“雙心醫(yī)學(xué)”模式下的 慢性心衰治療

王肖龍 教授 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

盡早識(shí)別心衰合并抑郁或焦慮患者；中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可以改善慢性心衰合并抑郁、焦慮患者的生活質(zhì)量及心功能。

我國(guó)心血管病患病率及死亡率處于持續(xù)上升階段。據(jù)推算，目前心血管病患人數(shù)2.9億，其中心衰450萬(wàn)人。早期慢性心衰患者在出院后3~6個(gè)月內(nèi)再次住院率高達(dá)27%~47%。對(duì)多數(shù)患者而言，由于反復(fù)住院，產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟(jì)及心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，嚴(yán)重者可影響治療效果及生存質(zhì)量。

慢性心衰與心理問(wèn)題相關(guān)

慢性心衰常見(jiàn)心理問(wèn)題有自卑、失落、恐懼、緊張、焦慮、抑郁、消極配合及拒絕治療等。

心理問(wèn)題的產(chǎn)生與文化程度、心衰病程、病情嚴(yán)重程度等密切相關(guān)。文化水平較高患者能夠充分了解疾病特點(diǎn)，具有更加充分的醫(yī)療信心；文化程度低，基本知識(shí)知曉率較低的患者，在長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的病情變化下，更容易喪失治療的信心，甚至出現(xiàn)消極配合、拒絕治療，其恐懼、焦慮等不良情緒程度也更為嚴(yán)重。

心衰病程長(zhǎng)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，容易因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生挫敗感和對(duì)家庭的負(fù)疚感，進(jìn)而產(chǎn)生失落、抑郁等不良情緒。病情嚴(yán)重、心功能評(píng)級(jí)較高的患者，在面臨病情加重和并發(fā)癥發(fā)生的威脅下，更容易出現(xiàn)緊張、焦慮和抑郁等情緒。

情志所傷是“雙心病”產(chǎn)生的主要原因

慢性心衰屬于中醫(yī)“心衰病”范疇，包括心悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等病證，以心悸、喘息、乏力為主要表現(xiàn)的疾病。

“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，是心血管易發(fā)情緒障礙的根本。焦慮、抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇；郁證是由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛或易怒喜哭，或咽中如有物梗阻等癥為主要表現(xiàn)的疾病。情志疾病可加重心系疾病，故中醫(yī)認(rèn)為情志所傷是“雙心病”產(chǎn)生的主要原因。

病性有虛實(shí)之分

心衰病病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。病性有虛、實(shí)兩方面。虛者多為心之氣、血、陰、陽(yáng)虧損導(dǎo)致心神失于滋養(yǎng)、溫煦；實(shí)者多有肝氣郁結(jié)、痰火擾心、心血瘀阻、痰濕阻絡(luò)、陽(yáng)氣郁閉導(dǎo)致心脈閉阻不暢。

虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，實(shí)證日久，耗傷正氣，可兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)虧虛；虛證也可因虛致實(shí)，兼見(jiàn)血瘀、痰飲、水停等實(shí)證表現(xiàn)。

射血分?jǐn)?shù)保留心衰治療：以補(bǔ)為本 以通為要

鄧兵 教授 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

HFpEF的中醫(yī)治療當(dāng)以補(bǔ)益心氣為本、活血化瘀為要。臨證之時(shí)，應(yīng)分清輕重緩急，如見(jiàn)大實(shí)之象，則可先祛邪而后補(bǔ)益；見(jiàn)至虛之象，則應(yīng)重補(bǔ)益而輕攻邪，更需隨變而治，分清標(biāo)本緩急，通補(bǔ)并用，既不可攻伐太過(guò)，亦避免補(bǔ)之壅滯。

射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能異常，引發(fā)心室舒張功能障礙伴心室舒張末壓增高，而心室收縮功能輕度受損，左室射血分?jǐn)?shù)尚處于正常范圍內(nèi)的一種心衰。其發(fā)病率為1.1%~5.5%，占全部心衰患者的22%~73%，且發(fā)病率隨著年齡的增加而升高。

西醫(yī)進(jìn)行對(duì)癥、對(duì)因治療

目前認(rèn)為，HFpEF的主要發(fā)病機(jī)制是由高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等慢性疾病引發(fā)微血管病變、炎癥反應(yīng)、心肌代謝和結(jié)構(gòu)異常等，最終引發(fā)左心室舒張受限，進(jìn)而導(dǎo)致HFpEF的發(fā)病。

對(duì)于HFpEF的診斷，目前普遍參考2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)及2018年中國(guó)心衰指南提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2019年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的共識(shí)建議提出HFA-PEFF診斷流程，強(qiáng)調(diào)HFpEF的危險(xiǎn)因素評(píng)估，并且提出基于超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)和利鈉肽的HFA-PEFF評(píng)分。

西醫(yī)對(duì)于HFpEF的治療主要包括對(duì)癥、對(duì)因治療兩方面。前者主要通過(guò)減輕容量負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，抑制神經(jīng)體液系統(tǒng)激活，減慢心率、增加舒張期時(shí)程等途徑降低左心室舒張期壓力；后者則是針對(duì)原發(fā)病和病理機(jī)制的治療。目前，微循環(huán)炎癥之NO-cGMP-PKG通路、心肌代謝障礙、細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)異常以及CardioMEMS裝置等，都是HFpEF研究領(lǐng)域廣泛關(guān)注的新靶點(diǎn)。

中醫(yī)治療以補(bǔ)益心氣為本

中醫(yī)治療HFpEF在改善臨床癥狀及心功能、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢(shì)和確切療效。本病多歸于中醫(yī)“喘病”“心悸”“心痹”“水腫”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虧虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)。

本課題組以益氣養(yǎng)陰的要方炙甘草湯聯(lián)合西藥治療HFpEF。結(jié)果顯示，其在改善HFpEF早中期氣陰兩虛型患者心功能及生活質(zhì)量方面，較單純西藥治療有更好療效。