旅行者腹瀉：原來(lái)水土不服是真的
“旅行能拓展人的心靈，卻也會(huì)讓人拉肚子?！?/p>
——寫(xiě)在前面
一個(gè)真實(shí)的病例
愛(ài)好攝影的老王去年剛退休，思量著終于有閑空下來(lái)，可以出國(guó)看看。便去旅行社報(bào)名，和老伴去了東南亞三國(guó)的團(tuán)隊(duì)旅游。旅途中既有隨團(tuán)一起的團(tuán)餐，嘗到了冬陰功湯、碳烤大蝦等傳統(tǒng)的東南亞美食，也嘗試了不少街邊攤販的小食。
誰(shuí)知道行程第四天出現(xiàn)了大便次數(shù)增多，每天約2-3次稀便。自以為是“水土不服”，趕緊吃了兩片自備的抗生素，腹瀉卻不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。癥狀雖然不嚴(yán)重，既沒(méi)有肚子痛，也沒(méi)有嘔吐，但是卻明顯影響了旅行的質(zhì)量：別人在欣賞美景，他在尋找?guī)瑒e人在大巴上歡聲笑語(yǔ)，他卻憋得臉青一陣白一陣的，導(dǎo)游精彩地解說(shuō)根本聽(tīng)不進(jìn)，特地新買(mǎi)的單反相機(jī)也根本沒(méi)有派上用場(chǎng)。就這樣尷尬地熬過(guò)了10天的行程，癥狀似乎略有好轉(zhuǎn)，回到家中后從此對(duì)出國(guó)旅行產(chǎn)生了畏懼心理。原本退休后10年周游世界的計(jì)劃也成為泡影。
老伴催促老王去醫(yī)院檢查一下，可是在家的老王似乎胃腸功能并沒(méi)有問(wèn)題，那到底是什么原因使得拉肚子成為旅行的主旋律，有沒(méi)有辦法預(yù)防這種尷尬的事情再次發(fā)生呢？老王偶然中得知華山醫(yī)院感染科開(kāi)設(shè)了旅行門(mén)診，專(zhuān)門(mén)治療一種叫做“旅行者腹瀉”的毛病，那自己這種情況是不是“旅行者腹瀉”呢？便特意趕來(lái)咨詢(xún)。
旅行者腹瀉是不是“水土不服”呢？
實(shí)際上，旅行者腹瀉最主要的因素是因?yàn)?strong>攝入了受污染的食品和飲料引起的。當(dāng)然你也許會(huì)問(wèn)，那為什么原住民吃著和我們一樣的東西卻很少感染呢?不排除有2個(gè)因素，一是旅行造成的疲勞引起你免疫功能的降低，二是你的腸道菌群可能在短時(shí)間內(nèi)很難適應(yīng)旅行地區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)，它可能和你原有的習(xí)慣差太多啦~原住民們長(zhǎng)期居住在這個(gè)地方，對(duì)這里的飲食形成了機(jī)體免疫，所以就不會(huì)像你一樣腹瀉啦。所以，從這個(gè)意義上說(shuō)，旅行者腹瀉也是一種“水土不服”~
旅行者腹瀉有哪些表現(xiàn)？
根據(jù)旅行的類(lèi)型和地點(diǎn)，旅行者腹瀉的發(fā)作通常在頭2周內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為突然發(fā)作的稀便、水樣便，伴有腹痛、發(fā)熱或者里急后重（就是拉完了還想拉
圖 布里斯托大便分類(lèi)法（Bristol Stool Chart）中第6/7型大便就是屬于腹瀉的便便（圖片來(lái)源：丁香醫(yī)生）
旅行者腹瀉患者發(fā)作時(shí)候的“緊迫感”常常令人終身難忘且尷尬不已，部分人可能會(huì)有前驅(qū)癥狀，比如胃腸道咕嚕咕嚕響、發(fā)熱。在剛發(fā)作的時(shí)候，經(jīng)常有惡心嘔吐癥狀，年輕的患者更容易出現(xiàn)脫水。輕度的脫水也會(huì)加重乏力、頭疼和肌痛的癥狀。
由于腹瀉的原因和身體狀況的差異，旅行中腹瀉的臨床表現(xiàn)有輕有重，臨床癥狀較輕者恢復(fù)起來(lái)也快。但是其中絕大多數(shù)將在發(fā)作后的24小時(shí)內(nèi)不能正?；顒?dòng)，也大約有25％的腹瀉旅客會(huì)必須改變他們的旅行計(jì)劃，癥狀通常在3至4天內(nèi)緩解。
何時(shí)&何地會(huì)發(fā)生？
說(shuō)起旅行者腹瀉，我們想象中它應(yīng)該是在整個(gè)旅行過(guò)程發(fā)生的概率是相同的，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)告訴我們實(shí)際并非如此。通常隨旅行時(shí)間的延長(zhǎng)，旅行者腹瀉的發(fā)生率逐漸下降?？夏醽喌囊豁?xiàng)研究顯示，其發(fā)生率在旅行第一周為36.7％，第二周下降到四分之一（9.9％），到了第三周繼續(xù)下降到三分之一（僅3.3％）；因此如果你的旅行時(shí)間越久，發(fā)生旅行者腹瀉的概率越低。
