周瀛
蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科
關(guān)于世界關(guān)節(jié)炎日
世界關(guān)節(jié)炎日（WORLD ARTHRISTIS DAY）是每年的10月12日，目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有3.55億人。在亞洲地區(qū)，每六個人中就有一人在一生的某個階段患上關(guān)節(jié)炎這種世界頭號致殘性疾病。截止2015年估計中國大陸的關(guān)節(jié)炎病人有1億以上，而且人數(shù)還在不斷增加。
疼痛困擾炎性關(guān)節(jié)病患者
據(jù)不完全統(tǒng)計，我國約有1~2億人受到炎性關(guān)節(jié)病[包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），骨關(guān)節(jié)炎（OA），脊柱關(guān)節(jié)病患者（SpA）]的侵?jǐn)_，患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛僵硬，腫脹疼痛，活動受限等。目前，炎性關(guān)節(jié)病的治療已較之前有較大進展，但仍然是日常生活中影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。英國多項大型隊列研究匯總分析發(fā)現(xiàn)[1]，具有低炎癥指標(biāo)的RA患者隨訪3年后其軀體疼痛仍然高于英國人群的平均水平，伴有持續(xù)性疼痛的患者情況則更為糟糕（圖1）。
圖1 不論疼痛緩解的RA患者還是持續(xù)疼痛患者，隨訪3年SF36軀體疼痛評分（評分越高生活質(zhì)量越高）都低于健康人群
體力活動與炎性關(guān)節(jié)病
體力活動（PA）被定義為“骨骼肌產(chǎn)生的任何身體運動，導(dǎo)致能量消耗高于靜止（基礎(chǔ)）水平。PA廣泛包括作為日常生活、職業(yè)、休閑和積極交通的一部分而進行的鍛煉、體育和體育活動。”
世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦所有18~65歲的成年人都應(yīng)該參加每周5天，一次至少30分鐘的中等強度有氧運動或每周3天，每天至少20分鐘的劇烈有氧活動。中等強度和高強度運動可以組合進行以滿足上述條件。中等強度的有氧運動可以累積，每次持續(xù)≥10分鐘，總計最少30分鐘。每周至少2天參加保持或增加肌肉力量和耐力的活動。
PA不僅對于健康人群有極大的作用，對于炎性關(guān)節(jié)病患者也是獲益匪淺。但目前，炎性關(guān)節(jié)病患者總體的活動趨勢是少于正常人的。以脊柱關(guān)節(jié)病患者為例，從圖2我們可以非常清楚地看到SpA患者日常活動時間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人的[2]。
圖2 SpA患者日?；顒訒r間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人
一項涉及21個國家，5235名RA患者的研究[3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)RA患者很難保證一周兩次以上的活動鍛煉。
歐洲指南推薦的炎性關(guān)節(jié)病和
骨關(guān)節(jié)炎患者運動指導(dǎo)
目前，炎性關(guān)節(jié)病的相關(guān)指南里雖然都提出了有關(guān)PA對于炎性關(guān)節(jié)病管理的重要性，但沒有一個系統(tǒng)的說明和詳細(xì)的介紹，僅僅是作為導(dǎo)向性簡要闡述，對于實際操作指導(dǎo)意義不大。為了彌補這一遺憾，歐洲風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟（EULAR）在2018年發(fā)表了專門針對炎性關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎患者的運動指導(dǎo)指南（表1）[4]。
表1 EULAR 2018炎性關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎患者運動指導(dǎo)指南推薦意見
其核心思想如下：
1. 日常鍛煉應(yīng)該成為炎性關(guān)節(jié)病患者長期疾病管理的一個重要部分。
2. 所有參與炎性關(guān)節(jié)病患者管理的醫(yī)療保健提供者應(yīng)承擔(dān)促進鍛煉的責(zé)任，并應(yīng)進行合作，包括進行必要的轉(zhuǎn)介，以確保患者接受適當(dāng)?shù)腜A干預(yù)。
3. PA干預(yù)應(yīng)由有能力向患者提供服務(wù)的醫(yī)療保健提供者提供。
4. 醫(yī)療保健提供者應(yīng)該通過標(biāo)準(zhǔn)化的方法評估人們實際PA的類型、強度、頻率和持續(xù)時間，以確定一般PA建議的四個領(lǐng)域中的哪些可以有針對性地加以改進。
5. 應(yīng)該確定PA的一般禁忌證和疾病特異性禁忌證，并在推廣PA時考慮到這些禁忌證。
6. PA干預(yù)應(yīng)該有明確的個人化目標(biāo)，應(yīng)該隨著時間的推移進行評估，最好是使用主觀和客觀相結(jié)合的措施（包括適當(dāng)時的自我監(jiān)控）。
7. 應(yīng)確定并解決與執(zhí)行PA相關(guān)的一般和特定疾病障礙和促進者，包括知識、社會支持、癥狀控制和自我調(diào)節(jié)。
8. 在需要對一般PA建議進行個別調(diào)整的情況下，這些建議應(yīng)基于對身體、社會和心理因素的綜合評估，包括疲勞、疼痛、抑郁和疾病活動。
9. 醫(yī)療保健提供者應(yīng)計劃并提供PA干預(yù)措施，包括行為改變技術(shù)自我監(jiān)控、目標(biāo)設(shè)定、行動規(guī)劃、反饋和問題解決。
10. 醫(yī)療保健提供者應(yīng)根據(jù)人們的喜好考慮提供PA的不同模式（例如，有監(jiān)督/無監(jiān)督，個人/團體，面對面/在線，助推器策略）。
從上述列出的10天建議中我們不難發(fā)現(xiàn)，和疾病治療一樣，炎性關(guān)節(jié)病患者的運動也建議“個體化，規(guī)范化，長期化，專業(yè)化”，建議中非常重視根據(jù)患者的自身情況，由專業(yè)經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療工作者詳細(xì)制定有關(guān)活動計劃，并需要長期的跟蹤檢測，期間需要醫(yī)患之間的密切溝通，隨時調(diào)整相應(yīng)的計劃和指標(biāo)。
