一、概述
骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。北京306醫(yī)院骨科周建偉
本指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在日常活動中受到輕微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。
骨質(zhì)疏松骨折的特點及治療難點：(1) 骨質(zhì)疏松骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥;(2)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果;(3)
內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收;(4)骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合;(5) 同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大;(6)多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性;(7)致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。
二、診斷與鑒別診斷
骨質(zhì)疏松骨折多見于老年、女性人群，多有輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒有明顯外傷史，甚至在日常活動中也可發(fā)生。
(一) 臨床表現(xiàn)
1.骨折的一般表現(xiàn)：可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動。
2.骨折的特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反常活動。但臨床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)
3.骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。
(二) 影像學檢查
X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴大等。攝片范圍應包括損傷部位的上、下鄰近關(guān)節(jié)，髖部骨折應包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，脊柱骨折應結(jié)合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。合理應用CT和線
MRI檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折，MRI對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。
(三) 骨密度檢查
擬診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法。參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足質(zhì)1 個標準差屬正常(T值≥-1.0 SD);降低1～ 2.5個標準差為骨量低下或骨量減少(-2.5 SD標準差為骨質(zhì)疏松(T值 ≤
-2.5SD);降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。臨床上常用的測量部位是L1～L4腰椎及髖部。
(四) 實驗室檢查
1.根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD 和甲狀旁腺激素等。
2.根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(包括骨形成和骨吸收指標)，以便進行骨轉(zhuǎn)換分型，評估骨丟失速率、病情進展及再骨折風險，選擇干預措施。骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I 型膠原 C 端肽和 N 端肽等。低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風險明顯增加。
3.聯(lián)合生化指標檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測。
(五) 鑒別診斷
注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進行鑒別。
(六) 診斷原則
骨質(zhì)疏松骨折的診斷應結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學檢查和(或)骨密度檢查等結(jié)果進行綜合分析,作出診斷。
三、治療概述
復位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則，理想的治療是上述四者有機結(jié)合。在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固固定的前提下盡可能早期進行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復均達到比較理想的結(jié)果。同時合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。
骨質(zhì)疏松骨折的治療應強調(diào)個體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權(quán)衡非手術(shù)與手術(shù)治療的利弊，作出合理選擇。
骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質(zhì)量為目的。應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。對于確需手術(shù)治療者，要充分考慮骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：(1)使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等;(2)使用應力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進一步丟失;(3)采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力;(4)采用內(nèi)固定強化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化;(5)
骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填;(6)視骨折固定的牢固程度，骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定。骨質(zhì)疏松骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差、內(nèi)固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點。強調(diào)早期進行肌肉、關(guān)節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關(guān)節(jié)，盡量減少臥床時間。對骨質(zhì)疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。
四、常見骨折部位、特點及外科治療
(一) 脊柱骨折
脊柱是骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個脊柱骨折的90%。脊柱骨質(zhì)疏松骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診。
診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用下DXA 法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT 掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內(nèi)壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經(jīng)受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。
對椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于1/3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療;對椎體壓縮程度明顯(高度丟失大于1/3)、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是目前建議采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動等目的。手術(shù)應在影像學(X線、CT和導航等)輔助下進行，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓，手術(shù)技術(shù)應規(guī)范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。目前，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，手術(shù)治療目的是獲得和維持脊柱力學的穩(wěn)定及最大限度地恢復和維持神經(jīng)功能。
脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生,預示著全身骨強度明顯降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險性明顯增加，是強化骨質(zhì)疏松治療和預防跌倒的重要時期。
(二) 髖部骨折
髖部骨質(zhì)疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高。
股骨頸骨折根據(jù)患者具體情況可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。若骨折移位不明顯或為嵌插骨折，或一般情況較差而無法耐受手術(shù)者，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引(骨牽引或皮牽引)、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。有移位的股骨頸骨折常需手術(shù)治療，包括外固定架、內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換(人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換)等。
選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長、髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。且高齡患者術(shù)后活動較少，人工股骨頭置換基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關(guān)節(jié)置換。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折有移位者可切開復位內(nèi)固定，內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定。髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨重建釘?shù)?髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等。可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗合理選擇髓內(nèi)或髓外固定。
(三) 橈骨遠端骨折
橈骨遠端骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙。
治療多采用手法閉合復位，石膏或小夾板外固定。手法復位宜盡量恢復關(guān)節(jié)面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折、手法復位不滿意者可采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用外固定支架、切開復位內(nèi)固定等術(shù)式。
(四)肱骨近端骨折
無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復位內(nèi)固定或人工肱骨頭置換等。切開復位內(nèi)固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，尤其適合于骨質(zhì)疏松骨折的治療。克氏針、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來固定肱骨大結(jié)節(jié)，但對于嚴重的粉碎性骨折不適用。對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。
五、抗骨質(zhì)疏松癥治療
骨質(zhì)疏松骨折在進行外科治療的同時，特別強調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥。
(一)基礎措施
堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復治療。攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。攝入適量維生素D有利于增進鈣在胃腸道的吸收，促進骨基質(zhì)礦化，減少尿鈣排出，增強肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力。
(二) 藥物治療
骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強度，減輕疼痛癥狀，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥，減少再骨折的發(fā)生率(骨質(zhì)疏松癥的具體藥物治療參見《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》)。
根據(jù)患者具體情況，可考慮選用下列藥物(按英文字母順序排列)。雙膦酸鹽(Bisphosphonates)能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用,降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風險。降鈣素(Calcitonin)能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs) 在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥僅限用于絕經(jīng)后女性患者。鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。對臨床應用表明能夠改善患者的相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用。
(三)骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議
1.合理使用鈣劑。鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服療效最佳。適量補鈣，鈣需要量為 800～1200mg/d，如飲食中鈣供給不足可選擇適量口服補鈣，最好分次補充。應充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應酌情加大。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。
2.活性維生素
D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg減/d。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。
3.降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學性能，對降低椎體骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松骨折患者早期應用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松骨折的修復與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。應用降鈣素后，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，其中多數(shù)患者癥狀可在數(shù)小時內(nèi)自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用。
4.雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸鈉等。目前阿侖膦酸鈉有口服
70mg(片)/w和10mg(片)/d兩種用法，應在當日首次就餐前30min以一杯清水(不少于250ml)送服。為減低藥物對胃與食管的刺激，患者服藥后至少30min內(nèi)避免躺臥。對臥床患者應慎重考慮使用該類藥物的依從性。雙膦酸鹽類藥物主要不良反應是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
5.SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面有良好療效。一般劑量為雷洛昔芬 60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者(如長期臥床、久坐)禁用。
6.鍶鹽具有雙重作用機制，可提高骨強度、降低椎體及髖部骨折的風險。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋)/d，睡前服用。常見不良反應為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用。
7.中草藥可能對緩解疼痛、減輕腫脹、提高骨密度等有效，可酌情選用。
8.骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應在醫(yī)生的指導下堅持長期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者應進行病因治療。
六、預防
(一) 危險因素
1.主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年齡>65歲，有骨折家族病史。
2.次要危險因素：嗜煙，酗酒，低體重指數(shù)(Kg/m2)，性腺機能減退，早期絕經(jīng)(<45歲)，長期營養(yǎng)不良，影響骨代謝藥物使用史(糖皮質(zhì)激素、肝素等)，類風濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進患者。
(二) 預防措施
1.戒煙限酒，均衡膳食;
2.保持適度體重;
3.堅持日常適度肌力鍛煉及全身平衡性與協(xié)調(diào)性鍛煉;
4.適當戶外活動，增加日照;
5.采取防止跌倒的各種措施;
6.預防性正確用藥。
聯(lián)系客服