我們通常使用至旅行目的地后的2周內(nèi)的發(fā)生率來(lái)評(píng)估旅行者腹瀉的高發(fā)程度。
高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：發(fā)生率≥20%
中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：發(fā)生率8-20%
低分險(xiǎn)地區(qū)：發(fā)生率<8%
讓我們來(lái)看看全世界各地旅行者腹瀉的不同發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的分布情況吧~
隨著國(guó)家/地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展或者旅行設(shè)施的逐漸完善，旅行者腹瀉的發(fā)生率會(huì)逐漸下降。但是總體來(lái)說(shuō)相較于20年前的65%左右，現(xiàn)在的總體發(fā)生率已經(jīng)有顯著的降低啦，目前發(fā)生率在10%-40%之間。但是呢，我們發(fā)現(xiàn)南亞和中西非地區(qū)仍然是旅行者腹瀉的高發(fā)地區(qū)，北非地區(qū)甚至從中危地區(qū)逐漸變?yōu)榱烁呶５貐^(qū)。大家到相關(guān)地區(qū)旅行的時(shí)候一定要額外小心哦~
旅行者腹瀉的罪魁禍?zhǔn)?/strong>
旅行者腹瀉患者約中50%-94%可以找到致病病原體。
大部分的旅行者腹瀉是由腸源性病原體引起的，通常有細(xì)菌，病毒，寄生蟲(chóng)等等。其中，細(xì)菌是最常見(jiàn)的病因，占病因的80%-90%。當(dāng)然有的時(shí)候也可能是由多種病原體混合感染引起。
旅行者腹瀉的常見(jiàn)病原體如下：
細(xì)菌
各種各樣的大腸桿菌、沙門(mén)菌屬、空腸彎曲菌、志賀菌屬、氣單胞菌屬、脆弱擬桿菌、弧菌屬、弓形桿菌屬
病毒
諾如病毒、輪狀病毒
寄生蟲(chóng)
賈第鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)屬、微孢子蟲(chóng)屬、溶組織阿米巴
另外，不同的病原體在不同的地方發(fā)生概率是不一樣的~下面這個(gè)表格會(huì)告訴大家一些常見(jiàn)病原體在不同的地區(qū)的發(fā)生概率。
什么人&什么情況下容易中招？
哪些人特別容易罹患旅行者腹瀉？
旅行者腹瀉沒(méi)有性別偏向性，男女都會(huì)發(fā)生。但是相比男性，女性更容易去尋求醫(yī)療幫助。
青年比老年人更容易發(fā)生，因?yàn)榍嗄耆烁菀缀院：妊健?/p>
哪些人發(fā)生旅行者腹瀉后果會(huì)特別嚴(yán)重？
不洗手的人
旅行前請(qǐng)好好學(xué)習(xí)六步洗手法！
哪些地方是旅行者腹瀉的高危地區(qū)？
在衛(wèi)生條件相對(duì)較好的發(fā)達(dá)國(guó)家旅行，也要防范旅行者腹瀉嗎？
當(dāng)然，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，餐廳處理和準(zhǔn)備食物衛(wèi)生環(huán)節(jié)的問(wèn)題也有可能造成食物污染。切不可大意哦！
得過(guò)一次旅行者腹瀉，可以有免疫力不得第二次嗎？
旅行者腹瀉引起的病原體多種多樣，切記如果你即使在同一次旅行中曾發(fā)生過(guò)旅行者腹瀉，也不要大意，這并不意味著不會(huì)發(fā)生第二次。
如何預(yù)防旅行者腹瀉？
完美假期人人都想擁有，愜意悠閑的旅行變成了緊張難堪的衛(wèi)生間尋找之旅顯然是大家都不愿遇到的情況。因此，預(yù)防旅行者腹瀉就成了守衛(wèi)完美假期的必要條件之一，畢竟，預(yù)防旅行者腹瀉的發(fā)生比起治療旅行者腹瀉或者它的并發(fā)癥要來(lái)得更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用。具體的預(yù)防措施有哪些呢？