運動對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的獲益
可是很多患者仍然會質(zhì)疑“我的關(guān)節(jié)都疼了，還能活動嗎，這樣活動不會對關(guān)節(jié)造成進一步的傷害嗎？”那么運動的好處真的存在嗎？是僅僅理論上的紙上談兵嗎？
一篇綜述[5]總結(jié)了活動對于RA的好處，包括降低疾病活動度，減少心血管風(fēng)險的發(fā)生，減緩關(guān)節(jié)疾病的進展，減少股骨而非椎體骨密度的骨量流失，減少疲勞和疼痛程度，改善生活質(zhì)量等（圖3）。
圖3 運動對于RA患者的益處
其中很多如減少心血管風(fēng)險發(fā)生，改善生活質(zhì)量等已有多篇文獻介紹，不再贅述。我們今天僅僅來看看活動與降低疾病活動度的關(guān)系。低活動量與RA疾病活動度是密切相關(guān)，一組包含有30名RA患者的研究[6]中，通過DAS28-ESR（DAS28）的疾病活動變化與由加速度計在兩次連續(xù)測量中確定的中等至劇烈體力活動（MVPA）時間之間的相關(guān)性（間隔6個月）。兩個參數(shù)之間存在顯著的負(fù)相關(guān)（r=0.42，P=0.02），這也證明了運動對于RA病情的改善效果（圖4）。
圖4 運動可以改善RA疾病活動度
但更令我們驚訝的是，另一項研究[7]發(fā)現(xiàn)，在明確診斷RA之前5年患者的日?；顒恿颗c診斷后患者的病情嚴(yán)重程度也是息息相關(guān)的，換句話說，如果罹患RA無可避免的話，適當(dāng)?shù)娜粘ｅ憻捒梢宰屓蘸蟮募膊』顒佣让黠@降低。
而一項包含了30112名女性患者的研究[8]也表明，每天步行/騎自行車超過20分鐘（平均每天40~60分鐘）和每周鍛煉超過1小時（每周平均2~3小時）的女性發(fā)生RA的風(fēng)險降低了35%，而做家務(wù)的時間和工作的時間與RA發(fā)生與否關(guān)系不大。這其實也回答了另一個臨床上常遇到的現(xiàn)象：很多患者會在被建議運動時非常不解的反駁道“我每天上班也很累啊”或是“我天天做家務(wù)不算活動嗎？”從這個研究來看，專門的運動鍛煉如步行，汽車等與日常生活工作的消耗和好處是完全不同的。
這些結(jié)果表明運動不僅能在病情確診后幫助達到病情緩解，更積極的意義在于可能從早期就減少疾病的發(fā)生率或是至少使病情不那么嚴(yán)重，這也是符合我們傳統(tǒng)所說疾病重在預(yù)防的觀念的。
說到這里，一定有很多人在暗暗問自己，我是個日常能夠積極運動的人嗎？我的運動量和其他人相比是好的嗎？那我們就來做個簡單的運動調(diào)查吧！
點擊識別二維碼進入調(diào)研問卷
參考文獻：
[1] McWilliams D. F., Dawson O., Young A., Kiely P. D., Ferguson E., & Walsh D. A. (2019). Discrete trajectories of resolving and persistent pain in people with rheumatoid arthritis despite undergoing treatment for inflammation: Results from three UK cohorts. The Journal of Pain.doi:10.1016/j.jpain.2019.01.001
[2]Swinnen T W , Scheers T , Lefevre J , et al. Physical Activity Assessment in Patients with Axial Spondyloarthritis Compared to Healthy Controls: A Technology-Based Approach[J]. PLOS ONE, 2014, 9.
[3]Sokka T , H?Kkinen A , Kautiainen H , et al. Physical inactivity in patients with rheumatoid arthritis: Data from twenty-one countries in a cross-sectional, international study[J]. Arthritis and rheumatism, 2008, 59(1):42-50.
[4]Anne-Kathrin R O , Karin N , Braun Jürgen, et al. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2018:annrheumdis-2018-213585-.
[5]Verhoeven F , Tordi N , Clément Prati, et al. Physical activity in patients with rheumatoid arthritis[J]. Joint, bone, spine: revue du rhumatisme, 2015, 83(3):265-270.
[6]Hernandez-Hernandez V , Ferraz-Amaro I , Diaz-Gonzalez F . Influence of disease activity on the physical activity of rheumatoid arthritis patients[J]. Rheumatology, 2014, 53(4):722-731.
[7]Sandberg M E C , Sara Wedrén, Klareskog L , et al. Patients with regular physical activity before onset of rheumatoid arthritis present with milder disease[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2014, 73(8):1541.
[8]Di Giuseppe D , Bottai M , Askling J , et al. Physical activity and risk of rheumatoid arthritis in women: a population-based prospective study[J]. Arthritis Research & Therapy, 2015, 17(1):40.
聯(lián)系客服
