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在近日舉行的2016世界肺癌大會中國區(qū)會后會上，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院常建華教授做題為“歐美非小細(xì)胞肺癌診療規(guī)范解讀”的報告，并接受本刊采訪。

常建華教授：

　　NCCN指南目前已更新到2017年第3版，基于2016年的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，2017年版NCCN指南做了一些調(diào)整。

　　1、分子檢測：地位作用更突出、操作更規(guī)范

　　NCCN指南和ESMO指南特別強調(diào)晚期非小細(xì)胞肺癌（特別是非鱗癌和NOS）患者需要檢測肺癌的常見驅(qū)動基因：EGFR、ALK、ROS1、PD-L1。大標(biāo)本檢測出的典型鱗癌不一定需要做驅(qū)動基因檢測，如果是小標(biāo)本檢測出的鱗癌，非吸煙或少吸煙患者的鱗癌，或者鱗癌中有一些混合成分（比如腺癌成分），那么患者也需要做基因檢測，因為可能會發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因，給患者的后續(xù)治療帶來一些好處。

　　外周血檢測在2016年有一些研究進(jìn)展，一代EGFR-TKI耐藥發(fā)生后，一半以上的患者會發(fā)生T790M突變，這些患者可選擇三代EGFR-TKI治療，治療前也需要做靶點檢測，否則會導(dǎo)致療效不佳。如果組織標(biāo)本難以獲得，外周血檢測可以彌補這一缺陷。T790M組織活檢之前，先行血漿T790M檢測初篩，如果患者NGS檢測、PCR檢測等發(fā)現(xiàn)T790M陽性，可以跳過活檢，直接使用三代EGFR-TKI；如果是陰性，則需要二次活檢，活檢發(fā)現(xiàn)T790M陽性者使用三代EGFR-TKI，陰性者用化療治療。

　　2、靶向治療：在突變陽性患者治療中地位鞏固、耐藥后治療更系統(tǒng)

　　在基因突變陽性患者中，一線靶向治療的地位更突出。在ROS1陽性患者中，克唑替尼（Crizotinib） 獲得NCCN指南推薦。

　　一線靶向治療耐藥后的治療更系統(tǒng)：AURA3研究已經(jīng)證明，三代EGFR-TKI奧希替尼的有效率勝過化療（71% vs. 31%），其PFS也比化療長很多，所以奧希替尼被ESMO指南推薦用于EGFR-TKI耐藥后T790M突變陽性NSCLC患者的治療，如果組織不可獲取，應(yīng)考慮血液檢測。

　　3、免疫治療：百花齊放勢如破竹

　　在免疫治療方面，根據(jù)KEYNOTE-024研究結(jié)果，在PD-L1表達(dá)≥50%的晚期NSCLC患者中，Pembrolizumab較化療組有更好的總體有效率，更長的緩解時間，更低的3/4級不良反應(yīng)發(fā)生率，獲得NCCN指南推薦（Category 1）。

　　已經(jīng)有3個廠家的PD-1/PD-L1單抗被批準(zhǔn)二線上市。根據(jù)Atezolizumab對比多西他賽的二/三線治療NSCLC的隨機III期OAK研究結(jié)果（ESMO 2016: LBA44），Atezolizumab獲得NCCN指南推薦。

　　4、局部治療：鞏固治療延長獲益

　　研究發(fā)現(xiàn)，EGFR、ALK突變陽性患者靶向治療后若出現(xiàn)疾病進(jìn)展，寡轉(zhuǎn)移患者采用外科手術(shù)、三維適形放療、射頻消融等局部治療手段，不僅可減輕疼痛、壓迫的癥狀，局部治療的及時介入可以增加患者的生存獲益。NCCN指南增加“無癥狀患者考慮局部治療”的推薦。

　　5、化療：篇幅縮減、驅(qū)動基因不明患者的標(biāo)準(zhǔn)治療

　　2016年化療方面的研究進(jìn)展較少，在晚期一線化療方面，指南刪除了一些毒性大、療效不是很好的化療方案：①腺癌/大細(xì)胞癌/NOS：卡鉑/諾維本、順鉑/諾維本（PS0-1）；卡鉑/諾維本、伊托泊苷、伊立替康、諾維本（PS2）；②鱗癌：卡鉑/伊托泊苷、卡鉑/諾維本、順鉑/吉西他濱/necitumumab、順鉑/諾維本（PS0-1）；卡鉑/諾維本、順鉑/吉西他濱/necitumumab、伊托泊苷、伊立替康、諾維本（PS2）。

　　因為工業(yè)污染嚴(yán)重，吸煙人群多，小細(xì)胞肺癌在中國高發(fā)，占肺癌的20%~30%左右。從上世紀(jì)到現(xiàn)在研究進(jìn)展緩慢，小細(xì)胞肺癌一線治療仍然是標(biāo)準(zhǔn)化療方案，根據(jù)患者是局限期還是廣泛期，可選擇化療、化療聯(lián)合放療或者序貫。過去廣泛期患者不推薦局部放療，最近研究發(fā)現(xiàn)，對于一線化療療效較好、肺外病灶達(dá)到CR的廣泛期患者，可用局部放療治療肺內(nèi)病灶。但是患者的選擇較為嚴(yán)格，我們需要通過多學(xué)科討論選擇那些能從局部放療中獲益的患者。