# 正確識(shí)別高危人群
首先需要明確的是旅行者腹瀉的高危人群。旅行者腹瀉的高危人群主要包括兩類(lèi)：發(fā)生旅行者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)更高的人群或出現(xiàn)旅行者腹瀉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高的人群。
旅行者腹瀉的高危人群
發(fā)生旅行者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)升高
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出現(xiàn)旅行者腹瀉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高
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# 飲食的選擇和處理
所謂“病從口入”，正確地選擇和處理飲食是旅行者腹瀉最關(guān)鍵的預(yù)防措施。所有的措施可以用一句口號(hào)概括：煮沸，煮熟，剝皮，不然就別吃（boil it, cook it, peel it, or forget it），盡管這句口號(hào)聽(tīng)上去擲地有聲也確實(shí)有道理，但實(shí)際旅行中，能?chē)?yán)格遵守這些要求的旅行者卻并不容易。
從下圖我們可以了解哪些食物是安全的（左），哪些食物是我們要避免的（右）。簡(jiǎn)而言之，正確的飲食飲料的選擇和處理是預(yù)防旅行者腹瀉的重要環(huán)節(jié)。建議旅行全程飲用瓶裝水或碳酸飲料，容器保證干凈清潔，最好有密封蓋。吃充分燒煮的新鮮熱食，避免進(jìn)食沙拉、調(diào)味醬汁、或生冷食物。
左圖：相對(duì)安全的食物，包括：碳酸飲料、瓶裝水、剝皮后水果、充分燒煮的食物或罐頭食物；
右圖：高風(fēng)險(xiǎn)食物，包括：生冷食品、調(diào)味劑、冰塊等
圖片來(lái)源：https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/food-water-safety
# 可以通過(guò)喝酸奶來(lái)預(yù)防旅行者腹瀉嗎？
益生菌預(yù)防旅行者腹瀉的理論依據(jù)是定植在胃腸道內(nèi)的非致病性微生物可以取代或者預(yù)防致病性微生物的入侵，還可以調(diào)節(jié)腸道內(nèi)pH，從而抑制腸道微生物的生長(zhǎng)。益生菌安全性較好，旅行者在保證謹(jǐn)慎選擇食物和飲水的前提下，仍然可以作為輔助預(yù)防用藥。酸奶中雖然含有部分益生菌，但作為食品，其中益生菌的種類(lèi)和含量參差不齊，并且在非冷藏的環(huán)境中可能會(huì)導(dǎo)致活性喪失，因此喝酸奶不是預(yù)防旅行者腹瀉的推薦方法。
# 旅行者腹瀉有沒(méi)有可以預(yù)防的疫苗接種
由于旅行者腹瀉涉及的病原體眾多，因此針對(duì)旅行者腹瀉的疫苗發(fā)展非常緩慢。目前試驗(yàn)中的疫苗主要針對(duì)志賀菌屬、傷寒桿菌、霍亂弧菌和腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌。疫苗在預(yù)防旅行者腹瀉方面的效用依然具有爭(zhēng)議，即使接種了疫苗，旅行者仍需要隨身攜帶治療藥物，必要時(shí)甚至仍然需要接受預(yù)防性治療。
# 醫(yī)生是否推薦服用抗菌藥物來(lái)預(yù)防旅行者腹瀉
抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)給旅行者腹瀉的預(yù)防性治療帶來(lái)難題，迫使預(yù)防性抗生素的選擇隨細(xì)菌耐藥性而改變。通常來(lái)講并不推薦免疫功能正常的，沒(méi)有嚴(yán)重腸道疾病的人群通過(guò)服用抗菌藥物來(lái)預(yù)防旅行者腹瀉。而對(duì)于免疫缺陷或者有炎癥性腸病的人群，去高危地區(qū)旅行，可以服用抗生素進(jìn)行預(yù)防細(xì)菌造成的腹瀉，避免腹瀉產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。
旅行者腹瀉的治療
旅途中出現(xiàn)腹瀉到底應(yīng)該怎么辦●●
// 1
｜保證液體攝入是重中之重
