú)論是通過(guò)脈癥分析而來(lái)，還是現(xiàn)代的技術(shù)發(fā)現(xiàn)組織的水液蓄積、腫大，程度不嚴(yán)重時(shí)，都可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療。
總之，苓桂術(shù)甘湯證的主癥是茯苓證，包括逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利、“微飲”等，其病機(jī)則通過(guò)桂枝溫通五臟六腑、全身陽(yáng)氣的作用，由脾胃陽(yáng)虛飲停拓展至肝、心、肺、腎全身各部位的陽(yáng)虛飲停，各證對(duì)應(yīng)的病機(jī)為陽(yáng)虛飲停、痰飲滯脾、壅肝、凌心、射肺、稽留膀胱與停于周身的某一具體部位，特點(diǎn)是程度輕微，認(rèn)證時(shí)桂枝體質(zhì)桂枝證，對(duì)于方正證的辨別有指導(dǎo)作用。