對(duì)任何急性旅行者腹瀉或胃腸炎，補(bǔ)充充足的液體，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡是最基礎(chǔ)也是最重要的治療手段。大部分輕至中度的旅行者腹瀉通過(guò)增加補(bǔ)充含有糖分的液體即可改善癥狀。
對(duì)于大部分健康成年旅行者，若出現(xiàn)輕度的旅行者腹瀉癥狀，通過(guò)攝入普通液體，如果汁或不含咖啡因的運(yùn)動(dòng)飲料等即可改善癥狀。
對(duì)于頻繁出現(xiàn)水樣瀉或嘔吐的、兒童/嬰兒或老齡旅行者，必須及時(shí)給與平衡補(bǔ)液鹽（ORS）同時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。平衡補(bǔ)液鹽一般在當(dāng)?shù)氐乃幍甓伎少I(mǎi)到。自制ORS配方一般為：6勺糖+0.5勺鹽，混合進(jìn)1L飲用水中。
// 2
｜可以選用一些止瀉藥減輕腹瀉癥狀
輕度的旅行者腹瀉（24小時(shí)內(nèi)解1-3次稀便伴或不伴有腸道癥狀）通常是自限性的。通過(guò)積極的液體支持，聯(lián)合抗動(dòng)力藥等非抗菌藥物，如洛哌丁胺等藥物，即可改善癥狀。洛哌丁胺通過(guò)減少腸道蠕動(dòng)，降低糞便的排出。需要注意的是，洛哌丁胺禁用于2歲以下的兒童，若旅行者腹瀉患者出現(xiàn)體溫>38.5℃的發(fā)熱或出現(xiàn)血便，需要聯(lián)合抗生素治療。
// 3
｜抗生素對(duì)細(xì)菌性旅行者腹瀉有一定效果
抗生素可以縮短細(xì)菌造成的中至重度旅行者腹瀉的病程，但對(duì)于病毒造成的腹瀉沒(méi)有任何作用。藥物的選擇取決于旅行者所在的目的地位置。但是相關(guān)抗菌藥物的獲取需要醫(yī)師的處方。一般而言，旅行者腹瀉的療程約為3天左右。
如果旅行歸來(lái)，持續(xù)腹瀉怎么辦？●●
大多數(shù)情況下，旅行者腹瀉是急性、自限性的，但約有2%旅行者的胃腸道癥狀會(huì)持續(xù)＞14天，成為持續(xù)腹瀉。旅行歸來(lái)持續(xù)腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾種，明確病因才能有效治療持續(xù)腹瀉。
// 1
｜持續(xù)感染
免疫抑制、其他致腹瀉病原體的繼發(fā)感染，或原蟲(chóng)感染均可導(dǎo)致腹瀉遷延。旅行者持續(xù)腹瀉病程越長(zhǎng)，寄生蟲(chóng)原蟲(chóng)性感染的可能性就越大。
01
02
03
1：隱孢子蟲(chóng)；2：溶組織內(nèi)阿米巴；3：賈第鞭毛蟲(chóng)
// 2
｜基礎(chǔ)有胃腸道疾病
旅行前已存在的慢性胃腸道疾病，如炎癥性腸病或乳糜瀉等。需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、腸鏡及活檢進(jìn)行診斷。
// 3
｜感染后腸道易激綜合征
4-31%旅行者腹瀉患者在急性胃腸道感染得到控制后持續(xù)存在胃腸道癥狀，無(wú)明確病因。其特征為小腸絨毛萎縮、吸收表面積減少、雙糖酶缺乏，攝入大量乳糖等雙糖時(shí)出現(xiàn)滲透性腹瀉。感染后腸道易激綜合征的診斷需先排除前述兩類(lèi)病因。
總之，出門(mén)在外旅行途中，誰(shuí)都不希望因?yàn)橥蝗缙鋪?lái)的“拉肚子”而掃興。如何避免發(fā)生旅行者腹瀉，關(guān)鍵在于對(duì)于旅行目的地有比較充分的了解，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備；同時(shí)養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，避免病從口入；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群到高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行，可以使用藥物進(jìn)行預(yù)防。一旦旅途中萬(wàn)一不幸中招，也不必緊張，保證水份攝入，絕大多數(shù)都能自行緩解。如果持續(xù)不緩解，還可以來(lái)“旅行門(mén)診”尋求醫(yī)療幫助。
文字：阮巧玲 張昊澄 喻一奇 周晶雨
編輯：喻一奇
審稿：王新宇
參考文獻(xiàn)及來(lái)源：
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